認(rèn)知行為療法聯(lián)合藥物治療精神分裂癥的臨床療效

袁松 王旭東 黃勝?gòu)?qiáng)

[摘要] 目的 探討認(rèn)知行為療法（CBT）聯(lián)合藥物治療精神分裂癥的療效。 方法 選取精神分裂癥患者86例，分為觀察組與對(duì)照組各43例。對(duì)照組僅藥物治療，觀察組聯(lián)合CBT治療，治療8周前后，評(píng)價(jià)兩組PANSS、IPROS、WHO QOL-BREF評(píng)分。 結(jié)果 治療8周后，兩組PANSS、IPROS評(píng)分均降低，且觀察組PANSS、IPROS評(píng)分均低于對(duì)照組，對(duì)照組WHO QOL-BREF中僅心理、社會(huì)關(guān)系評(píng)分提高，觀察組除生理評(píng)分外其余各項(xiàng)評(píng)分及總分均提高，除生理評(píng)分外觀察組各項(xiàng)評(píng)分及總分均高于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 在藥物治療的基礎(chǔ)上對(duì)精神分裂癥患者進(jìn)行系統(tǒng)的認(rèn)知行為治療具有較好的效果，且提高患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 精神分裂癥；認(rèn)知行為療法（CBT）；生活質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R749.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）17-0068-04

精神分裂癥（schizophrenia）是一種容易復(fù)發(fā)且不能完全緩解的慢性疾病，目前其發(fā)病率約為1%，被認(rèn)為是影響世界15～44歲年齡組傷殘調(diào)整壽命年（DALYs）的重要原因之一[1]。由于病程較長(zhǎng)和功能損害嚴(yán)重，精神分裂癥患者的生活質(zhì)量遠(yuǎn)低于正常人，而生活質(zhì)量的改善被認(rèn)為是治療有效的重要內(nèi)容之一[2]。盡管藥物治療能有效改善精神分裂癥患者的癥狀，但長(zhǎng)期應(yīng)用并不能持續(xù)提升療效，且增加家庭經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)，藥物副反應(yīng)也可能進(jìn)一步降低患者的生活質(zhì)量[3]。興起于20世紀(jì)五六十年代的認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）較多應(yīng)用于情感障礙的治療，但是直至近年CBT在精神分裂癥治療中的應(yīng)用及其意義才引起臨床重視?；诖耍疚倪\(yùn)用CBT聯(lián)合藥物治療精神分裂癥患者，隨訪實(shí)踐表明改善了臨床癥狀，提高了生活質(zhì)量，取得了較為滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2014年5月本院精神科收治的精神分裂癥患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)-第三版（CCMD-3）》關(guān)于精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡18～60歲；③初中及以上文化程度，且具有正常的語言表達(dá)能力；④陽性與陰性癥狀量表（positive and negative syndrome scale for chizophrenia，PANSS）總分≥60分；⑤病情穩(wěn)定，僅需某一抗精神病藥物治療，且穩(wěn)定該方案已2周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他精神疾病；②PANSS中聯(lián)想散漫、情感交流障礙、交流缺乏自發(fā)性和流暢性評(píng)分均≥5分；③30 d內(nèi)曾接受無抽搐電痙攣治療；④同時(shí)進(jìn)行其他系統(tǒng)心理治療；⑤伴有嚴(yán)重的軀體或神經(jīng)疾病者、有精神活性物質(zhì)及藥物濫用者；⑥妊娠、哺乳期婦女、藥物過敏者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①患者失訪或自行退出研究；②患者依從性差，未遵醫(yī)囑治療。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組各43例。觀察組中男30例，女13例；年齡20～46歲，平均（32.5±5.6）歲；病程1.2～13.8年，平均（5.9±2.4）年；受教育年限9～20年，平均（14.5±2.2）年。對(duì)照組中男28例，女15例；年齡20～47歲，平均（33.0±5.9）歲；病程1.5～12.0年，平均（6.2±2.7）年；受教育年限11～21年，平均（14.8±2.5）年。兩組所用非典型抗精神病藥主要為氯氮平、奮乃靜、維思通等，所用藥物平均劑量分別相當(dāng)于氯丙嗪（545.4±58.8） mg/d、（552.0±60.5） mg/d。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者（或家屬）均自愿參加本項(xiàng)研究，并簽署知情同意書。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡分布、病程、受教育程度、所用非典型抗精神病藥劑量等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均維持原精神病藥物治療和常規(guī)護(hù)理，藥物種類及劑量維持不變。觀察組聯(lián)合CBT治療，2次/周，0.5～1 h/次，共進(jìn)行8周（根據(jù)患者的接受情況，可適當(dāng)增減CBT治療的次數(shù)和時(shí)間）。CBT要點(diǎn)包括如下。

1.2.1主要步驟 ①查找并確定與不良行為相關(guān)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)：通過訪談與患者建立并維持良好的醫(yī)患關(guān)系，根據(jù)患者陳述并結(jié)合其臨床表現(xiàn)，分析與患者不良情緒、行為相關(guān)的易感因素和應(yīng)激因素，明確疾病的應(yīng)激-易感模型。②尋找證據(jù)否定錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)：采用蘇格拉底的啟發(fā)式提問，幫助患者置疑幻覺、妄想的存在，尋找有力的證據(jù)幫助患者否定錯(cuò)誤的認(rèn)知，使患者對(duì)疾病及癥狀有全新的認(rèn)識(shí)和理解。③重建新的正確的認(rèn)知：指導(dǎo)患者以積極的態(tài)度重新建立正確的認(rèn)知，積極處理情緒問題及陰性癥狀，強(qiáng)化解決問題技能的訓(xùn)練，改善患者服用藥物的依從性。

1.2.2針對(duì)妄想癥狀 運(yùn)用引導(dǎo)發(fā)現(xiàn)、言語挑戰(zhàn)、行為實(shí)驗(yàn)技術(shù)、現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)等技術(shù)削弱患者妄想的頑固性和中心性。引導(dǎo)幫助患者發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，同時(shí)通過引導(dǎo)發(fā)現(xiàn)有助于和患者建立治療聯(lián)盟，了解癥狀的發(fā)生及持續(xù)情況。言語挑戰(zhàn)是由患者經(jīng)其他觀念對(duì)妄想信念進(jìn)行合理的解釋，并找出與此前觀點(diǎn)相悖的證據(jù)，而非直接攻擊其妄想或其他非理性的信念。行為實(shí)驗(yàn)是經(jīng)治療師和患者共同擬定試驗(yàn)方案并驗(yàn)證患者的理念正確與否，治療師從同伴的角度決定支持抑或否定患者的妄想信念。現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)則是指導(dǎo)患者以行為和事實(shí)檢驗(yàn)其非理性思維的可靠和真實(shí)與否。

1.2.3 針對(duì)幻聽癥狀 詳細(xì)了解患者的幻聽情況，如聲音的大小、持續(xù)長(zhǎng)短、響度及演變，為治療性干預(yù)提供更多的線索。根據(jù)其幻聽情況，創(chuàng)建某一可能誘發(fā)患者幻聽的刺激，以患者能夠理解的方法向其講述幻聽產(chǎn)生的原因。對(duì)于能理性對(duì)待幻聽的患者，可以通過轉(zhuǎn)移注意力以減弱或消失患者的幻聽；對(duì)于嚴(yán)重的幻聽患者，也可嘗試由患者對(duì)幻聽的理解入手，并采用“蘇格拉底”式的邏輯提問，采用現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)技術(shù)讓患者驗(yàn)證幻聽的真實(shí)性。

1.2.4 針對(duì)陰性癥狀 把認(rèn)知定義化并穿插于患者全部的治療過程，例如將癥狀表現(xiàn)具體定義，指導(dǎo)患者用科學(xué)的思維和行為替換已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的陰性精神癥狀，以此重復(fù)直至建立正確的認(rèn)知模式，強(qiáng)化措施主要有轉(zhuǎn)移注意力、自我表述、社交行動(dòng)等應(yīng)對(duì)措施，以此依次把治療的重點(diǎn)更替至患者的人際關(guān)系上，指導(dǎo)患者于治療結(jié)束后仍然能夠繼續(xù)有效解決后續(xù)問題。

1.2.5 針對(duì)抑郁、焦慮癥狀 指導(dǎo)患者進(jìn)行生物-心理-社會(huì)模型的心理健康疏導(dǎo)，進(jìn)而降低患者由疾病所致的恥辱感。分析并明確患者抑郁、焦慮癥狀產(chǎn)生的源頭和過程，和患者共同對(duì)相關(guān)理念予以重新評(píng)估，從而矯正歪曲的信念，重建積極向上、勇于承擔(dān)的信念，具備條件時(shí)可向患者提供此方面診療研究進(jìn)展和樂觀前景，可有效緩解或消除患者的抑郁、焦慮癥狀。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的非研究組人員于治療前及治療8周后進(jìn)行下列量表的評(píng)估，評(píng)估者可就自評(píng)問卷給予適當(dāng)指導(dǎo)，但應(yīng)注意由患者單純選擇，現(xiàn)場(chǎng)收卷。

1.3.1 陽性與陰性癥狀量表（PANSS） 評(píng)估患者的臨床表現(xiàn)，包括陽性與陰性癥狀量表（各7項(xiàng)）、一般精神病理量表（16項(xiàng)）。每個(gè)項(xiàng)目依據(jù)從沒有到極重度評(píng)分，分值越高表明臨床癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2 住院精神患者康復(fù)療效評(píng)定量表（IPROS） 評(píng)價(jià)患者的康復(fù)效果，包括工作能力、生活能力、社交能力、衛(wèi)生能力、興趣與關(guān)心5項(xiàng)，評(píng)分越少表明康復(fù)效果越好。

1.3.3 世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（ World Health Organization Quality of Life-brief，WHO QOL-BREF） 對(duì)患者的生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越高表明生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，正態(tài)分布的資料采用配對(duì)或組間t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后PANSS與IPROS評(píng)分比較

研究期間，觀察組中途中斷治療1例，因治療過程中出現(xiàn)的一過性頭痛而拒絕繼續(xù)治療1例；對(duì)照組治療2周內(nèi)因未堅(jiān)持門診治療脫落1例；最終觀察組與對(duì)照組分別有41例、42例患者完成本研究。治療前兩組PANSS、IPROS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.00、0.12、0.08、0.83、0.04、0.08、0.32、0.59、0.46，P>0.05）。治療8周后，兩組PANSS、IPROS評(píng)分均降低（t=3.62、4.89、3.65、5.63、6.57、5.87、5.71、6.03、6.12，P<0.05或P<0.01），且觀察組PANSS、IPROS評(píng)分均低于對(duì)照組（t=4.38、3.53、4.18、3.69、3.81、4.39、3.76、3.74、3.93，P<0.05）。兩組患者治療前后PANSS、IPROS評(píng)分比較見表1。

2.2 兩組治療前后WHO QOL-BREF評(píng)分比較

治療前兩組WHO QOL-BREF各分值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.03、0.15、0.00、0.57、0.32，P>0.05）。治療8周后，對(duì)照組WHO QOL-BREF中僅心理、社會(huì)關(guān)系評(píng)分提高（t=3.60、4.17，P<0.05），觀察組除生理評(píng)分外其余各項(xiàng)評(píng)分及總分均提高（t=4.52、3.70、5.32、6.32，P<0.05或P<0.01）；除生理評(píng)分外，觀察組各項(xiàng)評(píng)分及總分均高于對(duì)照組（t=4.01、3.46、3.76、4.23，P<0.05）。見表2。

3討論

精神分裂癥在臨床可表現(xiàn)為癥狀不同的各類綜合征，如可涉及感知覺、思維、情感和行為等各個(gè)方面的障礙或精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)，部分患者在疾病過程中會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。CBT治療精神分裂癥最早可追溯至1952年[5]，其后較多應(yīng)用于情感障礙的治療，但是直至近年CBT在精神分裂癥治療中的應(yīng)用及其意義才引起臨床的重視。CBT是一種心理治療手段，它主要通過改變患者的認(rèn)知和（或）直接干預(yù)以指導(dǎo)患者行為，該方法治療的重點(diǎn)是思維過程而并不是思維內(nèi)容，識(shí)別與幻覺、妄想、焦慮等精神癥狀相關(guān)的不適宜思維和情感，進(jìn)而對(duì)錯(cuò)誤的思維、信念予以評(píng)估并認(rèn)知重建，以此強(qiáng)化對(duì)現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)的能力[6]。在行為治療方面，該方法以鼓勵(lì)患者為重點(diǎn)，指導(dǎo)患者對(duì)信念和行為予以自我監(jiān)控，并進(jìn)行規(guī)范和建立正確管理知覺與思維，反復(fù)鍛煉以鞏固療效和防止復(fù)發(fā)，同時(shí)還要注意對(duì)患者進(jìn)行社會(huì)技能的鍛煉以提高患者適應(yīng)社會(huì)的能力。妄想的顯著性特點(diǎn)之一就是患者解釋的“中心性”[7-9]，因此本研究中觀察組首要的目的就是要削弱妄想的頑固性和中心性；針對(duì)幻聽癥狀的患者，應(yīng)以采用患者能夠理解的方法闡釋幻聽產(chǎn)生的機(jī)制，并用現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)技術(shù)讓患者驗(yàn)證幻聽的真實(shí)性；針對(duì)陰性癥狀，則將認(rèn)知概念化貫穿于整個(gè)治療過程，讓患者用新的思維和行為模式去應(yīng)對(duì)日常生活；針對(duì)抑郁、焦慮的癥狀，主要通過予以生物-心理-社會(huì)發(fā)病模型的心理健康指導(dǎo)，降低患者因罹患精神疾病所致的恥辱感。近年來研究表明，CBT聯(lián)合藥物治療可以更加有效地緩解精神分裂癥患者的不良精神癥狀，進(jìn)而提高其治療的依從性，最大程度地恢復(fù)患者的自知力，減少住院時(shí)間，降低復(fù)發(fā)率，由此提高患者的社會(huì)適應(yīng)功能等。

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們對(duì)生活質(zhì)量賦予了新的內(nèi)涵，被認(rèn)為是個(gè)體在完成各種各樣的社會(huì)功能中的能力以及由此而產(chǎn)生的滿意，是從體力上、精神上和社會(huì)活動(dòng)能力的總體狀態(tài)來評(píng)價(jià)個(gè)體的客觀狀態(tài)與主觀感受，包括若干已經(jīng)超越了生物醫(yī)學(xué)范圍評(píng)價(jià)的終點(diǎn)指標(biāo)，綜合文獻(xiàn)[10-13]觀點(diǎn)一般包括體力、生理需求、情感、社會(huì)活動(dòng)能力、智力、自我感覺、經(jīng)濟(jì)狀況等。本文中選用PANSS、IPROS評(píng)價(jià)患者，結(jié)果顯示，治療8周后，兩組PANSS、IPROS評(píng)分均降低，且觀察組PANSS、IPROS評(píng)分均低于對(duì)照組。對(duì)照組僅心理、社會(huì)關(guān)系評(píng)分提高，而觀察組除生理評(píng)分外其余各項(xiàng)評(píng)分及總分均提高，除生理評(píng)分外觀察組各項(xiàng)評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，表明兩組方法均不同程度地改善了臨床癥狀，且觀察組改善臨床癥狀更為顯著，在提高患者生活質(zhì)量方面具有更為顯著的效果，與相關(guān)文獻(xiàn)[2，5-7，14]研究的結(jié)果一致。分析該結(jié)果的原因可能在于：①CBT的治療機(jī)制和措施對(duì)改變患者的應(yīng)對(duì)方式更具有針對(duì)性和適用性；②CBT采用主動(dòng)的指導(dǎo)、示范、糾正，從而主動(dòng)指導(dǎo)患者識(shí)別認(rèn)知行為上的不當(dāng)行為或觀念，經(jīng)矯正后重建起正確的認(rèn)知行為模式，合理地應(yīng)對(duì)工作和生活中的各種事件，維持身心的健康狀態(tài)，持續(xù)提高治療的效果。

綜上所述，可見在藥物治療的基礎(chǔ)上對(duì)精神分裂癥患者進(jìn)行系統(tǒng)的認(rèn)知行為治療具有較好的效果，突出體現(xiàn)在顯著改善了患者的臨床癥狀，提高了患者的生活質(zhì)量。但本研究?jī)H限于近期療效隨訪，“去機(jī)構(gòu)化”[15，16]的社區(qū)診療模式已經(jīng)成為精神分裂癥患者治療的趨勢(shì)，因此在后續(xù)研究中適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間考察CBT的遠(yuǎn)期療效對(duì)患者康復(fù)及回歸社會(huì)可能具有更為顯著的臨床價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 韋波，馮啟明，霍海英，等. 廣西城鄉(xiāng)≥15歲居民精神分裂癥的疾病負(fù)擔(dān)研究[C]. 第十二次全國(guó)行為醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文集，2010：25-26.

[2] 馬云，李占江，徐子燕，等. 認(rèn)知行為治療改善精神分裂癥患者生活質(zhì)量的隨機(jī)單盲對(duì)照試驗(yàn)[J]. 中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2012，26（11）：801-807.

[3] 張銀波，代光智，毛文君，等. 社區(qū)精神分裂癥患者的生活質(zhì)量[J]. 中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2011，25（7）：512-516.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì). 中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（CCMD-3）[M]. 濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：52-53.

[5] 瞿波，徐春. 認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)住院精神分裂癥患者認(rèn)知功能的影響[J]. 中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18（21）：2899-2900.

[6] 馬云，李占江，徐子燕，等. 認(rèn)知行為治療對(duì)精神分裂癥患者應(yīng)對(duì)方式的影響[J]. 中國(guó)臨床心理學(xué)雜志，2013，21（3）：455-457.

[7] 楊彩儒. 系統(tǒng)化認(rèn)知干預(yù)對(duì)首發(fā)精神分裂癥患者康復(fù)效果的臨床觀察[J]. 河北醫(yī)藥，2010，32（4）：417-418.

[8] 梁家云，謝世平，杜經(jīng)綸，等. 以妄想為主的男性精神分裂癥患者腦局部一致性的功能磁共振研究[J]. 臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2013，23（6）：379-382.

[9] 梁家云，謝世平，杜經(jīng)綸，等. 精神分裂癥患者妄想形成的病理心理機(jī)制研究進(jìn)展[J]. 臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2013， 23（5）：351-352.

[10] 胡蕾，胡佩誠(chéng)，唐茂芹，等. 女性精神分裂癥患者的性生活質(zhì)量及相關(guān)因素[J]. 中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2010，24（6）：430-434，462.

[11] 方文莉，陶華，季衛(wèi)東，等. 認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)社區(qū)慢性精神分裂癥患者康復(fù)療效評(píng)估[J]. 上海精神醫(yī)學(xué)，2010， 22（1）：26-29.

[12] 姚志珍，徐奇，吳留發(fā)，等. 上海市社區(qū)精神分裂癥患者生活質(zhì)量調(diào)查及影響因素分析[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014， （26）：3117-3121.

[13] 林涌超，歐文前，李凌恩，等. 氨磺必利與氯氮平對(duì)陰性癥狀為主的精神分裂癥患者臨床療效及生活質(zhì)量的對(duì)照研究[J]. 中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2012，21（8）：705-708.

[14] 齊巧玲，韓笑，田梅，等. 社交技能訓(xùn)練路徑對(duì)改善精神分裂癥患者生活質(zhì)量的效果評(píng)價(jià)[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（16）：1475-1477.

[15] 趙環(huán). 從“關(guān)閉病院”到“社區(qū)康復(fù)”——美國(guó)精神衛(wèi)生領(lǐng)域“去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)”反思及啟示[J]. 社會(huì)福利，2009，（7）：57-58.

[16] 鄧金勇. 藥物治療與心理康復(fù)療法治療精神分裂癥的臨床效果觀察[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（28）：39-40.

（收稿日期：2014-11-13）