脈絡(luò)膜黑色素瘤的眼內(nèi)切除術(shù)

閔寒毅，董方田

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院眼科，北京100730

脈絡(luò)膜黑色素瘤的眼內(nèi)切除術(shù)

閔寒毅，董方田

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院眼科，北京100730

脈絡(luò)膜黑色素瘤;眼內(nèi)切除術(shù)

眼內(nèi)切除術(shù)作為脈絡(luò)膜黑色素瘤眾多治療手段中的新成員在飽受爭議中逐漸被采納、接受，并逐漸被大量研究證明是一種治療脈絡(luò)膜黑色素瘤不得不考慮甚至是首選的治療手段。本文對(duì)脈絡(luò)膜黑色素瘤眼內(nèi)切除術(shù)的發(fā)展歷史和國內(nèi)外研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

應(yīng)用背景和發(fā)展歷史

除眼球摘除術(shù)這一已被證實(shí)不能延長脈絡(luò)膜黑色素瘤患者5年生存率［1］的治療方法外，已有多種保留眼球的治療方法被應(yīng)用于臨床，最常用的是放療，包括帶電粒子 (質(zhì)子和氦離子)［2］和放射性敷貼如60鈷［3-4］、125碘［5-6］和106釕［7］，其后也出現(xiàn)了經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ǎ?-9］、光動(dòng)力療法［10-11］、超聲致過熱輔助敷貼治療［12］、103鈀近程放射療法［13］、伽馬刀放射外科手術(shù)［14］和微波溫?zé)崧?lián)合敷貼法［15］。這些方法都是對(duì)脈絡(luò)膜黑色素瘤病灶局部的一種姑息處理，而非根治性手術(shù)，各種方法針對(duì)不同類別的脈絡(luò)膜黑色素瘤療效相近。眼黑色素瘤協(xié)作研究 (Collaborative Ocular Melanoma Study，COMS)［1，16］發(fā)現(xiàn)大的高危腫瘤5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率達(dá)40%，中等大小的腫瘤達(dá)20%。大的脈絡(luò)膜黑色素瘤行眼球摘除術(shù)與放療后再行眼球摘除術(shù)5年累積生存率相當(dāng) (分別為57%和62%)，中等大小的脈絡(luò)膜黑色素瘤行眼球摘除術(shù)與125碘敷貼治療5年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (分別為81%和82%)，而后者中12%需行眼球摘除術(shù)。

而作為腫瘤治療的一大手段，手術(shù)切除總是一種備選方案。針對(duì)脈絡(luò)膜黑色素瘤的外路局部切除早在1925年就被提出［17］，但因其安全性原因而開展較少。直到1973年Foulds才將外路經(jīng)板層鞏膜入路作為部分脈絡(luò)膜黑色素瘤的首選治療方案［18］。盡管其手術(shù)方法可保留眼球，患者獲得一定的視力，但由于其要求低血壓麻醉，術(shù)后早期高凝狀態(tài)易出現(xiàn)肺栓塞導(dǎo)致死亡、腫瘤殘留和復(fù)發(fā)、視網(wǎng)膜脫離等情況而較少被采用。

隨著玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和對(duì)腫瘤認(rèn)識(shí)(如局部切除對(duì)生存期的影響小)的提高，手術(shù)操作誘發(fā)或者促進(jìn)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散和腫瘤細(xì)胞在視網(wǎng)膜玻璃體局部種植的危險(xiǎn)性并不如預(yù)想中那么高。Peyman等［19］最早在1986年報(bào)道經(jīng)眼內(nèi)切除治療脈絡(luò)膜黑色素瘤，文獻(xiàn)稱之為“眼內(nèi)脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜切除法 (Retinochoroidectomy ab interno)”，切除距離視盤1～2視盤直徑 (papillary diameter，PD)的脈絡(luò)膜黑色素瘤9例。其后又將該手術(shù)命名為“眼內(nèi)壁切除術(shù) (internal eye wall resection)”，于1988年發(fā)表了20例手術(shù)報(bào)道［20］。1998年Damato等［21］獨(dú)立采用經(jīng)眼內(nèi)切除行低能量、長延時(shí)光凝治療后的惡性黑色素瘤，取得良好效果，并將該方法命名為“眼內(nèi)切除術(shù) (endoresection)”。此后眼內(nèi)切除術(shù)被廣泛接受為該類手術(shù)的統(tǒng)一名稱。

目前，已有多篇文章報(bào)道眼內(nèi)切除術(shù)治療脈絡(luò)膜黑色素瘤可取得良好效果。眼內(nèi)切除術(shù)已成為脈絡(luò)膜黑色素瘤治療不可能不考慮的手段并逐漸被大家認(rèn)可和接受。

手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

眼內(nèi)切除術(shù)最早是針對(duì)視盤旁脈絡(luò)膜黑色素瘤(距離視盤1～2PD)行放射治療時(shí)不可避免損傷視神經(jīng)導(dǎo)致視力喪失以及為切除經(jīng)局部放療后殘余的腫瘤而提出［19-21］。目前，采用脈絡(luò)膜黑色素瘤眼內(nèi)切除術(shù)的指征通常包括:(1)腫瘤基底寬不超過15 mm;(2)腫瘤無眼局部浸潤，未累及鞏膜及眼眶部;(3)腫瘤無全身轉(zhuǎn)移;(4)腫瘤不超過赤道部。1998年Damato等［21］報(bào)道一組52例患者，3例患者病灶超過赤道區(qū)，17例患者腫瘤累及視盤 (不超過1/3范圍)，均行眼內(nèi)切除術(shù)。后者采用手術(shù)治療是基于接近視神經(jīng)的脈絡(luò)膜黑色素瘤可能還沒有真正侵犯到視神經(jīng)，且很少通過視神經(jīng)或者腦脊液轉(zhuǎn)移。

眼內(nèi)切除術(shù)的手術(shù)禁忌證包括:腫瘤眼外或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤超過赤道部甚至累及范圍超過睫狀體2/3，腫瘤直徑大于16 mm，全身情況不能耐受手術(shù)者，彌漫性黑色素瘤等。

手術(shù)方法

先行玻璃體全切除，包括行玻璃體人工后脫離和周邊基底部玻璃體切除。盡量切除玻璃體，避免手術(shù)過程中牽拉玻璃體而導(dǎo)致視網(wǎng)膜撕裂。在眼內(nèi)電凝輔助下行腫瘤區(qū)域視網(wǎng)膜切開。視網(wǎng)膜切口應(yīng)順視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維走向，在周邊部可根據(jù)腫瘤大小作近120°的弧形視網(wǎng)膜切開，翻轉(zhuǎn)視網(wǎng)膜，盡量暴露腫瘤。文獻(xiàn)報(bào)道可以通過最初的視網(wǎng)膜小切開口行視網(wǎng)膜下液體注射以分離視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜，對(duì)有視網(wǎng)膜受累或粘連情況者直接切除視網(wǎng)膜。筆者采用視網(wǎng)膜小切開口下注射粘彈劑，可有效分離視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜腫瘤，同時(shí)在一定時(shí)間內(nèi)維持視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜之間的間隙，利于手術(shù)順利切除腫瘤，且不傷及視網(wǎng)膜。用20G的玻璃體切割頭逐步切除腫瘤。切除腫瘤范圍深達(dá)白色鞏膜組織，甚至可用玻璃體切割頭拋光鞏膜表層的色素組織;周圍達(dá)肉眼范圍內(nèi)可疑的腫瘤，并外延至正常脈絡(luò)膜組織1～2 mm。眼內(nèi)激光光凝脈絡(luò)膜切除緣、視網(wǎng)膜-脈絡(luò)膜復(fù)合體和“地毯式”大光斑，大能量光凝鞏膜床。氣液交換，待視網(wǎng)膜完全平復(fù)后，檢查鞏膜切口附近是否有視網(wǎng)膜撕裂。光凝切口和周邊視網(wǎng)膜撕裂口緣，外路冷凍切口附近葡萄膜視網(wǎng)膜組織。眼內(nèi)注入硅油至眼壓正常，3個(gè)月后取出硅油［19-23］。

Belyy等［24-25］介紹一種電化學(xué)融解 (electrochemical lysis，ECL)的方法輔助眼內(nèi)腫瘤切除術(shù)。該方法是在眼外腫瘤基底部對(duì)應(yīng)區(qū)鞏膜表面緊密放置一個(gè)陽極 (鏟形柄輔助)，眼內(nèi)放置陰極，通電后，陰極附近腫瘤發(fā)生電化學(xué)融解，移動(dòng)陰極，同時(shí)改變陽極的位置，逐漸使腫瘤融解。融解后的碎片用23G玻璃體切割頭切除或者吸盡。接近基底部時(shí)，陰極與鞏膜內(nèi)表面平行，避免接觸。其余處理同上所述。

術(shù)中并發(fā)癥

不同文獻(xiàn)報(bào)告的并發(fā)癥及其發(fā)生率不一致。其中術(shù)中并發(fā)癥主要包括誤傷及黃斑、晶體，視網(wǎng)膜無法平復(fù)，視網(wǎng)膜下或者脈絡(luò)膜下硅油，鞏膜穿孔，周邊部視網(wǎng)膜撕裂。部分患者術(shù)中出血量可能較大?？梢圆捎蒙吖嘧⑵扛叨?、電凝止血、氣液交換或者重水輔助止血。不建議采用低血壓麻醉 (收縮壓40～50 mmHg保持60 min)。

療效分析

自單純采用經(jīng)眼內(nèi)切除術(shù)治療脈絡(luò)膜黑色素瘤至今已近30年，英國、美國、西班牙、伊朗和南非曾先后發(fā)表20例以上的病例研究共8篇［26-33］，最近有2篇比較放療和手術(shù)切除的對(duì)照研究［31，33］。單純從手術(shù)切除角度來看，90%左右的脈絡(luò)膜黑色素瘤在隨診期內(nèi)可以保留眼球，同時(shí)可以保留一定的視力。所有醫(yī)生比較關(guān)注的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率大大低于預(yù)期，多數(shù)小于10% (表1)。10年的實(shí)際復(fù)發(fā)率為3.7%(標(biāo)準(zhǔn)誤0.02)。沒有患者發(fā)生鞏膜表層和眼內(nèi)的種植。2012年Furdov等［34］報(bào)道1例脈絡(luò)膜黑色素瘤先行放療后再行經(jīng)眼內(nèi)不完全局部切除術(shù)，由于玻璃體出血反復(fù)沖洗，發(fā)生鞏膜外和眼眶腫瘤生長及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，經(jīng)病理證實(shí)為混合性脈絡(luò)膜黑色素瘤。盡管絕大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告經(jīng)眼內(nèi)切除腫瘤不發(fā)生局部種植，但是還要按照惡性腫瘤切除的方法，盡量一次性切除干凈，玻璃體腔內(nèi)多次氣液交換，切口附近進(jìn)行冷凍治療，最大限度地防止腫瘤擴(kuò)散。對(duì)有嚴(yán)重并發(fā)癥，局部復(fù)發(fā)治療效果差，需要反復(fù)手術(shù)的患者，最好行眼球摘除術(shù)，避免不必要的局部種植復(fù)發(fā)。

Rice等［33］報(bào)道局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率均為18.2%，但是該對(duì)照研究顯示手術(shù)與放療比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Garcia-Arumi等［30］報(bào)道38例患者中僅5.3%復(fù)發(fā)，92.1%保留眼球，5年黑色素瘤特異性生存率為90.9%。Karkhaneh等［29］觀察20例巨大脈絡(luò)膜黑色素瘤經(jīng)眼內(nèi)切除，15%眼內(nèi)局部復(fù)發(fā)，75%眼球保留，5%死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其眼球保留率低于其他研究究的原因是有2例患者嚴(yán)重出血，1例患者失明眼劇烈疼痛，故摘除眼球，而不是因?yàn)榫植繌?fù)發(fā)。Kertes等［27］報(bào)道32例患者，僅有1例局部復(fù)發(fā)，此例同時(shí)伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。局部復(fù)發(fā)的發(fā)生率低于COMS采用125碘放療的局部復(fù)發(fā)率 (10%)。局部復(fù)發(fā)的患者可以采用眼球摘除、光動(dòng)力療法、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?、放療以及質(zhì)子束來治療。

表1 納入20例以上患者的經(jīng)眼內(nèi)切除脈絡(luò)膜黑色素瘤研究

術(shù)后并發(fā)癥

脈絡(luò)膜黑色素瘤眼內(nèi)切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥包括視網(wǎng)膜脫離、白內(nèi)障、一過性高眼壓、眼球萎縮、視網(wǎng)膜前膜、玻璃體出血、局部腫瘤復(fù)發(fā)和眼內(nèi)炎。術(shù)后視網(wǎng)膜脫離是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為9.4% ～30.7%［26-30，32］。引起視網(wǎng)膜脫離的原因主要有未充分形成視網(wǎng)膜粘連，包括視網(wǎng)膜切開口過大、玻璃體視網(wǎng)膜牽拉、術(shù)后激光不充分、入路口視網(wǎng)膜撕裂、變性區(qū)的視網(wǎng)膜裂孔、玻璃體增殖牽拉等。從理論和實(shí)踐上來講，視網(wǎng)膜脫離這一并發(fā)癥的發(fā)生率可隨手術(shù)的開展和技術(shù)的嫻熟而顯著下降。同時(shí)，有學(xué)者指出這些并發(fā)癥發(fā)生的原因和腫瘤的大小及厚度無關(guān)。

與其他治療方式的比較

目前僅可檢索到2篇比較脈絡(luò)膜黑色素瘤經(jīng)眼內(nèi)手術(shù)切除和放射治療的研究。Caminal等［31］采用巢式病例對(duì)照研究，選取81例脈絡(luò)膜黑色素瘤患者，54例采用125碘放療，27例行眼內(nèi)切除術(shù)治療。結(jié)果顯示，放射治療組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高于手術(shù)切除組 (20.4%比3.7%，P=0.053)。隨診期間14例患者死亡，其中放射治療組11例，手術(shù)切除組僅3例。其他指標(biāo)如5年Kaplan-Meier估計(jì)值、無復(fù)發(fā)生存率、視力好于20/200、眼球保留率 (85.7%比87.8%)兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Rice等［33］采用回顧性隊(duì)列研究，分別使用放射治療和經(jīng)眼內(nèi)手術(shù)切除治療中等大小的脈絡(luò)膜黑色素瘤 (基底直徑小于16 mm，高度在2.5～10 mm之間)。行眼內(nèi)切除術(shù)的患者腫瘤直徑較放療患者更大，離黃斑較遠(yuǎn)。結(jié)果表明，經(jīng)眼內(nèi)切除組較放射治療組可獲得更好的視力 (比值比1.22，95%CI 1.02～1.28，P=0.034)，具有較低的眼球摘除率 (4.6% 比10.8%，P=0.70)、較高的局部復(fù)發(fā)率 (18.2%比14.9%，P=0.75)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或死亡率 (18.2%比14.2%，P=0.75)，但是眼球摘除率、局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率的比較在兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

盡管這兩篇文獻(xiàn)不屬于前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，但是針對(duì)腫瘤的特定性，在一定程度上證明手術(shù)切除具有優(yōu)越性，是可以選擇的治療手段。

聯(lián)合治療

手術(shù)切除的聯(lián)合治療方法通常是先行放射治療或質(zhì)子束治療后，再通過眼內(nèi)途徑切除腫瘤。Bechrakis等［35］2004年報(bào)道32例巨大脈絡(luò)膜黑色素瘤 (腫瘤平均厚度9.1 mm，體積0.77 cm3)患者，先接受60 Gy質(zhì)子放療，然后再采用3通道玻璃體切割術(shù)切除腫瘤。隨診13.9個(gè)月，放射性視網(wǎng)膜病變和視神經(jīng)病變發(fā)生率分別為35%和28%，9%的患者行眼球摘除。沒有局部復(fù)發(fā)，但有2例死于腫瘤轉(zhuǎn)移。其研究者認(rèn)為該方法可以作為放療和眼球摘除的替代途徑，而且可避免因放療引起的腫瘤壞死這一并發(fā)癥。Schilling等［36］2006年也有類似報(bào)道。盡管研究沒有設(shè)立對(duì)照，但聯(lián)合治療并沒有顯示出比單獨(dú)腫瘤切除更加明顯的優(yōu)越性。經(jīng)眼內(nèi)局部切除的腫瘤復(fù)發(fā)率已經(jīng)較低，在手術(shù)切除之前再添加放療或質(zhì)子束治療，顯得必要性不大。

除刻意計(jì)劃的二期手術(shù)外，二期經(jīng)眼內(nèi)手術(shù)切除還可以用于治療脈絡(luò)膜黑色素瘤放療后導(dǎo)致的腫瘤毒性黃斑病變綜合征［37］，腫瘤太大無法經(jīng)瞳孔溫?zé)嶂委?，或者腫瘤太小過于靠近后極無法行經(jīng)鞏膜切除腫瘤者，也可以將這種分兩期治療的方法用于治療后腫瘤的復(fù)發(fā)［38］。

結(jié)語

經(jīng)眼內(nèi)切除術(shù)作為脈絡(luò)膜黑色素瘤眾多治療手段的一員，因其能保留自身眼球和不同程度的有用視力，在飽受爭議中逐漸被采納、接受，盡管目前尚缺乏嚴(yán)格前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來比較與其他治療手段(主要是放射治療和質(zhì)子束治療)的療效、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等方面的差異，但目前的資料已能充分證明其局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率并不比其他方法高。因此，經(jīng)眼內(nèi)切除術(shù)可以作為脈絡(luò)膜黑色素瘤治療方法的第一選擇，或者作為其他治療手段的補(bǔ)充治療方法。

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R773.4

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1674-9081(2015)01-0047-05

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.01.010

2014-04-10)

閔寒毅 電話:010-69156365，E-mail:wredge@sohu．com