伐昔洛韋聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷治療帶狀皰疹臨床效果觀察

楊光

[摘要] 目的 觀察伐昔洛韋聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷治療帶狀皰疹的臨床效果。 方法 選擇2012 年1月～2013 年 6 月于門診就診的66例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組：治療組口服鹽酸伐昔洛韋片及復(fù)方甘草酸苷片；對(duì)照組僅口服鹽酸伐昔洛韋片，療程均為10 d。用藥后第3、6、9、11 天觀察疼痛、水皰和紅斑變化情況，10 d后對(duì)比兩組總有效率；皮疹消退后1 個(gè)月隨訪后遺神經(jīng)痛的發(fā)生情況。 結(jié)果 治療組的止皰時(shí)間、結(jié)痂時(shí)間、止痛時(shí)間短，治療總有效率高（治療組為96.8%，對(duì)照組為80.0%），后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率低（治療組為6.5%，對(duì)照組為28.6%），兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 伐昔洛韋聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷治療帶狀皰疹治療效果好，不良反應(yīng)少，后遺神經(jīng)痛的發(fā)病率低，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 伐昔洛韋；復(fù)方甘草酸苷；帶狀皰疹；帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛

[中圖分類號(hào)] R752.12 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）17-0111-03

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的病毒感染性皮膚病，常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為成群小水皰沿神經(jīng)走向單側(cè)分布，多伴有明顯的神經(jīng)痛。年長(zhǎng)者患病時(shí)疼痛多數(shù)比較嚴(yán)重，且皮疹消退后常會(huì)遺留神經(jīng)痛。因此治療帶狀皰疹的主要目的是緩解疼痛、縮短病程、預(yù)防后遺神經(jīng)痛。臨床上常在帶狀皰疹起病的5～7 d內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素，以促進(jìn)帶狀皰疹急性期皮損的愈合，減輕急性期皮損的疼痛，有研究顯示帶狀皰疹早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療可明顯降低后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率[1]。但糖皮質(zhì)激素禁忌證和免疫抑制作用限制了其臨床應(yīng)用范圍。據(jù)陳健忠[2]報(bào)道：在帶狀皰疹的早期應(yīng)用復(fù)方甘草酸苷，既可以減輕患者的疼痛程度，又可以使帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率降低，這無(wú)疑為帶狀皰疹引起疼痛的治療提供了一種新選擇。本文對(duì)應(yīng)用復(fù)方甘草酸苷的治療方案進(jìn)行了比較和評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選病例為2012 年1月～2013年6 月于門診就醫(yī)的患者，符合帶狀皰疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程1周以內(nèi)，排除皮疹類型特殊者，如大皰型、血皰型、壞疽型；所有病例均未曾使用抗病毒、免疫調(diào)節(jié)劑及糖皮質(zhì)類固醇激素；無(wú)高血壓、無(wú)低血鉀、無(wú)嚴(yán)重肝腎功能障礙；排除惡性腫瘤或免疫功能異常者及妊娠和哺乳期婦女，排除重癥感染伴高熱者，排除不遵醫(yī)囑用藥或未能完成療程和觀察者。66例帶狀皰疹患者發(fā)生在頭面部18 例，胸背部23 例，腰腹部16 例，四肢9例；年齡21～73歲。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組31例，其中男16例，女15例，平均年齡52.36歲，發(fā)疹時(shí)間平均2.57 d；對(duì)照組35例，其中男19例，女16，平均年齡51.85歲，發(fā)疹時(shí)間平均2.66 d。治療組和對(duì)照組患者在病情嚴(yán)重程度、性別及年齡方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

治療組口服伐昔洛韋片（商品名蘭其蘭，宜昌長(zhǎng)江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格0.3 g×6 s/盒，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20083437）每次0.3 g，每天2次，同時(shí)口服復(fù)方甘草酸苷片（商品名美能，日本米諾發(fā)源制藥株式會(huì)社生產(chǎn)，規(guī)格25 mg×10 s×10板/盒，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130077）每次2片，每天3 次；對(duì)照組僅口服鹽酸伐昔洛韋片每次0.3 g，每天2 次，療程均為10 d。治療前后分別檢查血常規(guī)、尿常規(guī)及肝功能、腎功能。用藥后第3、6、9、11 天觀察疼痛、水皰和紅斑變化情況，10 d后對(duì)比兩組總有效率；皮疹消退后1個(gè)月隨訪后遺神經(jīng)痛的發(fā)生情況。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者的癥狀（疼痛等）和體征（水皰、紅斑等）采用4 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分。無(wú)計(jì)為0分，輕度計(jì)為1分，中度計(jì)為2分，重度計(jì)為3分。療效指數(shù)=（治療前總評(píng)分-治療后總評(píng)分）/治療前總評(píng)分×100%。

（2）痊愈：疼痛基本消失，皮損基本消退，療效指數(shù)≥90%；顯效：疼痛明顯減輕，皮損大部分消退，療效指數(shù)為60%～90%；有效：疼痛減輕，皮損部分消退，治療指數(shù)30%～60%；無(wú)效：疼痛無(wú)明顯減輕，皮損小部分消退，治療指數(shù)<30%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[3]。

（3）后遺神經(jīng)痛發(fā)生率=發(fā)生后遺神經(jīng)痛例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效觀察及各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

治療組的止皰、結(jié)痂、止痛時(shí)間更短，兩組各項(xiàng)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的止皰時(shí)間、結(jié)痂時(shí)間、止痛時(shí)間比較（x±s，d）

治療組共31例，痊愈27例，顯效3例，有效1例，無(wú)效0例，總有效率為96.8%；對(duì)照組共35例，痊愈22例，顯效6例，有效7例，無(wú)效0例，總有效率為80.0%，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.3，P<0.05）。

2.2 兩組后遺神經(jīng)痛發(fā)生率

治療組發(fā)生后遺神經(jīng)痛2例，占6.5%；對(duì)照組有10例，占28.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.4，P<0.05）。

2.3 不良反應(yīng)

治療組出現(xiàn)胃腸不適3例，腹痛1例、頭暈2例； 對(duì)照組出現(xiàn)惡心3例，頭痛4例，均癥狀輕微，不影響繼續(xù)治療。治療組和對(duì)照組患者肝、腎功能和血、尿常規(guī)在治療前后檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（19.35% vs 20.00%，P>0.05）。

3 討論

水痘-帶狀皰疹病毒是引起帶狀皰疹的病原體， 該病毒具有親神經(jīng)和皮膚的特性，它由呼吸道進(jìn)入血液后形成病毒血癥，發(fā)生水痘或隱性感染后，病毒潛伏于脊髓后神經(jīng)節(jié)或腦神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)元內(nèi)。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，潛伏病毒被激活，沿感覺(jué)神經(jīng)軸索下行，到達(dá)該神經(jīng)支配區(qū)域的皮內(nèi)復(fù)制， 產(chǎn)生水皰， 同時(shí)受累的神經(jīng)產(chǎn)生炎癥、壞死， 產(chǎn)生神經(jīng)痛[4]。治療該病的重點(diǎn)是抗病毒，難點(diǎn)是降低后遺神經(jīng)痛發(fā)生率。

目前抑制此病毒的藥物主要為阿昔洛韋、泛昔洛韋和伐昔洛韋等核苷類似物，這些藥物可選擇性地抑制病毒復(fù)制，從而發(fā)揮治療作用。阿昔洛韋有確切的抗病毒活性，但口服吸收差，常需靜脈給藥。如果靜脈給藥速度過(guò)快或劑量過(guò)大，血藥濃度短時(shí)間較高，可能給腎臟帶來(lái)較大負(fù)擔(dān)，甚至有誘發(fā)腎功能衰竭的危險(xiǎn)，且多數(shù)需要住院治療而增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此靜脈注射阿昔洛韋并非最好的選擇[5]。

伐昔洛韋是阿昔洛韋的前體藥，其水溶性較阿昔洛韋高150倍，吸收迅速，進(jìn)入人體后完全水解成阿昔洛韋，可獲得靜脈注射阿昔洛韋相等的血藥濃度而不增加副作用。其生物利用度是阿昔洛韋的3～5倍，其體內(nèi)的抗病毒活性優(yōu)于阿昔洛韋[6]，因此伐昔洛韋通常是治療帶狀皰疹的首選抗病毒藥物。雖然阿昔洛韋有確切的抗病毒活性，但只用抗病毒的藥物治療該病并不能有效避免帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）的發(fā)生。

PHN是帶狀皰疹最常見(jiàn)的并發(fā)癥， 目前對(duì)于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛較為廣泛接受的定義為急性帶狀皰疹臨床治愈后疼痛持續(xù)超過(guò)1個(gè)月[7]。這種疼痛比較頑固，臨床治療困難，在老年人或患有慢性全身性疾病的帶狀皰疹患者中，20%～50%的人會(huì)發(fā)生PHN[8]，這種疼痛可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)3～5年。糖皮質(zhì)激素可在一定程度上干擾補(bǔ)體激活，減少炎性反應(yīng)介質(zhì)的產(chǎn)生，抑制前列腺素的合成，最終可抑制炎性反應(yīng)的發(fā)生[9]，從而減少神經(jīng)節(jié)的炎癥后纖維化。所以早期合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以抑制炎癥過(guò)程，促進(jìn)帶狀皰疹急性期皮損的愈合，減輕急性期皮損的疼痛，預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)生。但對(duì)免疫功能低下者和老年患者卻可導(dǎo)致病毒播散，引起播散性帶狀皰疹。

頑固的后遺神經(jīng)痛之所以會(huì)發(fā)生，是因?yàn)樵趲畎捳罴毙云?，感覺(jué)神經(jīng)大面積損傷，一部分患者在神經(jīng)愈合過(guò)程中出現(xiàn)一系列暫時(shí)或永久性病理改變，最終出現(xiàn)與損傷前不一樣的外周和中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能，使得這部分患者在皰疹和神經(jīng)愈合后，疼痛依然存在。因此，在急性帶狀皰疹期間預(yù)防“非正常愈合”，才能避免發(fā)生PHN[10]。以往多采用核苷類似物抗病毒，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療疼痛和預(yù)防后遺神經(jīng)痛的方法進(jìn)行治療，但許多老年患者有應(yīng)用糖皮質(zhì)激素禁忌證及糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用限制其臨床應(yīng)用。據(jù)陳健忠[2]和王精融[11]報(bào)道在帶狀皰疹早期抗病毒藥聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷注射液進(jìn)行治療，可有效降低后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率，取得較好的療效，所以本實(shí)驗(yàn)也采用了相似的方法。

復(fù)方甘草酸苷（美能）具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎及抗病毒作用，臨床上可用于治療多種病毒性皮膚病[12]，其主要成分是甘草酸苷、甘氨酸和蛋氨酸。其化學(xué)結(jié)構(gòu)與皮質(zhì)類固醇類似，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制在肝內(nèi)代謝失活的皮質(zhì)類固醇，間接提高體內(nèi)的皮質(zhì)類固醇水平，而副作用輕微，可抑制炎癥反應(yīng)，減輕神經(jīng)節(jié)的炎癥后纖維化[13]，同時(shí)通過(guò)免疫調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)神經(jīng)功能的修復(fù)，從而達(dá)到止痛和預(yù)防后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。其主要成分甘草酸能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞與自然殺傷細(xì)胞（NK 細(xì)胞）的活性，提高血中干擾素（IFN）水平，從而抑制水痘-帶狀胞疹病毒的增殖，是一種治療帶狀皰疹的理想藥物[14]。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果與倫振新等[15]報(bào)道的結(jié)果相近，再次證明了伐昔洛韋聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷治療帶狀皰疹的方法較單獨(dú)應(yīng)用伐昔洛韋止皰、結(jié)痂、止痛時(shí)間明顯縮短；有效率高、后遺神經(jīng)痛發(fā)生率低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，又可以避免聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生的副作用，比糖皮質(zhì)激素適應(yīng)范圍更廣，因此值得臨床進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2015-03-16）