吉蘭-巴雷綜合征的腦脊液細胞學(xué)特點及診斷意義

關(guān)鴻志，陳 琳，崔麗英，管宇宙，李秀麗，錢 敏，任海濤，趙燕環(huán)

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科，北京100730

吉蘭-巴雷綜合征的腦脊液細胞學(xué)特點及診斷意義

關(guān)鴻志，陳 琳，崔麗英，管宇宙，李秀麗，錢 敏，任海濤，趙燕環(huán)

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科，北京100730

目的探討吉蘭-巴雷綜合征 (Guillain-Barré syndrome，GBS)的腦脊液 (cerebrospinal fluid，CSF)細胞學(xué)特點及其診斷意義。方法回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院2010年1月至2012年12月收治的GBS患者的臨床、神經(jīng)電生理和CSF檢查資料。入組病例均符合《中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南》(2010年)診斷標(biāo)準(zhǔn)。CSF細胞學(xué)檢查采用CSF細胞沉淀器 (自然沉淀法)制片，MGG法染色。采用χ2檢驗比較CSF常規(guī)計數(shù)和CSF細胞學(xué)的陽性率。結(jié)果共28例GBS患者納入研究，其中男19例，女9例，平均年齡39歲 (8～69歲)。均急性起病，肢體無力22例，感覺減退13例，感覺過敏3例，球麻痹7例，需要呼吸機輔助通氣3例，尿潴留5例，體位性低血壓1例，眼肌麻痹5例，面癱10例，共濟失調(diào)4例。臨床分型:急性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)病20例，急性運動軸索性神經(jīng)病1例，急性運動感覺軸索性神經(jīng)病1例，急性感覺神經(jīng)病1例，Miller Fisher綜合征4例，抗GQ1b抗體陽性的眼肌麻痹1例。CSF蛋白0.39～4.23 g/L，蛋白升高26例，其中11例蛋白＞1.0 g/L;CSF白細胞計數(shù):(0～5)×106/L 26例，(6～10)×106/L 2例。CSF寡克隆區(qū)帶陽性者14例，髓鞘堿性蛋白升高者18例?？笹M1抗體陽性3例，抗GQ1b抗體陽性2例。CSF細胞學(xué)檢查異常12例，其中9例為淋巴細胞為主的炎癥，3例為單核細胞與淋巴細胞為主的炎癥，1例見2%的中性粒細胞，6例可見激活的淋巴細胞，2例可見激活的單核吞噬細胞，3例可見漿細胞。病例中CSF細胞數(shù)超過5/μl者2例 (7.1%)，CSF細胞學(xué)提示炎性改變者12例 (42.9%)，CSF細胞學(xué)陽性率高于常規(guī)細胞計數(shù) (P＜0.01)。結(jié)論GBS的CSF細胞學(xué)檢查可見淋巴細胞性炎癥等炎性改變，與GBS的多發(fā)性神經(jīng)根炎的病理機制相一致。與CSF常規(guī)細胞計數(shù)相比，CSF細胞學(xué)能夠更敏感地顯示CSF的炎性狀態(tài)，因此對于GBS也更具診斷意義。

吉蘭-巴雷綜合征;腦脊液;細胞學(xué)

Med J PUMCH，2015，6(1):14－17

吉蘭-巴雷綜合征 (Guillain-Barré syndrome，GBS)的最經(jīng)典和最常見類型為急性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)病 (acute inflammatory demyelinating polyneuropathy，AIDP)［1］，根據(jù)既往GBS尸檢病理學(xué)研究報道，受累的神經(jīng)根中可見小血管充血、水腫和血管周圍淋巴細胞和單核細胞浸潤［2］。從理論上講，多發(fā)性的神經(jīng)根炎癥應(yīng)在與神經(jīng)根鄰近的腦脊液 (cerebrospinal fluid，CSF)中有所表現(xiàn)，包括CSF發(fā)生炎性細胞反應(yīng)等。與CSF常規(guī)細胞計數(shù)方法相比，細胞學(xué)對檢測CSF炎性細胞反應(yīng)更敏感，但其在診斷GBS中的價值尚未得到足夠關(guān)注。本研究回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院3年中住院診治的GBS患者臨床和CSF細胞學(xué)等資料，旨在探討GBS的CSF細胞學(xué)特點及其診斷意義。

資料和方法

臨床資料

回顧北京協(xié)和醫(yī)院2010年1月至2012年12月連續(xù)收治的GBS住院患者的臨床、神經(jīng)電生理、CSF檢查和CSF細胞學(xué)資料。入組病例均符合GBS的診斷，其臨床亞型包括 AIDP、急性運動軸索性神經(jīng)病(acute motor axonal neuropathy，AMAN)、急性運動感覺軸索性神經(jīng)病 (acute motor-sensory axonal neuropathy，AMSAN)、急性感覺神經(jīng)病 (acute sensory neuropathy，ASN)和Miller Fisher綜合征等，診斷均參照《中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南》(2010年)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

CSF檢查方法

CSF檢查包括CSF常規(guī)細胞計數(shù)，CSF生化、寡克隆區(qū)帶，CSF和血清抗GM抗體檢測。CSF細胞學(xué)檢查采用CSF細胞沉淀室 (自然沉淀法)制片:取0.5 ml CSF加入CSF細胞沉淀室，置于4℃冰箱中，待其細胞自然沉淀并干燥后，采用邁-格-姬 (May-Grunwald-Giemsa，MGG)法染色［3］。

統(tǒng)計學(xué)處理

采用Excel軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，CSF常規(guī)計數(shù)和CSF細胞學(xué)的陽性率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

臨床資料

共28例患者診斷GBS，其中男19例，女9例;年齡8～69歲，平均年齡39歲。有前驅(qū)感染性癥狀19例;均急性起病。入院腰穿前病程2～50 d，平均15 d。臨床表現(xiàn):肢體無力 22例，客觀感覺減退13例，感覺過敏3例，球麻痹7例，需要呼吸機輔助通氣3例，尿潴留5例，體位性低血壓1例，眼肌麻痹5例，面癱10例 (5例為雙側(cè))，共濟失調(diào)4例。神經(jīng)電生理檢查:25例進行檢查，23例顯示異常，提示周圍神經(jīng)脫髓鞘性損害者21例，提示軸索損害為主者2例。治療:靜脈注射免疫球蛋白 (intravenous immunoglobulin，IVIG)22例;IVIG+激素3例;單用激素1例;未予特殊治療 (僅予以大劑量維生素) 2例。出院時治療痊愈或明顯好轉(zhuǎn)24例，部分好轉(zhuǎn)4例。根據(jù)臨床表現(xiàn)與神經(jīng)電生理檢查對GBS患者進行臨床分型，28例中符合AIDP 20例;符合AMAN 1例，符合AMSAN 1例，符合ASN 1例;Miller Fisher綜合征4例;伴抗GQ1b抗體陽性的眼肌麻痹1例。

CSF檢查結(jié)果

CSF檢查:CSF蛋白 0.39～4.23 g/L，平均1.16 g/L，蛋白升高 (＞0.45 g/L)26例，其中11例蛋白 ＞1.0 g/L(蛋白細胞分離現(xiàn)象)，占 39.3%; CSF常規(guī)白細胞計數(shù):(0～5)×106/L者26例，(6～10)×106/L者2例，其中16例為0×106/L，1例為1×106/L，7例為2×106/L，2例為4×106/L，1例8×106/L，1例為 10×106/L，平均 1.50×106/L。22例檢測CSF寡克隆區(qū)帶，陽性14例。23例行髓鞘堿性蛋白檢查，結(jié)果0.01～18.56 nmol/L，平均4.68 nmol/L，升高者 (＞0.55 nmol/L)18例。22例行血和 (或)CSF抗GM1抗體和抗GQ1b抗體檢查，結(jié)果抗GM1抗體陽性3例，抗GQ1b抗體陽性2例。

CSF細胞學(xué)檢查:28例行CSF細胞學(xué)檢查，12例顯示異常，包括淋巴細胞為主的炎癥9例，單核細胞與淋巴細胞為主的炎癥3例。其中1例見2%的中性粒細胞，其他病例未見中性粒細胞，6例可見激活淋巴細胞，2例可見激活的單核吞噬細胞，3例可見漿細胞，1例見細胞分裂象 (圖1)。

圖1 吉蘭-巴雷綜合征患者腦脊液細胞學(xué)表現(xiàn) (MGG染色) A.腦脊液細胞學(xué)呈淋巴細胞性炎癥改變，伴有激活淋巴細胞 (×200);B.腦脊液細胞學(xué)見漿細胞 (×400); C.腦脊液細胞學(xué)可見細胞分裂象 (×400)

CSF細胞學(xué)與CSF常規(guī)計數(shù)的陽性率比較:本組病例中 CSF細胞數(shù)超過5/μl者僅有2例，陽性率7.1%;CSF細胞學(xué)提示炎性改變者為12例，陽性率42.9%。CSF細胞學(xué)提示CSF炎性反應(yīng)的陽性率高于常規(guī)細胞計數(shù) (P＜0.01)。

討論

尸檢病理學(xué)研究顯示，AIDP患者的周圍神經(jīng)存在顯著的淋巴細胞浸潤:于發(fā)病數(shù)天內(nèi)，在神經(jīng)根、后根神經(jīng)節(jié)和周圍神經(jīng)的血管周圍，主要在靜脈周圍有淋巴細胞浸潤，之后出現(xiàn)多灶的炎性細胞浸潤、靜脈周圍脫髓鞘改變、節(jié)段性脫髓鞘改變等［2］。Kanda等［4］報道了1例發(fā)病8 d的GBS，神經(jīng)病理學(xué)研究顯示周圍神經(jīng)中單核吞噬細胞浸潤明顯。吉蘭 (Guillain)1916年報道的病例中有1/4患者CSF細胞數(shù)輕度升高 (不超過40/μl)［5］。但在GBS的經(jīng)驗性診斷中，與CSF蛋白細胞分離相比，GBS的CSF細胞學(xué)特點與診斷意義未受到明顯關(guān)注，這可能與CSF細胞學(xué)開始應(yīng)用于臨床的年代較晚有一定關(guān)系。

本組GBS病例的細胞學(xué)異常，主要表現(xiàn)為淋巴細胞性炎癥或者單核細胞與淋巴細胞為主的炎癥，并可見激活的淋巴細胞、激活的單核吞噬細胞和漿細胞，甚至個別可見中性粒細胞和細胞分裂象。CSF細胞學(xué)陽性率 42.9%，明顯高于 CSF細胞計數(shù)7.1%的陽性率。于素貞等［6］亦報道 CSF細胞學(xué)在GBS的陽性率為66.7%。GBS的CSF細胞學(xué)異?？梢员憩F(xiàn)在幾個方面:(1)CSF炎性細胞增多，通常是輕度增多;(2)炎性細胞比例異常，正常情況下CSF單核細胞與淋巴細胞的比例為3∶7，淋巴細胞比例升高提示淋巴細胞性炎癥，單核細胞比例升高提示出現(xiàn)早期反應(yīng)性改變或者破壞性病變，即所謂“亞急性刺激綜合征”;(3)出現(xiàn)病理性細胞，如激活的淋巴細胞、激活的單核吞噬細胞、中性粒細胞、漿細胞等，這些細胞在正常CSF中均不會出現(xiàn)。于素貞等［6］報道GBS的CSF細胞學(xué)以淋巴細胞反應(yīng)和單核細胞反應(yīng)為主，同時激活淋巴細胞和漿細胞等亦不鮮見。候熙德等［7］報道GBS的CSF細胞學(xué)可見轉(zhuǎn)化型淋巴細胞和漿細胞等“免疫活性細胞”。漿細胞是抗體分泌細胞，CSF中漿細胞的出現(xiàn)可能與鞘內(nèi)抗體生成有關(guān)［8］。本組1例見細胞分裂象，炎性疾病CSF中偶爾可見淋巴細胞分裂象，屬于良性的細胞增殖現(xiàn)象，對該例的隨診也排除了惡性疾病。

CSF細胞計數(shù)正常值設(shè)定也會影響到該檢查的陽性率。目前我國和美國等國家以白細胞＞5/μl為異常，尚有國家以 ＞3/μl為異常，F(xiàn)ishman［5］認(rèn)為＞5/μl具有病理意義。目前CSF常規(guī)計數(shù)一般采用血細胞計數(shù)池，如Fuchs-Rosenthal血細胞計數(shù)池，其取樣的CSF體積為0.5～1 μl，遠小于CSF細胞學(xué)0.5 ml的取樣體積。CSF細胞計數(shù)在統(tǒng)計學(xué)上呈泊松分布，其標(biāo)準(zhǔn)差取決于細胞計數(shù)量，因此也受取樣體積影響。筆者估算:如果CSF常規(guī)計數(shù)在5/μl，其95%可信區(qū)間為0～11/μl。因此處于臨界值的常規(guī)計數(shù)結(jié)果并不能排除CSF存在炎性細胞反應(yīng)。當(dāng)CSF細胞計數(shù)處于臨界值時，CSF細胞學(xué)由于其在取樣體積和染色方法上的優(yōu)勢，更能準(zhǔn)確反映CSF炎性細胞的情況。

CSF蛋白細胞分離一直被視為診斷GBS的經(jīng)典指標(biāo)，經(jīng)典的CSF蛋白細胞分離定義為CSF蛋白明顯升高 (一般超過＞1.0 g/L)而CSF白細胞數(shù)正?；騼H有輕度升高的現(xiàn)象［9］。CSF蛋白細胞分離并非GBS的特異性指標(biāo)，也可見于脊髓腫瘤等疾病。CSF蛋白細胞分離在GBS病程的第16～30天比較明顯，而發(fā)病數(shù)日內(nèi)單次腰穿蛋白細胞分離的陽性率并不高［5，10］。本組病例中CSF細胞學(xué)陽性率42.9%，蛋白細胞分離39.3%，說明CSF細胞學(xué)的陽性率不低于CSF蛋白細胞分離。有研究表明，GBS的CSF炎性細胞反應(yīng)在起病10 d左右比較明顯［5］，早于蛋白升高。因此在GBS早期，CSF細胞學(xué)可能較蛋白細胞分離更敏感，有助于該病的早期診斷和治療。本院多數(shù)GBS病例來源于地方醫(yī)院轉(zhuǎn)診，住院首次腰穿前的平均病程超過15 d，因此對于GBS發(fā)病數(shù)天內(nèi)的CSF細胞學(xué)改變有必要進一步研究。

CSF細胞學(xué)提示炎性細胞反應(yīng)，與CSF蛋白升高相比，對AIDP的診斷更具有機制特異性意義。AIDP是一種神經(jīng)根和周圍神經(jīng)的炎性疾病，CSF的炎性細胞反應(yīng)是處于蛛網(wǎng)膜下腔中的神經(jīng)根炎性細胞浸潤的結(jié)果。而CSF蛋白升高見于各種炎性和非炎性的破壞性病變，在AIDP中可能主要與神經(jīng)根水腫和血-神經(jīng)屏障異常有關(guān)。當(dāng)然尚有其他病因所致神經(jīng)根炎需要鑒別，如萊姆病、EB病毒和人類免疫缺陷病毒引起的多發(fā)性神經(jīng)根炎，通常這些疾病的CSF白細胞數(shù)可能會更高，而在GBS中僅有極少數(shù)病例 (不到5%) CSF細胞數(shù)超過50×106/L［11］。繼發(fā)性和原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤可有多發(fā)神經(jīng)根受累，臨床表現(xiàn)類似AIDP，而CSF細胞學(xué)對此類淋巴瘤診斷的陽性率比較高，有助于鑒別診斷［12-14］。

總之，GBS的CSF細胞學(xué)檢查可見淋巴細胞性炎癥等炎性改變，與GBS的多發(fā)性神經(jīng)根炎的病理機制相一致。與CSF常規(guī)細胞計數(shù)相比，CSF細胞學(xué)能夠更敏感地顯示CSF的炎性狀態(tài)，因此對于GBS也更具診斷意義。

［1］中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南［J］．中華神經(jīng)科雜志，2010，43:583-586．

［2］Asbury AK，Arnason BG，Adams RD．The inflammatory lesion in idiopathic polyneuritis［J］．Medicine，1969，48: 173-215．

［3］關(guān)鴻志，王長華，郭玉璞，等．腦脊液細胞學(xué)的特異性發(fā)現(xiàn)［J］．中華神經(jīng)科雜志，2004，37:65-67．

［4］Kanda T，Hayashi H，Tanabe H，et al．A fulminant case of Guillain-Barré syndrome:topographic and fibre size related analysis of demyelinating changes［J］．J Neurol Neurosurg Psychiatry，1989，52:857-864．

［5］Fishman RA．Cerebrospinal fluid in diseases of the nervous system［M］．Philadelphia:Saunders，1980:175-176．

［6］于素貞，劉梅仕，鄧小梅，等．多發(fā)性硬化和格林巴利綜合征腦脊液細胞學(xué)及寡克隆區(qū)帶測定的臨床意義［J］．腦與神經(jīng)疾病雜志，1994，2:70-71．

［7］ 候熙德，周善仁．臨床腦脊液細胞學(xué)［M］．南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1985:1-120．

［8］Kowarik MC，Grummel V，Wemlinger S，et al．Immune cell subtyping in the cerebrospinal fluid of patients with neurological diseases［J］．J Neurol，2014，261:130-143．

［9］Irani DN．Cerebrospinal fluid in clinical practice［M］．Philadelphia:Saunders，2009:121-125．

［10］Mateen FJ，Cornblath DR，Jafari H，et al．Guillain-Barré Syndrome in India:population-based validation of the Brighton criteria［J］．Vaccine，2011，29:9697-9701．

［11］Rauschka H，Jellinger K，Lassmann H，et al．Guillain-Barré syndrome with marked pleocytosis or a significant proportion of polymorphonuclear granulocytes in the cerebrospinal fluid: neuropathological investigation of five cases and review of differential diagnoses［J］．Eur J Neurol，2003，10:479-486．

［12］關(guān)鴻志，陳琳，郭玉璞，等．腦膜淋巴瘤的臨床腦脊液細胞學(xué)研究［J］．中華神經(jīng)科雜志，2006，39:114-117．

［13］關(guān)鴻志，陳琳，梁智勇，等．原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的腦脊液細胞學(xué)診斷 ［J］．協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2012，3: 273-278．

［14］Machida H，Shinohara T，Hatakeyama N，et al．CD5-positive diffuse large B cell lymphoma infiltrating the central nervous system presenting Guillain-Barré-like syndrome after chemotherapy［J］．J Clin Exp Hematop，2012，52:199-204．

Cytological Features of Cerebrospinal Fluid in Guillain-Barré Syndrome and Their Diagnostic Value

GUAN Hong-zhi，CHEN Lin，CUI Li-ying，GUAN Yu-zhou，LI Xiu-li，QIAN Min，REN Hai-tao，ZHAO Yan-huan

Department of Neurology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

ObjectiveTo investigate the cytological features of cerebrospinal fluid(CSF)in Guillain-Barré syndrome(GBS)and the role of the cytological features in the diagnosis of GBS．MethodsWe reviewed the clinical，neurophysiological，and CSF cytological findings of GBS patients treated in Peking Union Medical College Hospital from January 2010 to December 2012．The included patients all met the diagnostic criteria in 2010 China Guidelines for Diagnosis and Treatment of GBS．CSF cytological tests were performed using sedimentation chamber and MGG staining．CSF routine cell count and CSF cytological-finding positive-rate were compared with Chi-squaretest．ResultsTwenty-eight cases of GBS were included，at a mean age of 39 years(8－69 years)，including 19 males and 9 females．The 28 patients all had acute onset，with 22 demonstrating limb weakness，13 hypoesthesia，3 hyperesthesia，7 bulbar paralysis，3 with the need of assisted ventilation，5 urinary retention，1 positional hypotension，5 ophthalmoplegia，10 facial paralysis，and 4 ataxia．The patients were clinically classified to acute inflammatory demyelinating polyneuropathy(20 cases)，acute motor axonal neuropathy(1 case)，acute motor-sensory axonal neuropathy(1 case)，acute sensory neuropathy(1 case)，Miller Fisher syndrome(4 cases)，and GQ1b antibody-positive ophthalmoplegia(1 case)．CSF protein was 0.39－4.23 g/L，increased in 26 cases，and＞1.0 g/L in 11 cases．CSF white blood cell count was 0×106－5×106/L in 26 cases，and 6×106－10×106/L in 2 cases．Oligoclonal band test of CSF produced positive results in 14 cases，and myelin basic protein was found increased in 18．Anti-GM1 antibodies were positive in 3 cases and anti-GQ1b antibodies in 2 cases．Abnormal CSF cytological results were found in 12 patients，including lymphocytic inflammation in 9 and monocyte-lymphocytic inflammation in 3. The percentage of neutrophils reached 2%in 1 case．Activated lymphocytes were present in 6 cases，activated mononuclear macrophages in 2，and plasma cells in 3．The CSF cell count was over 5/μl in 2 patients(7.1%)，significantly lower than the positive rate of CSF cytological test(12 cases，42.9%，P＜0.01)．Conclusions CSF cytological test in GBS could detect inflammatory changes such as lymphocyte inflammation，consistent with the pathological mechanism of polyradiculitis in GBS．Compared with CSF routine cell count，cytological test is more sensitive in revealing the inflammatory status of CSF，showing larger diagnostic value for GBS．

Guillain-Barré syndrome;cerebrospinal fluid;cytology

CUI Li-ying Tel:010-69156377，E-mail:pumchcuily@sina．com

R745.4;R446.14

A

1674-9081(2015)01-0014-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.01.003

2014-01-22)

崔麗英 電話:010-69156377，E-mail:pumchcuily@sina．com