三種成人腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的療效對(duì)比

趙海生 張曉華 黃明華

[摘要] 目的 探討三種不同方法治療成人腹股溝疝的臨床療效。 方法 回顧性分析87例成人腹股溝疝患者接受TEP組、85例TAPP組和88例成人腹股溝疝患者接受開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療（對(duì)照組）患者的臨床資料。結(jié)果 TEP組、TAPP組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥中均較對(duì)照組更有優(yōu)勢(shì)，其中TEP組手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用較TAPP組更優(yōu)，三組術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異，TEP組疼痛評(píng)分與TAPP組較好，術(shù)后1個(gè)月與6個(gè)月的評(píng)分中，TEP組較TAPP組更優(yōu)。 結(jié)論 三種方法治療成人腹腔溝疝各有優(yōu)缺點(diǎn)。兩種腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)創(chuàng)口更小，痛感更輕，恢復(fù)更快，TEP較TAPP手術(shù)時(shí)間較短，費(fèi)用較低。

[關(guān)鍵詞] 腹股溝疝；腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)；腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)；開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)

[中圖分類號(hào)] R656.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）17-0032-02

腹股溝疝是外科的常見病、多發(fā)病，腹股溝疝一旦形成，無自愈可能[1]。腹股溝疝可能導(dǎo)致腸絞窄、梗阻甚至腸道缺血壞死等嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥，需要積極治療，手術(shù)是治療成人腹股溝疝的有效方法。臨床上無張力疝修補(bǔ)已成為成人腹股溝疝治療的金標(biāo)準(zhǔn)[2]；其中腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)與開放式無張力疝修補(bǔ)手術(shù)這兩種常見術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，有文獻(xiàn)顯示腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于腹股溝疝具有創(chuàng)傷小、手術(shù)效果確切、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，尤其是對(duì)復(fù)發(fā)疝的治療效果較開腹無張力疝修補(bǔ)術(shù)更優(yōu)[3]。而開放式無張力疝修補(bǔ)手術(shù)也具有手術(shù)時(shí)間更短、費(fèi)用更低等優(yōu)點(diǎn)。療效、預(yù)后、成本等一直是臨床選擇的因素，因此哪種術(shù)式可作為臨床的優(yōu)選仍存在爭(zhēng)議。本文從我院過往的手術(shù)病例中隨機(jī)抽取260例患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比，旨在對(duì)比分析三種不同方法治療成人腹腔溝疝的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院過往的手術(shù)病例中隨機(jī)抽取260例患者的臨床資料，其中男242例，女18例，年齡39～78歲，根據(jù)治療方法不同分為經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)（TAPP）85例、完全腹膜外疝修補(bǔ)法（TEP）87例和對(duì)照組88例，三組臨床資料比較差異無顯著性（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

TEP：全麻，在臍平面下1 cm切口，在腹直肌后鞘、腹膜前置入10 mm套管，進(jìn)入腹膜前間隙。腹白線切開0.5 cm兩個(gè)操作孔，制造空間，再剝離疝囊至腹膜盆壁化。如疝囊直徑較小的在暴露疝囊后直接進(jìn)行分離和復(fù)位；若疝囊直徑太大則進(jìn)行結(jié)扎并切斷疝囊、遠(yuǎn)端曠置，充分顯露恥骨結(jié)節(jié)、恥骨梳韌帶、聯(lián)合腱和髂恥束、精索（或子宮圓韌帶），缺損及恥骨肌孔處置入補(bǔ)片，用螺旋釘釘合固定補(bǔ)片在恥骨梳韌帶上，鋪平補(bǔ)片，解除氣腹，縫合創(chuàng)口。

TAPP：全麻，建立CO2氣腹，臍下切口長(zhǎng)1.0 cm， 放置Trooar，置入腹腔鏡探查腹腔以明確腹股溝區(qū)缺損，2處操作孔0.5 cm 的Trooar分別置入到臍平面腹直肌的外緣，用電凝鉤分離大網(wǎng)膜及腸管與疝囊周圍腹壁粘連，使之顯露出腹股溝區(qū)、疝環(huán)及疝囊，將疝內(nèi)容物還納至腹腔，疝囊直徑較小的在暴露疝囊后直接進(jìn)行分離和復(fù)位。

開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)：行連續(xù)硬膜外麻醉，切開皮膚、皮下及腹外斜肌腱膜，顯露腹股溝韌帶、聯(lián)合肌腱、恥骨梳韌帶，然后游離疝囊；如果疝囊完全進(jìn)入陰囊，則在橫斷疝囊，縫合疝囊頸，再選用10 cm×8 cm聚丙烯補(bǔ)片修建后，放置于精索后方的薄弱區(qū)，與恥骨梳韌帶、腹部溝韌帶、聯(lián)合肌腱間斷縫合固定，精索前縫合腹外斜肌腱膜層，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察三組患者術(shù)后手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥（包括陰囊血清腫、暫時(shí)性神經(jīng)感覺異常、尿潴留、陰囊氣腫等）及疼痛評(píng)分（VAS）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，根據(jù)資料性質(zhì)分別采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

見表2。TEP組、TAPP組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥中均較對(duì)照組更有優(yōu)勢(shì)，其中TEP組手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用較TAPP組更優(yōu)，三組術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異。

表2 TEP組、TAPP組和對(duì)照組的觀察指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與TAPP組比較，△P<0.05

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

見表3。三組術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異（P>0.05）。

表3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

2.3 術(shù)后疼痛評(píng)分比較

見表4。TEP組疼痛評(píng)分較TAPP組好，TEP組術(shù)后1個(gè)月與6個(gè)月VAS評(píng)分較TAPP組更優(yōu)。

表4 三組患者術(shù)后疼痛評(píng)分（VAS）比較（x±s，分）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05，與TAPP組比較，△P<0.05

3 討論

從治療效果上來看，本文三種手術(shù)方式的效果都是顯著而安全的，療效無顯著差異，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也無顯著差異，但三種手術(shù)方法均有其各自的優(yōu)劣勢(shì)。

3.1 完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）的優(yōu)缺點(diǎn)

TEP不進(jìn)入腹腔，因此避免了術(shù)中損傷腸道、術(shù)后發(fā)生，同時(shí)也減少了對(duì)腹腔的干擾；相對(duì)于開腹無張力疝修補(bǔ)術(shù)，TEP在術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥中更有優(yōu)勢(shì)。而TEP與TAPP相比，手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用兩項(xiàng)更優(yōu)；疼痛評(píng)分TEP組與TAPP組較好；術(shù)后1個(gè)月與6個(gè)月的評(píng)分比較，TEP組較TAPP組更優(yōu)。兩腔鏡組與開放組比較缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用顯著增加（與對(duì)照組比較，P<0.05）。

3.2 經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）的優(yōu)缺點(diǎn)

TAPP 術(shù)式可以探查到其他腹腔中的器官，能起到同時(shí)醫(yī)治其他疾病的效果[5]，手術(shù)之后康復(fù)的時(shí)間更短；手術(shù)的切口比較小，更加美觀，尤其適合雙側(cè)疝。據(jù)報(bào)道TAPP術(shù)式在不延長(zhǎng)切口的情況下就可以發(fā)現(xiàn)隱匿疝，此外還能防止腹膜粘連，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[6]；相對(duì)于開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)，TAPP在術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥中更有優(yōu)勢(shì)；疼痛評(píng)分也較好。缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用顯著增加（與對(duì)照組比較，P<0.05）。

3.3 開腹無張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

開腹無張力疝修補(bǔ)術(shù)具有手術(shù)簡(jiǎn)單、患者恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)大多數(shù)能在局麻下完成，降低了麻醉風(fēng)險(xiǎn)并拓寬了手術(shù)適應(yīng)證，可用于嵌頓疝、滑疝和巨大陰囊疝的治療。但開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)也有缺點(diǎn)：①可能出現(xiàn)補(bǔ)片相關(guān)感染。據(jù)文獻(xiàn)[7，8]報(bào)道，補(bǔ)片感染率為0%～10.42%，部分患者需再次手術(shù)取出補(bǔ)片。②由于切開組織較多，可能出現(xiàn)慢性疼痛，文獻(xiàn)顯示其發(fā)生率為20%[9]，疼痛持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，延長(zhǎng)了住院時(shí)間。③切口相對(duì)較大，術(shù)后瘢痕較大，不美觀[10]。

總之，對(duì)于不同的腹股溝疝手術(shù)方式，術(shù)前醫(yī)生應(yīng)與患者充分溝通，讓患者了解各種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)，然后患者根據(jù)自身情況結(jié)合醫(yī)生的專業(yè)意見理性選擇。

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（收稿日期：2015-04-20）