改良式會(huì)陰側(cè)切術(shù)298例的臨床效果觀察

張小燕　 徐貞淑

[摘要] 目的 探討初產(chǎn)婦應(yīng)用改良式會(huì)陰側(cè)切術(shù)進(jìn)行自然分娩的臨床效果。 方法 選取我院產(chǎn)科行陰道分娩的初產(chǎn)婦298例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各149例，觀察組患者行改良式會(huì)陰側(cè)切術(shù)，對(duì)照組患者行傳統(tǒng)會(huì)陰側(cè)切術(shù)，比較兩組患者會(huì)陰切口愈合情況、術(shù)后疼痛分級(jí)、撕裂傷發(fā)生情況、術(shù)后住院時(shí)間。 結(jié)果 觀察組患者Ⅱ級(jí)愈合占2.01%，對(duì)照組患者Ⅱ級(jí)愈合及傷口感染占12.75%，觀察組患者傷口愈合情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者術(shù)后疼痛明顯輕于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組撕裂傷發(fā)生率為20.80%，對(duì)照組為47.65%，觀察組患者撕裂傷發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后平均住院時(shí)間為（3.24±0.21）d，對(duì)照組為（4.82±0.19）d，觀察組患者術(shù)后平均住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 25°～30°改良式會(huì)陰側(cè)切術(shù)可減輕產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛，降低撕裂傷發(fā)生率，改善傷口愈合情況，縮短術(shù)后住院時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 改良式會(huì)陰側(cè)切術(shù)；傳統(tǒng)會(huì)陰側(cè)切術(shù)；自然分娩

[中圖分類號(hào)] R713 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）17-0046-03

在自然分娩過(guò)程中，因?yàn)樘后w積較大，會(huì)陰體過(guò)緊、過(guò)高，第二產(chǎn)程相對(duì)縮短等原因，常導(dǎo)致軟產(chǎn)道或嬰兒損傷。會(huì)陰側(cè)切術(shù)不但可防止撕裂傷、保護(hù)會(huì)陰，還可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕分娩對(duì)產(chǎn)道的損傷，故常應(yīng)用于臨床[1]。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)會(huì)陰側(cè)切術(shù)卻具有傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)、縫合難度大、撕裂傷發(fā)生率相對(duì)較高等缺點(diǎn)[2]。為提高手術(shù)質(zhì)量，降低產(chǎn)婦痛苦，我院于2009年1月～2012年12月將改良式會(huì)陰側(cè)切術(shù)應(yīng)用于初產(chǎn)婦自然分娩，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2012年12月于我院產(chǎn)科行陰道分娩的初產(chǎn)婦為研究對(duì)象，共298例，年齡21～35歲，平均（26.42±5.94）歲，身高（145～174）cm，平均（163.34±8.43）cm，孕周為（36～42）周，平均（39.78±2.16）周，胎兒體重約為（2600～4100）g。納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)足月產(chǎn)婦；胎兒頭位產(chǎn)婦；行陰道分娩產(chǎn)婦；具有外陰側(cè)切術(shù)手術(shù)指征產(chǎn)婦；簽訂知情同意書(shū)產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)產(chǎn)產(chǎn)婦；早產(chǎn)產(chǎn)婦；胎兒過(guò)大或頭盆不稱需剖腹產(chǎn)產(chǎn)婦；其他原因需剖腹產(chǎn)產(chǎn)婦；外陰病變產(chǎn)婦；妊娠高血壓產(chǎn)婦；妊娠糖尿病產(chǎn)婦；未簽訂知情同意書(shū)產(chǎn)婦。將所有初產(chǎn)婦按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組149例，兩組產(chǎn)婦在年齡、身高、孕周等一般資料方面無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究均經(jīng)患者及其家屬知情同意，與患者及家屬簽訂知情同意書(shū)，并報(bào)我院倫理委員會(huì)備案處理。

表1 兩組患者一般資料比較（x±s）

1.2 方法

觀察組患者行改良式會(huì)陰側(cè)切術(shù)，對(duì)照組患者行傳統(tǒng)會(huì)陰側(cè)切術(shù)。所有患者術(shù)前均予會(huì)陰常規(guī)消毒，并以利多卡因注射液做阻滯麻醉和局部麻醉[3]。在評(píng)價(jià)產(chǎn)婦不存在產(chǎn)力異常情況后，將會(huì)陰體視為垂直分界點(diǎn)，于會(huì)陰左側(cè)組織標(biāo)記出45°（對(duì)照組）或25°～30°（觀察組）引線，在兩次規(guī)律性子宮收縮期間作一長(zhǎng)約3～4 cm左右的會(huì)陰切口。產(chǎn)婦自然分娩后仔細(xì)觀察會(huì)陰切開(kāi)部位深度，并將帶尾紗布填塞于陰道內(nèi)，以免宮內(nèi)血液流出，不利于手術(shù)視野的暴露。在進(jìn)行會(huì)陰切口縫合時(shí)，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)切口頂端，縫合第一針一定要超過(guò)其0.5 cm，以免出現(xiàn)黏膜下血腫或出血；在縫合陰唇系帶處時(shí)，為保證切口對(duì)合良好，預(yù)防皮膚邊緣發(fā)生內(nèi)翻，應(yīng)采用陰道黏膜層間斷縫合，皮膚縫合為連續(xù)皮內(nèi)縫合；縫合會(huì)陰肌層時(shí)，應(yīng)采用間斷褥式縫合法以0號(hào)線進(jìn)行。在以兩種會(huì)陰側(cè)切術(shù)行自然分娩后，切記將帶尾紗布及時(shí)取出，并按產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理措施對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行會(huì)陰、生活習(xí)慣、心理等護(hù)理。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 產(chǎn)婦術(shù)后疼痛程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4] 產(chǎn)婦術(shù)后疼痛程度采用6級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)。Ⅰ級(jí)：未感疼痛，或僅偶有輕微不適癥狀；Ⅱ級(jí)：偶有疼痛，且程度較輕；Ⅲ級(jí)：存在無(wú)法忽視的疼痛，但對(duì)正常生活無(wú)影響；Ⅳ級(jí)：存在無(wú)法忽視的疼痛，且對(duì)產(chǎn)婦注意力有一定的干擾；Ⅴ級(jí)：存在無(wú)法忽視的疼痛，對(duì)日常生活活動(dòng)均有一定的影響，但產(chǎn)婦可完成排便、進(jìn)食等生理需求；Ⅵ：疼痛程度劇烈，需臥床休息。

1.3.2 產(chǎn)婦會(huì)陰切口愈合情況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5] 于產(chǎn)婦自然分娩3 d后觀察會(huì)陰切口愈合情況。Ⅰ級(jí)愈合：會(huì)陰處皮膚無(wú)硬結(jié)、壓痛、紅腫等現(xiàn)象，切口平整；Ⅱ級(jí)愈合：皮膚出現(xiàn)硬結(jié)、壓痛或紅腫等現(xiàn)象，但切口仍平整；傷口感染：會(huì)陰切口裂開(kāi)，愈合差，局部出現(xiàn)紅腫，且有水樣物或膿液流出，壓痛明顯。

1.4 觀察指標(biāo)

會(huì)陰切口愈合情況、術(shù)后疼痛分級(jí)、撕裂傷發(fā)生情況、術(shù)后住院時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者會(huì)陰切口愈合情況比較

觀察組患者Ⅰ級(jí)愈合146例，Ⅱ級(jí)愈合3例，無(wú)一例患者出現(xiàn)傷口感染，Ⅱ級(jí)愈合占2.01%；對(duì)照組患者Ⅰ級(jí)愈合129例，Ⅱ級(jí)愈合19例，1例患者出現(xiàn)傷口感染，Ⅱ級(jí)愈合及傷口感染占13.42%。觀察組患者Ⅰ級(jí)傷口愈合情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組間存在顯著性差異（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者會(huì)陰切口愈合情況比較[n（%）]

2.2兩組患者術(shù)后疼痛程度比較

觀察組患者術(shù)后Ⅰ級(jí)疼痛102例，Ⅱ級(jí)38例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)2例，無(wú)一例患者發(fā)生Ⅴ級(jí)或Ⅵ級(jí)疼痛；對(duì)照組患者分別為34例、28例、73例、14例，亦無(wú)一例患者發(fā)生Ⅴ級(jí)或Ⅵ級(jí)疼痛。觀察組患者術(shù)后疼痛（Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)）明顯優(yōu)于對(duì)照組（Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)），兩組間存在顯著性差異（χ2=93.4938，P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較[n（%）]

2.3 兩組患者撕裂傷發(fā)生情況比較

觀察組共31例患者發(fā)生撕裂傷，占20.80%，對(duì)照組患者共71例患者發(fā)生撕裂傷，占47.65%。觀察組患者撕裂傷發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組撕裂傷發(fā)生率比較存在顯著性差異（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者撕裂傷發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4兩組患者術(shù)后住院時(shí)間比較

觀察組患者術(shù)后平均住院時(shí)間為（3.24±0.21）d，對(duì)照組為（4.82±0.19）d。觀察組患者術(shù)后平均住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，兩組間存在顯著性差異（t=68.1025， P=0.0000<0.05）。

3 討論

近幾年來(lái)，隨著對(duì)母嬰安全的要求不斷提高，多數(shù)初產(chǎn)婦分娩時(shí)需行會(huì)陰側(cè)切。作為產(chǎn)科常見(jiàn)的手術(shù)，會(huì)陰側(cè)切主要為嚴(yán)重裂傷盆底組織，并且緩解胎頭受到盆底組織的壓迫展開(kāi)的縮短第二產(chǎn)程、縮短分娩時(shí)間的手術(shù)。會(huì)陰是位于肛門和陰道口之間的軟組織，在分娩過(guò)程中，為產(chǎn)道最外面的部分。從生理性結(jié)構(gòu)上來(lái)講，陰道出口為橢圓形，而不是圓形，再行會(huì)陰側(cè)切的過(guò)程中，如果切口長(zhǎng)度相等，側(cè)切角度越大，其相對(duì)出口的徑線也就越小，這樣就會(huì)使胎兒娩出時(shí)遇到較大的阻力，引發(fā)各層組織損傷。而側(cè)切角度越小，其相對(duì)出口的徑線也就越大，使胎兒娩出時(shí)遇到的阻力就會(huì)越小，避免引發(fā)各層組織損傷。

傳統(tǒng)45°會(huì)陰側(cè)切盡管對(duì)直腸影響較小，但組織切開(kāi)較多，且此處血流供應(yīng)較豐富，故術(shù)中及術(shù)后出血量多，疼痛及局部腫脹明顯。從解剖學(xué)上進(jìn)行分析，陰唇不但皮下脂肪層較厚，且血管與神經(jīng)也較為豐富，其后端融合于會(huì)陰體之前。骨盆底部肌肉與筋膜，只有會(huì)陰深橫肌、淺橫肌及其相應(yīng)的筋膜于中心腱匯合，大小陰唇的中間部位組織最為豐厚，且距離會(huì)陰體越近，其皮下脂肪越少，組織越薄。為此，小角度側(cè)切，不但更靠近會(huì)陰體，組織損傷及出血量小，且炎性反應(yīng)也相對(duì)較輕。由于切口與肛門、直腸保持一定的角度，即使延長(zhǎng)切口也難以導(dǎo)致會(huì)陰較大程度的裂傷。

與傳統(tǒng)45°會(huì)陰側(cè)切相比較，改良式會(huì)陰側(cè)切術(shù)（25°～30°）具有以下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)中及術(shù)后出血量少，切口小，肩難產(chǎn)發(fā)生率較低?？v橢圓形的陰道口有利于胎兒頭部的俯屈，行傳統(tǒng)的45°會(huì)陰側(cè)切術(shù)時(shí)，切開(kāi)了部分肌肉，使肌肉與子宮收縮的協(xié)同作用降低，縱橢圓形的陰道口性狀遭到破壞，使部分胎兒胎頭未發(fā)生俯屈而直接分娩出，較易發(fā)生肩難產(chǎn)[6-8]。②25°～30°角度小，對(duì)神經(jīng)和肌肉損傷少，且對(duì)陰道內(nèi)部撕裂傷的出現(xiàn)具有一定的預(yù)防作用。在行45°傳統(tǒng)會(huì)陰側(cè)切時(shí)，部分肛提肌和球海綿體肌被切斷，切口彈性相對(duì)較差，撕裂傷較重。改良的25°～30°會(huì)陰側(cè)切術(shù)切斷的球海綿體肌附近的肌腱，分娩時(shí)可使皺壁的彈性增大，故可降低撕裂傷的發(fā)生率[9-11]。③縫合簡(jiǎn)單，愈合情況佳。由于組織較薄，暴露的切口明顯，故進(jìn)行縫合時(shí)操作簡(jiǎn)單，對(duì)肌肉損傷小，再次發(fā)生撕裂傷的可能性低。因陰道非“圓形”而呈“縱橢圓形”的生理結(jié)構(gòu)，故在進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切時(shí)，當(dāng)切口長(zhǎng)度一定時(shí)，角度越大，出口徑線相對(duì)越短，娩出胎兒時(shí)的阻力越大，組織損傷的機(jī)率越高；當(dāng)側(cè)切角度減小時(shí)，出口徑線相對(duì)較長(zhǎng)，娩出胎兒阻力降低，故組織損傷的機(jī)率也隨之降低[12，13]。此外，傳統(tǒng)的45°會(huì)陰側(cè)切術(shù)由于傷口張力大、組織相對(duì)較厚、縫合針數(shù)多，故術(shù)中術(shù)后疼痛明顯；而25°～30°改良會(huì)陰側(cè)切術(shù)縫合針數(shù)少，不僅可縮短手術(shù)縫合所用的時(shí)間，還可減輕牽拉痛，降低傷口感染的發(fā)生率[14]。

徐云芳等[1]將改良式側(cè)切應(yīng)用于自然分娩，不但降低了會(huì)陰切口的出血量，還降低了重度疼痛以及切口炎癥發(fā)生率。李義兵等[15]對(duì)比不同側(cè)切角度在自然分娩中的應(yīng)用價(jià)值，45°側(cè)切不但能夠有效提高切口愈合率，還可有效降低切口疼痛，縮短住院時(shí)間。在本研究中，觀察組會(huì)陰切口愈合、術(shù)后疼痛程度、撕裂傷、平均住院時(shí)間等均顯著優(yōu)于對(duì)照組，與上述學(xué)者研究結(jié)果較為一致，提示改良式會(huì)陰側(cè)切（25°～30°）顯著優(yōu)于傳統(tǒng)會(huì)陰側(cè)切（45°），可有效提高分娩質(zhì)量，促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)。

綜上所述，改良式25°～30°會(huì)陰側(cè)切術(shù)能夠最大程度減少剪開(kāi)組織，減少出血量，減輕產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛，降低撕裂傷發(fā)生率，改善傷口愈合情況，縮短術(shù)后住院時(shí)間，是一種較好地輔助孕婦分娩的方法，值得應(yīng)用于臨床。

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（收稿日期：2014-12-29）