胸腰椎脊柱陳舊性骨折合并脊髓受損不同臨床術(shù)式的療效探討

王黎明 薛建學(xué) 毋夢(mèng)哲

[摘要] 目的 探討治療胸腰椎脊柱陳舊性骨折合并脊髓受損采用前后路減壓內(nèi)固定術(shù)的臨床療效。 方法 將2010年1月～2013年1月我院收治的不同程度胸腰椎脊柱陳舊性骨折合并脊髓受損的60例患者作為研究對(duì)象。根據(jù)ASIA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分為B級(jí)12例，C級(jí)20例，D級(jí)28例，并隨機(jī)分為前路減壓內(nèi)固定組（A組）和后路減壓內(nèi)固定組（B組）。分別測定兩組患者手術(shù)后傷椎高度、Cobb角、神經(jīng)功能JOA評(píng)分相對(duì)手術(shù)前的恢復(fù)狀況和ASIA分級(jí)變化情況。 結(jié)果 治療后，后路減壓內(nèi)固定組（B組）傷椎高度、Cobb角、神經(jīng)功能JOA評(píng)分恢復(fù)情況與前路減壓內(nèi)固定組（A組）差異不顯著，A、B組術(shù)前、術(shù)后ASIA分級(jí)變化顯著。 結(jié)論 前、后路減壓內(nèi)固定術(shù)均可治療胸腰椎脊柱陳舊性骨折合并脊髓受損，但兩者臨床療效無明顯差異。

[關(guān)鍵詞] 胸腰椎脊柱陳舊性骨折合并脊髓受損；前、后路減壓內(nèi)固定術(shù)

[中圖分類號(hào)] R684 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）17-0058-03

胸11～腰2（T11～L2）脊柱節(jié)段一般被稱為胸腰椎脊柱，承擔(dān)人體大部分重量。此處發(fā)生骨折往往會(huì)損傷脊髓或馬尾神經(jīng)，因此被稱為胸腰椎脊柱骨折合并脊髓損傷[1]。目前，胸腰椎脊柱陳舊性骨折合并脊髓受損的臨床治療，主要包括前路減壓椎體間撐開植骨內(nèi)固定術(shù)和后路椎弓根椎體楔形截骨減壓內(nèi)固定術(shù)。本文主要探討治療胸腰椎脊柱陳舊性骨折合并脊髓受損采用前、后路減壓內(nèi)固定術(shù)的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2010年1月～2013年1月我院收治的不同程度胸腰椎脊柱陳舊性骨折合并脊髓受損患者60例作為研究對(duì)象。根據(jù)ASIA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，B級(jí)12例，C級(jí)20例，D級(jí)28例，并將每個(gè)等級(jí)患者按隨機(jī)分布表法平均分為前路組（A組）和后路組（B組）。其中前路組（A組）30例：男16例，女14例，年齡25～60歲，平均（32.0±7.0）歲。后路組（B組）30例：男13例，女17例，年齡23～65歲，平均（35.0±9.4）歲。

1.2方法

A組：患者以側(cè)臥位行全身麻醉后，醫(yī)生手術(shù)顯露患椎及椎間隙，切除周圍組織，校正后凸畸形，自體骨植骨或置入CAGE[2]，前路鋼板內(nèi)固定。B組：患者以俯臥位全身麻醉后，醫(yī)生手術(shù)切開一個(gè)后正中切口，隨后顯露患椎，將椎弓根螺釘植入患椎上下椎，并切除患椎椎板、椎弓根和橫突，將術(shù)前測量的患椎前后緣高度差作為楔形底部行椎體楔形截骨，最后封閉間隙，固定椎弓根螺釘系統(tǒng)。

1.3 觀察指標(biāo)

測定兩組患者手術(shù)后傷椎高度、Cobb角、神經(jīng)功能JOA評(píng)分恢復(fù)狀況及ASIA分級(jí)變化情況，分析胸腰椎脊柱陳舊性骨折合并脊髓受損患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS15.0軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2校驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療術(shù)前、術(shù)后ASIA分級(jí)變化情況

治療后兩組ASIA分級(jí)E級(jí)比例均顯著高于治療前（P<0.01）；治療后兩組間ASIA分級(jí)比較無顯著差異（P>0.05）。見表1。

表1 A、B組術(shù)前、術(shù)后ASIA分級(jí)變化情況[n（%）]

注：△與B組術(shù)后比較，P>0.05

2.2 A、B組術(shù)后傷椎高度、Cobb角、神經(jīng)功能JOA評(píng)分恢復(fù)程度比較

兩組術(shù)前術(shù)后傷椎高度、Cobb角、神經(jīng)功能JOA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 A、B組術(shù)后傷椎高度、Cobb角、神經(jīng)功能JOA評(píng)分恢復(fù)程度比較（x±s）

3 討論

身體大部分重量都集中于胸腰椎脊柱處，所以椎體骨皮質(zhì)會(huì)因?yàn)閴浩榷黠@變薄。因此，胸腰椎脊柱骨折常合并脊髓損傷，主要病因?yàn)樯窠?jīng)壓迫，患者表現(xiàn)為不同程度的功能障礙。本次納入研究的對(duì)象均存在不同程度的神經(jīng)組織損傷情況，因此治療上解除神經(jīng)組織受到的壓迫可有利于受壓神經(jīng)功能的恢復(fù)。胸腰椎脊柱骨折伴脊髓損傷者病例解剖特點(diǎn)：脊柱成角畸形，機(jī)化的血腫、鈣化組織壓迫脊髓，受傷椎體碎骨向后移，髓核、椎間盤組織進(jìn)入椎管[3-5]。導(dǎo)致脊髓損傷的主要原因是椎管前方致壓物。硬脊膜前方減壓手術(shù)是治療陳舊性胸腰段脊柱骨折常用方法。當(dāng)椎體后上側(cè)受到壓迫時(shí)，應(yīng)在較小的范圍內(nèi)進(jìn)行切除，如果合并有椎間盤后突或整個(gè)椎體的后壁向后移位，則需要給予較大范圍切除[6-8]。手術(shù)入路選擇需要從癥狀重的一側(cè)，在進(jìn)行前方減壓治療時(shí)，開槽深度要超過中線，到對(duì)側(cè)椎弓根基底部。前外側(cè)手術(shù)治療后，需要負(fù)壓引流，并保持引流通暢。脊髓損傷必致截癱或不完全截癱并發(fā)肢體運(yùn)動(dòng)喪失，二便功能障礙，發(fā)病后西醫(yī)對(duì)脊髓損傷的治療采用手術(shù)減壓只能恢復(fù)椎管口徑免使受損脊髓再度受損而導(dǎo)致永久性癱瘓或截癱，但對(duì)神經(jīng)損傷后的麻痹不全的神經(jīng)恢復(fù)束手無策，從而使大多數(shù)患者保貴肌體永久性的躺在輪椅上度過，若因治療不當(dāng)或延誤治療遲發(fā)缺血性神經(jīng)再度損害[9，10]。

本研究比較了前路減壓和后路減壓治療胸腰椎脊柱陳舊性骨折合并脊髓損傷。此ASIA分級(jí)是美國分級(jí)。A完全性損傷，骶段S4、5無任何運(yùn)動(dòng)及感覺功能保留；B不完全性損傷，神經(jīng)平面以下，包括骶段S4、5存在感覺功能，但無任何運(yùn)動(dòng)功能；C不完全性損傷，神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，一半以上的關(guān)鍵肌肌力<3級(jí)，D不完全性損傷，神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，一半以上的關(guān)鍵肌肌力≥3級(jí)；E正常，感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常。脊柱側(cè)彎的嚴(yán)重程度多通過對(duì)側(cè)彎曲角度的測量得以評(píng)估，而角度測量最常采用的是 Cobb角度測量方法。用于測量的X 線片為脊柱標(biāo)準(zhǔn)全長的正位相。神經(jīng)功能JOA評(píng)分是日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療評(píng)分（Japanese Orthopaedic Association Scores），JOA總評(píng)分最高為29分，最低0分。分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。改善指數(shù)=治療后評(píng)分-治療前評(píng)分，治療后評(píng)分改善率=[（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/ 29-治療前評(píng)分]×100%。通過改善指數(shù)可反映患者治療前后腰椎功能的改善情況，通過改善率可了解臨床治療效果。改善率還可對(duì)應(yīng)于通常采用的療效判定標(biāo)準(zhǔn)：改善率為100%時(shí)為治愈，改善率大于60%為顯效，25%～60%為有效，小于25%為無效。表1結(jié)果顯示A、B組術(shù)前、術(shù)后ASIA分級(jí)變化顯著，對(duì)胸腰椎脊柱陳舊性骨折合并脊髓受損均有臨床療效（P<0.05）。表2顯示A、B兩組術(shù)后傷椎高度、Cobb角、神經(jīng)功能JOA評(píng)分恢復(fù)程度對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

從臨床研究結(jié)果來看，治療胸腰椎脊柱陳舊性骨折合并脊髓受損的主要目的是解除椎管內(nèi)狹窄[11，12]。前路手術(shù)主要通過椎體間支撐植骨或內(nèi)固定以恢復(fù)傷椎高度，此法既可看清楚椎管內(nèi)組織對(duì)脊髓的壓迫，也可避免后路減壓過程中脊髓的進(jìn)一步牽拉，保護(hù)脊髓[13，14]。后路手術(shù)方法在對(duì)后路減壓、復(fù)位內(nèi)固定方面療效顯著，同時(shí)也可以解決脊柱中柱和前柱的減壓、復(fù)位與內(nèi)固定問題[15]。

綜上所述，前、后路減壓內(nèi)固定術(shù)均可治療胸腰椎脊柱陳舊性骨折合并脊髓受損，但兩者臨床療效無明顯差異。

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（收稿日期：2014-12-29）