有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架與VSD一期治療開放性Pilon骨折

喬兵 郭奮軍 高秀梅

[摘要] 目的 探討有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架+創(chuàng)面VSD引流技術(shù)在開放性Pilon骨折中的治療效果。 方法 對2011年2月～2015年2月采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架和VSD引流技術(shù)一期治療開放性Pilon骨折23例，并進(jìn)行隨訪，評估療效。 結(jié)果 23例患者隨訪6～18個月，平均12個月。骨折愈合后依據(jù)AOFAS評分，優(yōu)13例、良7例、差3例，優(yōu)良率為86.96%。 結(jié)論 有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架與創(chuàng)面VSD引流治療開放性Pilon骨折可達(dá)到一期治療的滿意效果。有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架可獲得良好的復(fù)位和穩(wěn)定的固定，徹底清創(chuàng)VSD應(yīng)用降低了創(chuàng)口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥的風(fēng)險。術(shù)后骨折愈合和踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)臨床效果滿意。

[關(guān)鍵詞] 有限內(nèi)固定；外固定架；VSD；開放性Pilon骨折；一期治療

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）17-0052-03

Pilon骨折是波及脛距關(guān)節(jié)面與干骺端、脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多數(shù)需要手術(shù)治療，屬高能量損傷，受傷機(jī)制一般為軸向壓力、旋轉(zhuǎn)暴力、直力打擊、距骨的巨大反沖力致踝關(guān)節(jié)損傷，其程度往往比X線反映的更嚴(yán)重，特別是開放性骨折易發(fā)生創(chuàng)口感染、皮膚壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥，故一期治療顯得至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共23例患者，男18例，女5例；年齡19～53歲，平均36歲。交通事故傷10例，墜落傷8例，重物砸傷5例。所有病例均為開放性骨折。骨折按Ruedi-Allgouer分型，Ⅱ型9例，Ⅲ型14例，軟組織損傷按Gustilo分型，Ⅱ型11例，ⅢA 9例，ⅢB 3例。術(shù)前攝X線片并進(jìn)行CT三維重建，評估骨折部位及移位程度，確定開放性傷口延長的方向及選擇有限內(nèi)固定的植入物。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)術(shù)前X線片及CT三維重建影像學(xué)資料和軟組織損傷情況確定如下步驟：①開放傷口—延長傷口的正確處理和選擇；②恢復(fù)腓骨長度并固定；③重建脛骨關(guān)節(jié)面；④填充植骨；⑤外固定架內(nèi)側(cè)支撐應(yīng)用；⑥VSD封閉引流。手術(shù)在椎管內(nèi)麻醉下或全麻下施行。術(shù)前常規(guī)靜滴抗生素、肌注破傷風(fēng)抗毒素。

1.2.1 開放創(chuàng)口處理 6～8 h內(nèi)徹底清創(chuàng)，肥皂水——鹽水——雙氧水——鹽水大量沖洗，創(chuàng)口碘伏灌洗，清除污染壞死組織及異物，盡量保留有支撐作用的骨折塊以備有限內(nèi)固定。但對超過8 h的開放性Pilon骨折應(yīng)分步延期治療[1]。

1.2.2 腓骨骨折以及脛骨關(guān)節(jié)面塌陷移位的處理 對腓骨骨折取后、外、腓側(cè)切口，良好復(fù)位恢復(fù)其長度，應(yīng)用螺釘、腓骨遠(yuǎn)端解剖板或1/3弧形板固定。缺損明顯者植骨。開放傷口延長顯露脛骨遠(yuǎn)端時應(yīng)由皮膚到骨膜全層切開，與后外腓側(cè)切口間保留至少8 cm寬度，顯露骨折斷端時全層骨膜下剝離。關(guān)節(jié)面骨折塊按由后向前、由外向內(nèi)的順序牽引、撬拔、手法等方法準(zhǔn)確復(fù)位帶軟骨面的骨塊。后踝超過1/4關(guān)節(jié)面的骨折塊及內(nèi)踝骨折盡量采用螺釘固定，最好為3.5 mm或4.5 mm空心釘以便操作順利。干骺端較小骨折塊經(jīng)皮或經(jīng)骨克氏針不同平面固定。重建踝穴力求關(guān)節(jié)面無缺損及塌陷，恢復(fù)光滑度。開放性Pilon骨折最易發(fā)生干骺端松質(zhì)骨丟失和骨缺損，對此決不能“姑息將就”，必須毫不猶豫地進(jìn)行植骨處理，因為這是影響骨愈合的關(guān)鍵所在[2]。

1.2.3 外固定架的固定 于脛骨前內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)離骨折線近端縱向平行鉆入2枚直徑5 mm Schanz針，于遠(yuǎn)離離骨折端遠(yuǎn)端的跟骨或第1跖骨、舟狀骨平行鉆入直徑5 mm Schanz針2枚，固定夾鉗、連接棒連接Schanz針，組成穩(wěn)定的踝部三維框架，使外固定架跨踝活動軸和踝關(guān)節(jié)本身運動軸一致。C臂監(jiān)視下，牽引復(fù)位，調(diào)整矯正，測量力線，滿意后初始固定踝關(guān)節(jié)于中立位，擰緊所有部件。

1.2.4 VSD放置覆蓋 選用武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)的VSD材料。根據(jù)創(chuàng)面形狀的大小選擇面積適宜的高分子泡沫材料。吸引管可填塞于深部創(chuàng)面以去除死腔。VSD覆蓋面應(yīng)大于創(chuàng)面，高分子泡沫材料間斷縫合固定于正常皮膚上，修剪引流管，使引流管與敷料邊緣的距離<1 cm，3根為一組，以三通管相連，最終合并為1根總引流管接負(fù)壓，中間1根為沖洗管備用，透明透氣膠粘貼膜封閉粘貼，勿使外固定架Schanz釘?shù)缆狻?/p>

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，脫水、消腫、預(yù)防感染治療。VSD沖洗管3 L/d，抗生素生理鹽水沖洗一次，間斷或持續(xù)負(fù)壓吸引，5～7 d后拆VSD，視創(chuàng)面愈合情況行相應(yīng)處理。每月X線復(fù)查。4～6周根據(jù)骨折部位及愈合情況，調(diào)整外固定架遠(yuǎn)端Schanz針“解放”踝關(guān)節(jié)，8～12周根據(jù)骨折愈合情況決定是否拆除外固定架，踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，扶雙拐不負(fù)重行走。拆除外固定架后每2個月X線復(fù)查，決定是否負(fù)重。每月隨訪，參照美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）評分，觀察踝關(guān)節(jié)功能情況。對患者術(shù)后疼痛、功能活動、自主活動、前后活動、后足活動、踝抽屜試驗、足部對線、最大步行距離、地面步行、異常步行等進(jìn)行全方位評估。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～18個月，平均12個月，除1例VSD應(yīng)用后肉芽創(chuàng)面二期游離植皮外，22 例均一期愈合，所有患者均獲得骨性愈合，愈合時間12～16周。骨折愈合后依據(jù)AOFAS評分量評估[3]，優(yōu)：跖屈足，踝與足排列正常共13例；良：跖屈足，踝與足排列成角，無明顯臨床癥狀共7例；差：非跖屈足，踝與足排列嚴(yán)重對線不佳，有明顯臨床癥狀共3例。優(yōu)良率為86.96%（20/23）。

3 討論

Pilon骨折是指累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，可能伴有內(nèi)、外、后踝骨折，是法國放射醫(yī)師Etieme Destot于1911年第一次命名并描述脛骨遠(yuǎn)端骨折的一個概念。Pilon骨折是治療上頗具挑戰(zhàn)的骨折類型之一，占脛骨骨折的7%～10%[4]。Pilon骨折的軸向壓縮、旋轉(zhuǎn)暴力打擊，距骨反沖等系列受傷機(jī)制，致周圍軟組織嚴(yán)重?fù)p傷是其主要特征，因為脛骨遠(yuǎn)端軟組織覆蓋少，側(cè)支循環(huán)差，是全身皮膚條件極為不安全的部位，特別是開放性損傷[5]。Pilon骨折的復(fù)雜性，常規(guī)X線片有時難以反映其真實情況，對骨折線的走向，骨塊的數(shù)量及移位程度，冠狀位和矢狀位關(guān)節(jié)面有無塌陷及塌陷程度，下脛腓聯(lián)合有無分離，CT掃描三維重建比X線有明顯的優(yōu)勢，因此，術(shù)前常規(guī)CT掃描三維重建是必要的，可對固定方式的選擇和預(yù)后功能的評估提供可靠依據(jù)。

Pilon骨折復(fù)位的質(zhì)量、固定方式和手術(shù)時機(jī)的選擇、軟組織損傷的正確處理和并發(fā)癥的預(yù)防是治療的關(guān)鍵。臨床效果取決于骨折的類型以及軟組織損傷的程度，而軟組織的保護(hù)和修復(fù)又是治療效果的先決條件。隨著損傷控制骨科（DCO）理念的不斷完善[6]，及時清創(chuàng)、簡單有效、不干擾創(chuàng)端血運、不加重軟組織損傷的方法復(fù)位穩(wěn)定骨折斷端是Pilon骨折這一高能量損傷的治療核心[7]。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定對周圍軟組織剝離廣泛，勢必加重其損傷，所謂“堅強(qiáng)內(nèi)固定”的脛骨遠(yuǎn)端鋼板系列植入會導(dǎo)致軟組織張力增加，易發(fā)生皮膚感染、壞死、鋼板外露等不良后果，對踝關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。由此可見，AO原則并不能解決開放性Pilon骨折[8]。嚴(yán)重開放性Pilon骨折常合并腓骨遠(yuǎn)端即外踝骨折，并與脛骨遠(yuǎn)端骨折塊相連，通常波及下脛腓聯(lián)合。因此，踝關(guān)節(jié)外側(cè)柱的準(zhǔn)確復(fù)位鋼板內(nèi)固定是穩(wěn)定關(guān)節(jié)的基礎(chǔ)，是治療Pilon骨折的前提。腓側(cè)軟組織豐厚，應(yīng)用“AO”原則行解剖復(fù)位堅強(qiáng)內(nèi)固定，可恢復(fù)外踝外翻角及下脛腓聯(lián)合的完整性，又可使脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)乃至后側(cè)骨折塊復(fù)位，有利于整個脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的復(fù)位重建，故先行腓骨遠(yuǎn)端的處理。對開放性Pilon骨折脛骨關(guān)節(jié)面的重建，應(yīng)遵循損傷控制骨科（DCO）的指導(dǎo)原則，小切口、少剝離、小干擾、少置物（內(nèi)固定材料）地間接復(fù)位，行螺絲釘或克氏針有限內(nèi)固定，這樣就達(dá)到了保護(hù)組織、保證血運、保留活性的目的。由于Pilon骨折脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面撞擊嵌壓、關(guān)節(jié)面塌陷形成骨缺損，易發(fā)生骨折不愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此術(shù)中填充植骨是必需的，同時對支撐復(fù)位提供了條件，特別有利于骨折愈合。手術(shù)應(yīng)注意脛側(cè)與腓側(cè)切口至少保持7～8 cm寬度。腓骨遠(yuǎn)端（外踝）堅強(qiáng)內(nèi)固定，脛骨遠(yuǎn)端骨折塊有限內(nèi)固定后，恢復(fù)了關(guān)節(jié)面的完整性，外固定架在良好的復(fù)位情況下安裝固定，有時還可使分離、旋轉(zhuǎn)、移位得以更好的復(fù)位。Pilon骨折手術(shù)治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)細(xì)致的軟組織顯露，骨折端的有限剝離，間接復(fù)位技術(shù)，穩(wěn)定固定后的早鍛煉晚負(fù)重原則，即由“AO”向“BO”原則轉(zhuǎn)變。有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架保證了骨折復(fù)位的穩(wěn)定性、牢固性，有效減輕了軟組織再損傷。外固定架遠(yuǎn)端的“關(guān)節(jié)軸”與踝關(guān)節(jié)運動軸保持一致，術(shù)后一定期限內(nèi)通過放松外固定架來進(jìn)行踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，當(dāng)關(guān)節(jié)囊與韌帶的功能重建后，骨折處形成相對牢固的纖維性骨痂時即可去除外固定架，有效防止“應(yīng)力遮擋”效應(yīng)，平衡了骨折與軟組織之間的矛盾，遵循了Blauth等[9]提出的“3P”生物學(xué)原則。

VSD技術(shù)用于治療各種類型的軟組織損傷及感染已經(jīng)取得了肯定的療效[10]。在嚴(yán)格清創(chuàng)和正確評估軟組織損傷程度的基礎(chǔ)上，建立良好的VSD封閉沖洗引流系統(tǒng)可有效減低延遲愈合率、骨折不愈合率和感染率[11]。VSD使開放創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面，防止肌腱、骨膜等組織外露。其組織相容性保護(hù)了軟組織的活性，利于愈合。VSD使創(chuàng)面與外界隔絕，有效預(yù)防交叉感染，降低了院內(nèi)感染發(fā)生率[12]。全方位分布均勻的引流可有效吸除滲出液，壞死組織和細(xì)菌，避免了反復(fù)換藥，減輕了患者痛苦，本組病例除1例二期植皮外，創(chuàng)面均一期愈合。

通過本組病例治療的總結(jié)，我們認(rèn)為應(yīng)用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架與VSD技術(shù)治療開放性Pilon骨折，具有如下優(yōu)點：①腓骨遠(yuǎn)端的解剖復(fù)位堅強(qiáng)內(nèi)固定有效保證了踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，而且不易發(fā)生鋼板外露并發(fā)癥，因其局部軟組織豐厚；②脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面重建時采取了有限內(nèi)固定、損傷控制原則，手術(shù)創(chuàng)傷小，軟組織損傷輕，小切口顯露，周圍剝離少，對骨折塊的血運干擾小，有活性的骨折塊極利骨折愈合；③干骺端植骨不僅對關(guān)節(jié)面恢復(fù)具有支撐填充作用，更有利于骨折愈合爬行替代過程的促進(jìn)；④外固定架使用的固定可靠性已被臨床實踐所證明，其可調(diào)整型在術(shù)中術(shù)后具有間接復(fù)位的效果，超關(guān)節(jié)固定有利于關(guān)節(jié)囊及韌帶功能的重建修復(fù)，與踝關(guān)節(jié)運動保持一致的外固定架“關(guān)節(jié)軸”在一定期限內(nèi)達(dá)到早期鍛煉的目的；⑤VSD可有效覆蓋肌腱、骨膜等組織，并保留其活性、對滲出液、壞死組織、細(xì)菌的引流效果顯著，有效降低了創(chuàng)面并發(fā)癥。應(yīng)用此綜合技術(shù)使開放性Pilon骨折愈合率高，并發(fā)癥少，既能達(dá)到滿意的復(fù)位固定，又能使軟組織創(chuàng)面一期愈合，最大程度恢復(fù)了踝關(guān)節(jié)的功能，在早期清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，是開放性Pilon骨折的首選治療方式。

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（收稿日期：2015-04-14）