少量出血患者使用術(shù)中回收式自體輸血有效性的隨機(jī)對照研究

李晗歌，張志永，黃宇光，虞雪融

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京100730

少量出血患者使用術(shù)中回收式自體輸血有效性的隨機(jī)對照研究

李晗歌，張志永，黃宇光，虞雪融

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京100730

目的探討術(shù)中回收式自體輸血 (intraoperative autotransfusion，IAT)能否改善少量出血患者的組織氧合及術(shù)后恢復(fù)。方法選擇2011年12月至2012年4月在北京協(xié)和醫(yī)院行腰椎后路手術(shù)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 (American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級且預(yù)計出血量＜20%血容量的患者，隨機(jī)分為兩組，回輸組輸注回收自體血，對照組給予等量膠體液。檢測兩組患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后血紅蛋白 (hemoglobin，Hb)、乳酸及腦氧飽和度，隨訪并比較術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，包括體溫、不適主訴、切口愈合、下地行走時間及術(shù)后住院時間。結(jié)果共38例患者納入本研究，回輸組和對照組各19例。回輸組術(shù)后0.5 h和術(shù)后1 d的Hb均高于術(shù)中水平［分別為 (116.5±10.7)、(115.4±12.3)、(106.6± 12.6)g/L;P=0.001，P=0.004］，而對照組術(shù)后Hb與術(shù)中比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。對照組術(shù)后0.5 h乳酸高于術(shù)前 ［(2.5±1.0)mmol/L比 (1.3±0.6)mmol/L，P=0.016］，而回輸組術(shù)后乳酸與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后Hb、乳酸及腦氧飽和度兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)差異亦均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。結(jié)論在健康成人患者少量出血手術(shù)中使用IAT，對術(shù)后早期組織氧合有一定改善作用，但對術(shù)后恢復(fù)無顯著影響。

術(shù)中回收式自體輸血;輸血指征;組織氧合

Med J PUMCH，2015，6(1):9－13

術(shù)中回收式自體輸血 (intraoperative autotransfusion，IAT)可避免或減少異體輸血相關(guān)并發(fā)癥，同時有助于緩解臨床用血供需矛盾［1］。美國血庫協(xié)會(American Association of Blood Banks，AABB)輸血指南建議在預(yù)計出血量大于血容量20%的手術(shù)使用IAT［2］，但也有觀點認(rèn)為可在預(yù)計出血量較小時 (如400 ml)考慮使用IAT［3］。在何種情況下應(yīng)用IAT可使患者受益目前尚不明確。本研究旨在通過隨機(jī)對照研究了解對少量出血 (出血量小于20%血容量)患者使用IAT的效果及意義。

對象和方法

對象

經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會審批，在取得患者知情同意的前提下，選擇2011年12月至2012年4月因腰椎間盤突出、腰椎管狹窄或腰椎滑脫擬在北京協(xié)和醫(yī)院行腰椎后路手術(shù)的患者。入選標(biāo)準(zhǔn):美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 (American Society of Anesthesiologists，ASA)分級I～I(xiàn)I級，預(yù)計手術(shù)出血量＜20%血容量 (血容量按公斤體重×7%計算)，年齡18～75歲，體重指數(shù)＜35 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前貧血，嚴(yán)重心腦血管疾病，免疫系統(tǒng)疾病，感染性疾病，3個月內(nèi)有手術(shù)史或輸血史。

試驗方案

采用靜吸復(fù)合全身麻醉，根據(jù)禁食時間及術(shù)中出量補(bǔ)液，晶體液與膠體液比例為2∶1。術(shù)中采用一次性自體血液回收裝置 (Cell Saver 5+，Haemonetics，Braintree，Mass.，USA)對所有患者進(jìn)行術(shù)野血液回收。待手術(shù)主要操作結(jié)束時，用便攜式血紅蛋白測定儀 (Hemocue，Cypress，CA，USA)測定患者血紅蛋白 (hemoglobin，Hb)，若Hb＜90 g/L，病例予以剔除;若Hb＞90 g/L，則予以保留，并根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表的隨機(jī)序列，采用簡單隨機(jī)化分組法分為兩組:回輸組患者在手術(shù)結(jié)束前將自體血回輸;對照組自體血不予回輸，給予等體積羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液 (萬汶)。

指標(biāo)測定及資料采集

在以下時間點取患者外周靜脈血:手術(shù)誘導(dǎo)前(T0)、術(shù)中主要操作結(jié)束后 (T1)、術(shù)后0.5 h(T2)、術(shù)后1 d(T3)及術(shù)后3 d(T4)。血標(biāo)本行全血細(xì)胞計數(shù)和血氣檢查。腦氧飽和度 (cerebral oxygen saturation，CsO2)采用 FORE-SIGHT腦氧飽和度監(jiān)護(hù)儀 (CAS Medical Systems公司)測定。術(shù)后隨訪患者體溫、引流量、不適主訴 (頭暈/乏力/心悸)、傷口愈合情況、開始下地行走時間、并發(fā)癥及術(shù)后住院時間。

統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù) (全距)表示。滿足正態(tài)分布的計量資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復(fù)測量數(shù)據(jù)作重復(fù)測量的方差分析;不滿足正態(tài)分布的計量資料采用非參數(shù)檢驗 (Mann-Whitney U檢驗);計數(shù)資料采用 Pearson χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一般資料

共40例患者納入此研究，2例因術(shù)中失血過多(＞1000 ml)剔除。余38例患者術(shù)中測定Hb均大于90 g/L，隨機(jī)分入回輸組和對照組各19例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (表1)。

Hb測定結(jié)果

組間比較，兩組患者在各時間點的Hb差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.210)。與術(shù)中主要操作結(jié)束時相比，對照組在術(shù)后各采血時間點的Hb差異無統(tǒng)計學(xué)意義;回輸組在術(shù)后0.5 h及術(shù)后1 d Hb有所升高 (P= 0.001，P=0.004)，而術(shù)后3 d的Hb回落至術(shù)中水平(P=1.000)(表2)。

乳酸測定結(jié)果

兩組間乳酸差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.926)。對照組術(shù)后0.5 h乳酸為 (2.5±1.0)mmol/L，較基礎(chǔ)值升高 (P=0.016)，術(shù)后1 d及術(shù)后3 d回落至術(shù)前水平 (P=1.000，P=0.356)?；剌斀M術(shù)后各時間點的乳酸與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05) (表3)。

CsO2測定結(jié)果

兩組間 CsO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.350)。CsO2的正常值為60%～80%。組內(nèi)分析中，對照組及回輸組在術(shù)后0.5 h及術(shù)后3 d的CsO2均比術(shù)前降低(P均＜0.05)，但仍在正常范圍內(nèi) (表4)。

術(shù)后臨床指標(biāo)

所有入組患者術(shù)后康復(fù)順利，無死亡病例。兩組患者在術(shù)后下地行走時間、住院時間、頭暈/心悸/乏力等主觀癥狀和術(shù)后發(fā)熱方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (表5)?；剌斀M1例患者因引流量較大 (610 ml)，術(shù)后第3天Hb 72 g/L，輸注紅細(xì)胞4個單位，血漿400 ml，兩組其余患者均未接受異體血。1例對照組患者切口愈合欠佳，清創(chuàng)縫合后好轉(zhuǎn)，其余患者切口均愈合良好。

表1 兩組患者一般資料［(±s)/例］

表1 兩組患者一般資料［(±s)/例］

ASA:美國麻醉醫(yī)師協(xié)會;Hb:血紅蛋白;*不符合正態(tài)分布，以中位數(shù) (全距)表示，采用Mann-Whitney U檢驗

組別 年齡 (歲) 身高 (cm) 體重 (kg) 性別 (男/女) ASA分級 (Ⅰ/Ⅱ) 手術(shù)節(jié)段數(shù)*對照組 (n=19) 55.8±11.8 162±9 67.9±12.2 8/11 8/11 1(2)回輸組 (n=19) 55.4±14.0 161±8 68.4± 8.4 3/16 7/12 2(5) P值 0.911 0.588 0.878 0.151 1.000 0.096組別 術(shù)前Hb (g/L)術(shù)中主要操作結(jié)束后Hb (g/L)術(shù)中出血量(ml) Cell Saver洗滌后血量 (ml)術(shù)后引流量(ml)對照組 (n=19) 145.0±11.9 115.0±17.0 363±147 143±45 259±132回輸組 (n=19) 138.6± 9.5 106.6±12.6 335±147 163±70 277±151 P值0.077 0.091 0.553 0.307 0.703

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的血紅蛋白變化 (±s，g/L)

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的血紅蛋白變化 (±s，g/L)

T0:手術(shù)誘導(dǎo)前;T1:術(shù)中主要操作結(jié)束后;T2:術(shù)后0.5 h;T3:術(shù)后1 d;T4:術(shù)后3 d;與同組T1數(shù)值比較，*P＜0.05

組別 血紅蛋白T0 T1 T2 T3 T4對照組 (n=19) 測量值 145.0±11.9* 115.0±17.0 118.1±15.8 118.8±15.3 116.1±15.4 P值 0.000 0.557 0.659 1.000回輸組 (n=19) 測量值 138.6± 9.5* 106.6±12.6 116.5±10.7* 115.4±12.3* 109.4±13.0 P值0.000 0.001 0.004 1.000

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的乳酸變化 (±s，mmol/L)

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的乳酸變化 (±s，mmol/L)

T0、T1、T2、T3、T4:同表2;與同組T0數(shù)值比較，*P＜0.05

組別 乳酸T0 T1 T2 T3 T4對照組 (n=19) 測量值 1.3±0.6 1.5±0.7 2.5±1.0*1.3±0.6 1.0±0.3 P值 1.000 0.016 1.000 0.356回輸組 (n=19) 測量值 1.2±0.5 1.9±1.1 2.1±1.2 1.5±0.8 1.0±0.5 P值0.337 0.114 1.000 1.000

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后的CsO2變化 (±s，%)

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后的CsO2變化 (±s，%)

T0、T2、T3、T4:同表2;CsO2:腦氧飽和度;與同組T0數(shù)值比較，*P＜0.05

組別 CsO2T0 T2 T3 T4對照組 (n=19) 測量值 76.3±3.9 71.1±4.4* 72.9±4.4 71.5±4.0*P值 0.000 0.121 0.001回輸組 (n=19) 測量值 76.0±3.6 71.4±4.5* 74.6±3.8 72.4±4.0*P值0.001 1.000 0.033

表5 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況

討論

本研究結(jié)果顯示，術(shù)中出血量較少 (＜20%血容量)的腰椎后路手術(shù)患者回輸自體血后，Hb在術(shù)后短期內(nèi)較術(shù)中最低值有所改善，術(shù)后乳酸水平較基礎(chǔ)值無顯著升高，提示使用IAT可以改善術(shù)后早期的Hb水平及組織氧合情況。

本研究中回輸組的Hb在術(shù)后0.5 h以及術(shù)后1 d比術(shù)中最低值有所升高，但在術(shù)后第3天與術(shù)中最低值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示回輸少量回收式自體血僅可在短期內(nèi)提高Hb水平。資料顯示，核素標(biāo)記的回收式自體血紅細(xì)胞在回輸后10 d體內(nèi)仍存有78.9%［4］。因此，術(shù)后第3天Hb下降的主要原因并不是自體血紅細(xì)胞在體內(nèi)被清除，考慮可能是術(shù)后繼續(xù)失血 ［回輸組的引流量為 (249±119)ml］及恢復(fù)飲食后血容量增加導(dǎo)致的血液稀釋。

對照組患者的乳酸水平在術(shù)后0.5 h較術(shù)前有所升高，為 (2.5±1.0)mmol/L，高于正常值，在術(shù)后1 d恢復(fù)至術(shù)前正常水平，提示少量出血手術(shù)在術(shù)后短期內(nèi)對組織灌注及有氧代謝有不利影響。而回輸組患者在術(shù)后0.5 h測定的乳酸較前未升高，提示回輸少量回收式自體血在短期內(nèi)對組織灌注及有氧代謝有改善作用。

輸注紅細(xì)胞的首要目的是增加血液的攜氧能力，以滿足組織對氧的需求。臨床上可以用于直接測量組織氧供或氧耗的方法較少，而近紅外光譜分析技術(shù)(near-infrared spectroscopy，NIRS)可以檢測組織平均氧飽和度［5］，NIRS所測數(shù)值與混合靜脈氧含量相關(guān)［6］。已有研究表明，CsO2與出血量相關(guān)，其上升幅度與輸血量相關(guān)［7-8］。在本研究中，兩組患者的CsO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在術(shù)后0.5 h及術(shù)后3 d，兩組CsO2均較術(shù)前降低，提示回輸少量回收式自體血不足以改善CsO2。

經(jīng)過隨訪，兩組患者在術(shù)后下地行走時間、術(shù)后體溫、切口愈合及術(shù)后住院時間差異未顯示統(tǒng)計學(xué)意義?；颊叩闹饔^感受，包括頭暈、乏力或心悸，在組間亦無差別。說明對于健康情況較好、術(shù)中出血量不多的患者使用IAT并未對術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生顯著影響。

Reitman等［9］的一項回顧性研究顯示，在成人腰椎后路手術(shù)中應(yīng)用IAT可以部分減少患者在術(shù)后接受異體輸血的風(fēng)險。本研究中，對照組沒有患者需要輸注異體血?；剌斀M中有1例患者因術(shù)后引流量較多接受了異體輸血。但因研究的樣本量較小，在是否可以降低異體輸血率方面尚不能得出較為可靠的結(jié)論。

事實上，術(shù)前預(yù)計的術(shù)中出血量是考慮是否使用IAT的一個重要因素，而目前對于各類手術(shù)術(shù)中出血量的預(yù)測尚無統(tǒng)一準(zhǔn)確的方法。本研究入選的40例患者術(shù)前預(yù)計術(shù)中出血量均小于20%血容量，但是有2例患者的術(shù)中實際出血量超出預(yù)計。如果這2例患者沒有應(yīng)用IAT，在術(shù)后極有可能需要輸注異體血。因此，在不能準(zhǔn)確預(yù)測術(shù)中出血量的情況下使用IAT具有一定的積極意義。

綜上，在健康成人患者出血量＜20%血容量的手術(shù)中應(yīng)用IAT，對術(shù)后早期Hb、組織灌注及有氧代謝有一定改善作用，對術(shù)后恢復(fù)無顯著影響。

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Effectiveness of Intraoperative Autotransfusion in Mild-bleeding Surgery: a Randomized Controlled Trial

LI Han-ge，ZHANG Zhi-yong，HUANG Yu-guang，YU Xue-rong

Department of Anesthesia，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

ObjectiveTo investigate the effectiveness of intraoperative autotransfusion(IAT)in improving tissue oxygenation and postoperative recovery in patients undergoing mild-bleeding surgery．MethodsWe selected patients scheduled for posterior lumbar surgery at Peking Union Medical College Hospital from December 2011 to April 2012，at American Soceity of Anesthesiologists gradeⅠ-Ⅱ，and with estimated blood loss less than 20%of their blood volume．The patients were randomly divided into the IAT group(given salvaged autologous blood)and the control group(given equal volume of colloid solution instead)．Hemoglobin(Hb)level，lactate level，and cerebral oxygen saturation before，during，and after the surgery were compared between the two groups．Postoperative recovery indexes of the 2 groups were compared，including body temperature，chief complaint，wound healing，ambulation time，and postoperative length of stay．ResultsThirty-eight patients were enrolledand randomly divided into the IAT group(n=19)and the control group(n=19)．In the IAT group，postoperative half-hour and postoperative 1-day Hb levels were(116.5±10.7)g/L and(115.4±12.3)g/L，respectively，both significantly higher than the intraoperative level［(106.6±12.6)g/L;P=0.001，P= 0.004］;while no such significant differences were found in the control group(P＞0.05)．Lactate level was significantly elevated at postoperative half-hour compared with preoperative level in the control group［(2.5± 1.0)mmol/L vs．(1.3±0.6)mmol/L，P=0.016］，while the trend was absent in the IAT group．There were no significant differences in postoperative Hb level，lactate level，and cerebral oxygen saturation between the two groups(P＞0.05)，nor in any of the postoperative recovery indexes(P＞0.05)．ConclusionThe use of IAT in healthy adult patients undergoing surgery with estimated small blood loss could improve early tissue oxygenation after the surgery，but with no significant influence on postoperative recovery．

intraoperative autotransfusion;transfusion indication;tissue oxygenation

YU Xue-rong Tel:010-69152020，E-mail:yuxuerong@pumch．cn

R619.1

A

1674-9081(2015)01-0009-05

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.01.002

2014-02-06)

虞雪融 電話:010-69152020，E-mail:yuxuerong@pumch．cn