膈神經(jīng)針刺刺激治療顱內(nèi)腫瘤術(shù)后頑固性呃逆的療效觀察

廖威　于韜　趙庚洋

[摘要] 目的 觀察通過針刺扶突穴來刺激膈神經(jīng)的方法治療顱內(nèi)腫瘤手術(shù)后出現(xiàn)頑固性呃逆的臨床療效。方法 顱內(nèi)腫瘤手術(shù)后出現(xiàn)頑固性呃逆的患者84例，按就診順序分為兩組，每組42例，兩組基礎(chǔ)治療相同，給予氟桂利嗪膠囊10 mg，每晚1次，治療組在此基礎(chǔ)上給予以扶突穴為主的針刺治療，其中扶突穴通過針刺穴位來刺激膈神經(jīng)，穴位留針30 min，每日治療1次，共治療2周，觀察患者呃逆的變化。 結(jié)果 治療組42例，治愈39例，治愈率92.86%，均在1周內(nèi)治愈，總有效率97.62%；對照組治愈13例，治愈率33.33%，總有效率64.29%。治療組療效優(yōu)于對照組（P<0.05），治療組與對照組總有效率比較差異顯著（P<0.01）。 結(jié)論 通過針刺扶突穴刺激膈神經(jīng)來治療顱腦腫瘤術(shù)后頑固性呃逆療效確切，療程短。

[關(guān)鍵詞] 頑固性呃逆；顱內(nèi)腫瘤術(shù)后；針刺；扶突穴；膈神經(jīng)

[中圖分類號] R565 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）17-0124-03

呃逆俗稱打嗝，是由于多種刺激引起膈神經(jīng)興奮性增高所致的膈肌和其他呼吸肌不自主的痙攣收縮而出現(xiàn)吸氣期聲門突然關(guān)閉發(fā)生的短促特殊的聲音[1]。是臨床常見癥狀，部分患者能自愈，但頻繁、長時間的呃逆給患者的生活帶來痛苦，也是顱內(nèi)腫瘤術(shù)后鼻飼患者合并上消化道出血等并發(fā)癥的參考依據(jù)之一。頑固性呃逆是指呃逆頻繁發(fā)作，持續(xù)48 h以上，用常規(guī)治療方法不能緩解者。以膈神經(jīng)為主的運動神經(jīng)支配膈肌的運動，是呃逆發(fā)生的神經(jīng)反射通路中的主要傳出神經(jīng)。膈神經(jīng)的異常沖動可以引起膈肌的收縮舒張異常，從而引起呃逆的發(fā)生[2]。自2009年1月～2014年12月以來，我們通過氟桂利嗪膠囊配合針刺扶突穴刺激膈神經(jīng)治療腫瘤術(shù)后頑固性呃逆，共收治84例，收到良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均來自解放軍第四六三醫(yī)院及遼寧省腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科和干部病房，本研究依據(jù)1∶1對照原則按照就診順序分為對照組和治療組。其中42例為腦垂體瘤術(shù)后，30例為顱內(nèi)膠質(zhì)瘤術(shù)后，12例為聽神經(jīng)瘤術(shù)后。其中男39例，女45例，年齡19～58歲。發(fā)病時間為2～10 d。兩組病例在性別、年齡、病程等方面比較無明顯差異（P>0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

以《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]中呃逆為診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合呃逆診斷標(biāo)準(zhǔn)，且持續(xù)發(fā)作超過48 h，影響工作和休息。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重心、腎、肝等嚴(yán)重原發(fā)疾病者；②過敏體質(zhì)者；③高熱、癲癇等嚴(yán)重意識障礙者。

1.4治療方法

治療組與對照組患者均口服鹽酸氟桂利嗪膠囊（國藥準(zhǔn)字H10930003，西安楊森制藥廠）5 mg，每晚睡前口服一次2片。治療組在此基礎(chǔ)上給予針刺治療，共治療2周。

針刺方法：患者仰臥位，雙側(cè)頸部扶突穴處常規(guī)消毒，視患者胖瘦取華佗牌針灸針40～50 mm×0.3 mm毫針，垂直刺入皮下后，針尖與頸椎方向垂直緩慢進(jìn)針25～40 mm，待患者局部麻脹感或向同側(cè)上肢放散后持續(xù)捻轉(zhuǎn)1～2 min，雙側(cè)取穴，留針30 min。配穴取雙內(nèi)關(guān)、太沖，內(nèi)關(guān)穴取40～50 mm×0.3 mm毫針，刺入皮下后，沿尺側(cè)腕屈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱間垂直進(jìn)針25～40 mm，麻脹感向手心放散。太沖穴取25～40 mm毫針，刺入皮下后，斜向足心方向沿胟長伸肌腱與趾長伸肌腱間進(jìn)針，麻脹樣針感向足心放散。各穴位留針30 min，留針期間行針一次。每日治療一次[4]。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：呃逆消失，1周內(nèi)無復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：呃逆發(fā)作次數(shù)減少2/3；有效：呃逆發(fā)作次數(shù)減少1/3；無效：呃逆發(fā)作次數(shù)無明顯變化[5]。有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與管理，計數(shù)資料比較用秩和檢驗，總有效率比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療療效對比

治療組與對照組經(jīng)治療后均有部分患者呃逆停止，其中治療組經(jīng)治療后治愈39例，好轉(zhuǎn)1例，有效1例，無效1例，總有效率97.62%；對照組治療后治愈13例，好轉(zhuǎn)8例，有效6例，無效15例，總有效率64.29%。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，兩組比較，經(jīng)秩和檢驗，Z= -5.707，P<0.05，治療組療效優(yōu)于對照組。兩組總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗，χ2=13.048，P<0.01，治療組總有效率高于對照組，見表1。

其中治療組39例治愈患者大多在1周內(nèi)治愈。其中3 d內(nèi)治愈22例，占56.41%，3～5 d內(nèi)治愈14例，占35.90%，6～7 d內(nèi)治愈2例，占5.13%，第12天治愈1例。

2.2典型病例

楊某，男，44歲，1周前行垂體瘤切除手術(shù)，術(shù)后開始呃逆，晝輕夜重，無法入睡，口服氟桂利嗪片無緩解，求治于針灸。查患者處于半睡眠狀態(tài)，打嗝連聲，聲音洪亮，家屬述夜間睡眠時呃聲輕但不止，睡眠持續(xù)時間較短，醒來打嗝更甚。1周來未進(jìn)食水。治療：繼續(xù)口服氟桂利嗪片，10 mg，睡前服用，針刺取穴：扶突穴、內(nèi)關(guān)、太沖均雙側(cè)，扶突穴麻脹樣針感向上肢內(nèi)側(cè)放散，留針10 min左右患者呃逆停止，持續(xù)10 min左右再發(fā)，扶突穴行針快速捻轉(zhuǎn)，留針10 min后呃逆止未發(fā)，共留針30 min，第2天隨診家屬述其一夜未發(fā)，停用氟桂利嗪片，停止針刺治療。觀察7 d未發(fā)作而愈。

3 討論

現(xiàn)代研究認(rèn)為呃逆存在反射弧，由傳入部分、反射中樞、傳出部分組成。其中傳入部分由膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和胸6～胸12發(fā)出的交感神經(jīng)組成，其傳出部分由膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)、前斜角肌及迷走神經(jīng)的喉返部分[6]。呃逆的中樞部位尚不明確，各位學(xué)者眾說紛紜[7]。顱內(nèi)腫瘤手術(shù)后出現(xiàn)的呃逆多持續(xù)數(shù)天不緩解，呈頑固性。分析其原因可能是由于多因素刺激了迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)或植物神經(jīng)的神經(jīng)中樞，使其興奮抑制失調(diào)，當(dāng)異常興奮占據(jù)優(yōu)勢時，即可發(fā)病，尤其是長期臥床的患者，多靠鼻飼管營養(yǎng)，其胃排空速度減慢，消化功能減退，是呃逆的高發(fā)人群。神經(jīng)科認(rèn)為頑固性呃逆是神經(jīng)源性潰瘍出血的前奏[8]，頻繁的呃逆干擾了人體正常的呼吸節(jié)律，使血氧飽和度下降，容易加重腦缺氧損害[9]。尤其顱內(nèi)腫瘤手術(shù)后患者，術(shù)后可能出現(xiàn)繼發(fā)性腦水腫[10]。術(shù)后常用脫水藥物減輕腦水腫，進(jìn)而增加腦供氧，頻繁的呃逆影響大腦內(nèi)氧的供應(yīng)，容易加重腦乏氧，從而影響手術(shù)療效及預(yù)后。對于能正常進(jìn)食的術(shù)后患者，頻繁的呃逆影響進(jìn)食進(jìn)水，也易加重酸堿平衡失調(diào)，造成離子紊亂，不利于術(shù)后機體恢復(fù)。另外，膈肌做為主要的呼吸肌，其反復(fù)痙攣易造成呼吸肌疲勞，而呼吸肌疲勞或無力是呼吸衰竭發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，故反復(fù)發(fā)作不止的呃逆也威脅著顱腦手術(shù)后患者的生命安全。

頑固性呃逆發(fā)病機制復(fù)雜[11]，治療手段各異，主要包括病因治療與對癥治療[12，13]。中醫(yī)療法與西醫(yī)療法各有優(yōu)勢，但是由于患者個體差異較大等多方面因素影響，治療效果差異較大。也有通過中西醫(yī)療法綜合治療的案例[14]。其中西藥療法應(yīng)用種類繁多，以鎮(zhèn)靜劑、抗精神藥、肌松藥、胃動力藥為主，但有或多或少的副反應(yīng)。本研究所選用的常規(guī)西藥方案獲得了一定的治療效果，但總有效率僅為64.29%，與國內(nèi)多項研究結(jié)果相近[15]。應(yīng)用中藥治療對于顱內(nèi)手術(shù)后的患者給藥又有諸多不便[16]。應(yīng)用穴位刺激療法在臨床上廣泛應(yīng)用[17]，但療法的有效性值得探討。應(yīng)用神經(jīng)阻滯法是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用的外治療法，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)較為公認(rèn)的且療效可靠的治療頑固性呃逆的方法之一，但其操作要求高，且可能出現(xiàn)局部血腫、血胸、喉返神經(jīng)阻滯、臂叢神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥[18]，諸多原因限制了其推廣應(yīng)用。

通過穴位針刺來刺激神經(jīng)是我院針灸科歷年來的治療思路之一，是中西醫(yī)結(jié)合在臨床上應(yīng)用的具體體現(xiàn)。本研究所采用的方法為針刺扶突穴刺激膈神經(jīng)來治療呃逆，總有效率較對照組顯著提高，為97.62%，說明大部分患者可以通過該療法獲得顯著的療效，而且治療起效時間短，患者多在1周內(nèi)治愈。該療法在臨床應(yīng)用中安全高效，無一例出現(xiàn)神經(jīng)損傷等副作用。扶突穴為十二經(jīng)脈之手陽明大腸經(jīng)穴位，其位于頸部正中線旁開3寸，胸鎖乳突肌前后緣之間，其下有膈神經(jīng)走行，通過針刺扶突穴來刺激膈神經(jīng)，使其向下傳至膈肌，使膈肌收縮舒張時間適度延長，使膈神經(jīng)發(fā)出的異常沖動減少，從而干擾膈肌的收縮舒張規(guī)律，從而使呃逆消失。同時膈肌的舒縮規(guī)律的改變還可以反饋性地抑制膈神經(jīng)異常沖動，從而抑制膈肌的痙攣，控制呃逆的產(chǎn)生[19，20]。該療法治療的關(guān)鍵是扶突穴的針刺方法，其下方為胸膜頂，其周圍有頸動靜脈通過，因而取穴方向和針刺深度尤為重要，以免發(fā)生針刺意外。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Kumar A，Dromerick AW. Intractable hiccups during stroke rehabilitation[J]. Arch Phys Med Rehabil，1998，79：697-699.

[2] Amirjamshidi A. Hiccup and neurosurgeons：A report of 4 rare dorsal medullary compressive pathologies and review of the literature[J]. Surg Neurol，2007，67（4）：395-402.

[3] 周仲英. 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M]. 第2版. 長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2003：232.

[4] 廖威，葛書翰. 扶突穴治療顱腦術(shù)后頑固性呃逆30例[J].遼寧中醫(yī)雜志，2010，37（6）：1120.

[5] 朱麗凌，王衛(wèi)星，郭小剛. 針刺治療腦卒中后呃逆療效與安全性的系統(tǒng)評價[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11（3）：325-328.

[6] Eisencher A，Spiske J. Persistent hiccups （singultus） as the presenting symptom of medullary cavernoma[J]. Dtsch Arztebl lnt，2011，108（48）：822-826.

[7] 金曉仙，高旸. 頑固性呃逆研究進(jìn)展. 河南中醫(yī)[J]. 2014， 34（5）：987-989.

[8] 滕國志，宋鐳，李東群. 腦卒中鼻飼患者頑固性呃逆與消化道出血相關(guān)性分析[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，5（13）：43.

[9] 陶文強，周德生，胡華. 安腦平?jīng)_片治療腦出血伴頑固性呃逆臨床觀察[J]. 新中醫(yī)，2012，44（3）：1173-1174.

[10] 馮睿智，呂建琴，李寧. 腦瘤術(shù)后頑固性呃逆驗案及體會[J]. 中國中醫(yī)急癥，2014，23（1）：181-182.

[11] 曾金. 中樞性頑固性呃逆的病因及其治療進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（3）：365-367.

[12] 陳靜雅，潘華山，馮毅翀，等. 針灸治療頑固性呃逆的臨床隨機對照研究. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版）[J].2013，33（4）：532-534.

[13] 浩育盈，李娟妮，楊琨. 中醫(yī)治療與護(hù)理在腦出血患者頑固性呃逆中的價值分析[J]. 中國中醫(yī)急癥，2012，21（9）：1537-1538.

[14] 徐曉卿，夏蕾，黃延芹. 中西醫(yī)對腫瘤所致頑固性呃逆的認(rèn)識和治療[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，13（5）：156-158.

[15] 溫塘芳，陳云飛，劉鳳梅，等. 小劑量氟哌利多內(nèi)關(guān)穴注射治療術(shù)后頑固性呃逆臨床觀察[J]. 臨床合理用藥雜志，2009，2（5）：16-17.

[16] 王莉，馮晶，趙曉宇，等. 顱腦損傷后頑固性呃逆住院期間的集束化管理[J]. 西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2013，34（1）：92-93.

[17] 魏濤. 頑固性呃逆的臨床藥物治療現(xiàn)狀[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（4）：46-48.

[18] 楊永智，張世龍. 膈神經(jīng)阻滯治療頑固性呃逆5例[J]. 中國醫(yī)學(xué)工程，2011，19（12）：167.

[19] 馮海燕，劉云峰，王立峰. 肌電圖定位膈神經(jīng)電刺激治療腦卒中后頑固性呃逆的臨床觀察[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29（3）：274-275.

[20] 梁振強，裴明和，來怡農(nóng)，等. 針刺治療重度顱腦外傷致頑固性呃逆100例[J]. 西部中醫(yī)藥，2014，27（8）：113-114.

（收稿日期：2015-04-08）