低分子肝素治療胎兒生長(zhǎng)受限的臨床效果及對(duì)新生兒結(jié)局的影響

鄧小梅　歐璐　向冬梅　徐穎媚　陳旭璇

[摘要] 目的 探討低分子肝素對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）的臨床治療效果以及對(duì)新生兒結(jié)局的影響。 方法 選擇產(chǎn)檢時(shí)明確FGR的病例80例隨機(jī)分為對(duì)照組（n=40）和觀察組（n=40），健康組（n=40）為同期正常孕婦40例；對(duì)照組常規(guī)治療，觀察組用低分子肝素治療，對(duì)比治療前后胎兒生長(zhǎng)指標(biāo)的變化及各組新生兒結(jié)局。 結(jié)果 對(duì)照組治療前后胎兒雙頂徑增長(zhǎng)值、頭圍增長(zhǎng)值均低于觀察組及健康組（P<0.05）；觀察組、健康組之間的胎兒生長(zhǎng)指標(biāo)增長(zhǎng)值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組新生兒體重低于觀察組、健康組（P<0.05），觀察組與健康組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組、健康組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 低分子肝素能夠明顯改善FGR的胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)情況，而且大大降低新生兒不良結(jié)局發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 胎兒生長(zhǎng)受限；低分子肝素；新生兒結(jié)局

[中圖分類號(hào)] R714.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）17-0043-03

以往稱胎兒生長(zhǎng)受限（Fetal growth restriction，F(xiàn)GR）為胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，是胎兒由于各種因素的影響，生長(zhǎng)發(fā)育情況未能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，是臨床產(chǎn)科并不少見(jiàn)的并發(fā)癥之一。FGR增加了圍產(chǎn)兒的發(fā)病率、死亡率，而且患兒發(fā)生糖耐量異常、心血管疾病等幾率增加[1]。隨著婦產(chǎn)科學(xué)的發(fā)展，臨床醫(yī)生對(duì)FGR的認(rèn)識(shí)也更進(jìn)一步，近年來(lái)用低分子肝素治療FGR的應(yīng)用較多，取得了一定的效果，本文旨在探討低分子肝素對(duì)FGR的臨床效果以及改善新生兒結(jié)局的作用，為產(chǎn)科防治本病提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年5月～2014年5月于本院產(chǎn)檢及分娩的單胎孕產(chǎn)婦，病例組包括80例FGR患者，均通過(guò)產(chǎn)檢、B超、彩超多普勒超聲等診斷，孕30～32周，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]。80例孕婦按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=40）和觀察組（n=40），另設(shè)健康組為40例無(wú)任何妊娠并發(fā)癥的正常孕婦，孕30～32周。所有孕婦及其家屬均知情本次調(diào)查，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意進(jìn)行本次研究。對(duì)比各組研究對(duì)象的年齡、孕周、孕產(chǎn)次，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

病例組所有孕婦加強(qiáng)孕期營(yíng)養(yǎng)，兩組均以維生素C片（哈藥集團(tuán)制藥總廠生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H23021192）、葡萄糖注射液（黑龍江烏蘇里江制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033470）、復(fù)方氨基酸注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057115）治療。在上述治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組用復(fù)方丹參注射液16 mL（哈藥集團(tuán)三精制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z23021510）+葡萄糖250 mL靜滴，1次/d，連用10 d輔助治療。觀察組用皮下注射低分子肝素鈉0.4 mL（河北常山生化藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063910），qd，連用10 d輔助治療，繼續(xù)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)直至分娩。

1.3 觀察指標(biāo)

所有孕婦治療前、產(chǎn)前1周均彩超測(cè)量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長(zhǎng)度，計(jì)算治療前后測(cè)量增長(zhǎng)值；記錄新生兒胎齡、出生體重，新生兒不良結(jié)局包括急性胎兒窘迫、新生兒窒息（Apgar<7分）、缺血缺氧性腦病、圍產(chǎn)兒死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組胎兒生長(zhǎng)指標(biāo)比較

對(duì)比各組胎兒生長(zhǎng)指標(biāo)，對(duì)照組vs觀察組：胎兒雙頂徑增長(zhǎng)值（t=5.08，P=0.0001）、胎頭圍增長(zhǎng)值（t=2.82，P=0.006）、腹圍增長(zhǎng)值（t=0.69，P=0.49）、股骨長(zhǎng)度增長(zhǎng)值（t=0.19，P=0.85）；對(duì)照組vs健康組：雙頂徑增長(zhǎng)值（t=5.59，P=0.0001）、胎頭圍增長(zhǎng)值（t=3.36，P=0.001）、腹圍增長(zhǎng)值（t=1.07，P=0.29）、股骨長(zhǎng)度增長(zhǎng)值（t=0.95，P=0.35）；對(duì)比觀察組、健康組的測(cè)量指標(biāo)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 各組新生兒結(jié)局比較

對(duì)照組新生兒體重顯著低于觀察組（t=4.72，P=0.0001），且顯著低于健康組（t=6.47，P=0.0001）。對(duì)照組急性胎兒窘迫2例，新生兒窒息6例，新生兒不良結(jié)局發(fā)生率20.0%；觀察組新生兒窒息2例，發(fā)生率5.0%；健康組新生兒窒息1例，發(fā)生率2.5%；對(duì)照組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率高于觀察組（χ2=4.11，P=0.043），且高于健康組（χ2=6.14，P=0.013），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組與健康組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.35，P=0.556），見(jiàn)表2。

3 討論

胎兒生長(zhǎng)受限是圍生期主要并發(fā)癥之一，孕期檢查通過(guò)超聲診斷可對(duì)FGR進(jìn)行診斷、早期預(yù)測(cè)[3]。研究表明，F(xiàn)GR病例發(fā)生死胎、死產(chǎn)的幾率增大，不良圍產(chǎn)兒結(jié)局發(fā)生率也有增加趨勢(shì)[4]。胎兒窘迫發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率與新生兒出生體重呈負(fù)相關(guān)[5]。影響孕32周前后胎兒生長(zhǎng)受限的相關(guān)因素很多，及時(shí)針對(duì)高危孕婦進(jìn)行干預(yù)治療，能對(duì)FGR產(chǎn)生積極影響[6]。母體合并癥及并發(fā)癥是常見(jiàn)的原因，通過(guò)及時(shí)地對(duì)癥處理、宮內(nèi)輔助治療，F(xiàn)GR孕婦也能跟健康孕婦一樣取得良好的妊娠結(jié)局[7]。因此，孕婦按照常規(guī)孕檢計(jì)劃進(jìn)行，對(duì)于FGR的早期診治至關(guān)重要，通過(guò)恰當(dāng)早期干預(yù)，有望改善FGR的孕期狀況及圍產(chǎn)兒預(yù)后。

FGR的常規(guī)治療主要以孕婦戒除吸煙酗酒等不良嗜好、加強(qiáng)孕期營(yíng)養(yǎng)、均衡膳食、低流量吸氧等為主，補(bǔ)液治療也是一個(gè)重要手段，目前還提倡通過(guò)補(bǔ)液來(lái)補(bǔ)充孕婦體內(nèi)維生素C、葡萄糖、氨基酸等達(dá)到輔助治療的作用。孕中期后，孕婦的熱量在非孕基礎(chǔ)上應(yīng)增加200 kcal，以便滿足自身及胎兒能量供給，同時(shí)還應(yīng)增加維生素、氨基酸等滿足胎兒體格發(fā)育[8]。研究表明，如果彩超檢查提示胎兒的臍動(dòng)脈S/D值升高或（和）羊水偏少時(shí)，給予孕婦低分子肝素皮下注射，能起到改善作用[9]。FGR孕婦存在血栓前狀態(tài)，血小板計(jì)數(shù)低于正常孕婦[10]。低分子肝素治療FGR的原理主要是用藥后改善孕婦的血液高凝狀態(tài)，在不增大凝血功能異常風(fēng)險(xiǎn)的前提下，血流狀態(tài)的改善有利于增加胎盤血液供應(yīng)，子宮內(nèi)環(huán)境得到提高，胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況得到改善。而且，低分子肝素能對(duì)血管壁起到很好的保護(hù)作用[11]。低分子肝素可有效改善胎盤絨毛形態(tài)，明顯改善胎盤的缺氧、缺血狀態(tài)，促進(jìn)FGR胎兒生長(zhǎng)發(fā)育[12，13]。

本文旨在探討FGR有效的治療方式，從胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的過(guò)程來(lái)看，胎盤維持良好的血流交換是胎盤功能正常的重要前提，因此，對(duì)胎盤血流交換的研究也構(gòu)成了FGR診治的基礎(chǔ)，丹參與低分子肝素都是臨床輔助治療FGR較為常見(jiàn)的藥物。我們將80例FGR孕婦分為兩組，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組加用丹參治療，在一定程度上發(fā)揮了治療效果，對(duì)比兩組治療后的檢測(cè)結(jié)果顯示胎兒腹圍增長(zhǎng)值、股骨長(zhǎng)度增長(zhǎng)值接近健康組數(shù)據(jù)，提示丹參輔助治療后胎兒的宮內(nèi)發(fā)育得到改善，可能與改善胎盤血流交換有關(guān)，但是對(duì)照組與觀察組采用低分子肝素治療的效果相比，仍然存在一定差距，使用低分子肝素治療的觀察組胎兒發(fā)育情況顯然優(yōu)于對(duì)照組，胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長(zhǎng)度增長(zhǎng)值均與健康組無(wú)顯著性差異（P>0.05）。通過(guò)積極干預(yù)后，不僅觀察組胎兒的宮內(nèi)生長(zhǎng)情況基本接近健康組胎兒，而且分娩后新生兒體重與健康組相比也無(wú)顯著性差異，而最大的收益還在于降低新生兒不良結(jié)局的發(fā)生率，低分子肝素的應(yīng)用從根本上改善了胎兒的子宮內(nèi)環(huán)境，觀察組只有2例新生兒窒息，無(wú)急性胎兒窘迫、缺血缺氧性腦病、圍產(chǎn)兒死亡病例，新生兒預(yù)后得到改善，對(duì)于降低醫(yī)療費(fèi)用、節(jié)約醫(yī)療資源具有重要意義。

不過(guò)本次研究結(jié)果顯示低分子肝素對(duì)FGR有積極作用，但仍存在不足之處，本文缺乏對(duì)所有孕產(chǎn)婦、新生兒的長(zhǎng)期跟蹤隨訪，因此低分子肝素治療FGR對(duì)母嬰雙方的長(zhǎng)期效果仍有待進(jìn)一步探討。

綜上，低分子肝素治療FGR的療效顯著，能夠改善孕期胎兒宮內(nèi)發(fā)育，改善新生兒結(jié)局，值得臨床工作者深入研究以及在臨床推廣。

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（收稿日期：2015-03-20）