腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹胃癌根治術(shù)對(duì)機(jī)體炎性反應(yīng)和免疫功能的影響

黃靈 杜義安 俞鵬飛

[摘要] 目的 探討腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹胃癌根治術(shù)對(duì)機(jī)體炎性反應(yīng)和免疫功能的影響。 方法 選取我院自2013年1月～2014年1月收治的40例腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者，設(shè)為觀察組；另選擇同期32例行開腹胃癌根治術(shù)患者，設(shè)為對(duì)照組，比較兩組胃癌患者術(shù)前及術(shù)后第3天的CRP水平以及兩組患者術(shù)前術(shù)后CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+的比值，并比較兩組患者的術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 術(shù)后第3天，兩組患者CRP水平均較術(shù)前明顯升高（t=6.375、8.271，P<0.05），但觀察組CRP水平低于對(duì)照組（t=5.738，P<0.05）。觀察組患者術(shù)后第7天上述指標(biāo)迅速恢復(fù)至接近術(shù)前水平，而對(duì)照組術(shù)后第7天內(nèi)持續(xù)處于低水平，術(shù)后第14天才恢復(fù)至接近術(shù)前水平。觀察組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組（t=23.643，P<0.05），觀察組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（t=3.231、2.486、3.736，P<0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（10.0% vs 25.0%，P<0.05）。 結(jié)論 與開腹胃癌根治術(shù)比較，腹腔鏡胃癌根治術(shù)炎性反應(yīng)小，對(duì)機(jī)體免疫功能干擾少，且術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，值得推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡胃癌根治術(shù)；開腹胃癌根治術(shù)；炎性反應(yīng)；免疫功能

[中圖分類號(hào)] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）17-0025-04

胃癌是常見的惡性腫瘤，手術(shù)治療是胃癌的首選方式。胃癌根治術(shù)分為開腹和腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡胃癌根治術(shù)作為一種微創(chuàng)術(shù)式，在其應(yīng)用中具有所有微創(chuàng)術(shù)式的優(yōu)勢(shì)，與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)作為一種創(chuàng)傷，可使體內(nèi)細(xì)胞免疫、體液免疫、急性反應(yīng)蛋白、炎性因子等受影響，如，引起炎性細(xì)胞活化、補(bǔ)體系統(tǒng)激活等炎性反應(yīng)，加劇術(shù)后機(jī)體的病理性變化，且過度的炎癥應(yīng)激反應(yīng)可加重組織器官的損傷[2]。而手術(shù)創(chuàng)傷使機(jī)體應(yīng)激激素皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等升高，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞再分布并影響白細(xì)胞的趨化性，使機(jī)體受到明顯的免疫抑制，而機(jī)體免疫抑制是導(dǎo)致術(shù)后感染、腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的原因之一[3]。本研究旨在探討腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹胃癌根治術(shù)對(duì)機(jī)體炎性反應(yīng)和免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2013年1月～2014年1月收治的40例腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者，均經(jīng)病理確診，排除重要臟器功能不全以及有精神病史、有認(rèn)知功能障礙者，設(shè)為觀察組。其中男24例，女16例，年齡41～79歲，平均（57.3±8.4）歲；既往有腹部手術(shù)史 9例。TNM 分期：Ⅰb 期4 例，Ⅱa 期25 例，Ⅱb 期11 例。另外選擇同期32例行開腹胃癌根治術(shù)患者，設(shè)為對(duì)照組，其中男20例，女12例，年齡45～72歲，平均（59.6±6.2）歲；既往有腹部手術(shù)史 11例。TNM 分期：Ⅰb 期5 例，Ⅱa 期20例，Ⅱb 期7例。兩組患者的臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組胃癌患者的一般資料比較（x±s）

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 行腹腔鏡胃癌根治術(shù)，患者取氣管內(nèi)插管，全麻、平臥位。于臍孔中穿刺進(jìn)入腹腔建立CO2氣腹，于臍孔上緣1 cm處、下腹兩側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)做穿刺孔。全面探查腹腔，使用超聲刀阻斷胃周靜脈血液循環(huán)，沿橫結(jié)腸切斷網(wǎng)膜，切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，清除相應(yīng)淋巴結(jié)。游離胃網(wǎng)膜右血管、肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、門靜脈及膽總管，將空腸經(jīng)結(jié)腸前拉出腹腔外。距 Treitz 韌帶下12～15 cm行胃腸吻合。

1.2.2 對(duì)照組 行開腹胃癌根治術(shù)，包括遠(yuǎn)端胃切除術(shù) 29例，全胃切除術(shù)2例，近端胃切除術(shù)1 例。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1 炎性反應(yīng)評(píng)價(jià)[4] 通過檢測(cè)胃癌患者術(shù)前及術(shù)后第3天的CRP水平變化進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.2 免疫反應(yīng)評(píng)價(jià)[5] 通過檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+的比值進(jìn)行評(píng)價(jià)，應(yīng)用 FACSCalibur 流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+，試劑盒由法國(guó) Immunotech公司生產(chǎn)。

1.3.3 手術(shù)觀察指標(biāo) 比較兩組的術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胃癌患者術(shù)前術(shù)后CRP水平比較

術(shù)后第3天，兩組患者CRP水平均較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.375、8.271，P<0.05），但觀察組CRP水平升高幅度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.738，P<0.05）。見表2。

表2 兩組胃癌患者術(shù)前術(shù)后CRP水平比較（x±s，mg/L）

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05 ；與對(duì)照組術(shù)后第3天比較，▲P<0.05

2.2 兩組患者手術(shù)前后各項(xiàng)免疫功能指標(biāo)變化情況比較

術(shù)后第1天，兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.231、6.734、7.973、6.316、3.236、3.264，P<0.05），但術(shù)后第1天兩組患者CD3+、CD4+水平、CD4+/CD8+組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而兩組患者術(shù)后第1天CD8+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后第7天，對(duì)照組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.892、6.238、7.124，P<0.05）；但觀察組患者術(shù)后第7天CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后第14天，觀察組CD4+/CD8+顯著高于術(shù)前及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而觀察組CD3+、CD4+、CD8+與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后第7天上述指標(biāo)迅速恢復(fù)至接近術(shù)前水平，而對(duì)照組術(shù)后第7天內(nèi)持續(xù)處于低水平，術(shù)后第14天才恢復(fù)至接近術(shù)前水平。見表3。

2.3 兩組患者手術(shù)各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組（t=23.643，P<0.05），觀察組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.231、2.486、3.736，P<0.05）。觀察組出現(xiàn)切口感染1例，吻合口瘺1例，肺部感染2例，對(duì)照組出現(xiàn)切口感染3例，吻合口瘺2例，肺部感染3例，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（10.0% vs 25.0%，P<0.05）。見表4。

表4 兩組各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3討論

胃癌是發(fā)病率較高的消化道惡性腫瘤，胃癌根治術(shù)是常用的手術(shù)方法之一。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)已成為治療胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一[6]，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有出血少、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[7]。本研究表4證實(shí)了上述觀點(diǎn)，觀察組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組，觀察組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（10.0% vs 25.0%，P<0.05）。與肖永彪等[8]報(bào)道的觀點(diǎn)相符。但腹腔鏡作為一種手術(shù)方式，對(duì)機(jī)體也有一定的創(chuàng)傷。因此，無(wú)論開腹還是腹腔鏡手術(shù)，都會(huì)對(duì)機(jī)體造成不同程度的腹腔炎性反應(yīng)和免疫抑制，從而影響患者的預(yù)后[9]。

手術(shù)創(chuàng)傷通過激活單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，導(dǎo)致患者機(jī)體內(nèi)白細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞的數(shù)量明顯增加，進(jìn)而引起白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、C反應(yīng)蛋白等炎性因子釋放增多從而介導(dǎo)炎性反應(yīng)，并使補(bǔ)體系統(tǒng)被激活，加重患者的病理性變化[10-12]。

CRP是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性相蛋白，是機(jī)體非特異性免疫機(jī)制的一部分，它可激活補(bǔ)體的經(jīng)典途徑，增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬作用，調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞或單核/巨噬系統(tǒng)功能，反映炎癥組織的大小或活動(dòng)性[13-16]。

甘泉等[17]為了比較腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)后機(jī)體炎性因子的變化，將60 例行膽囊切除術(shù)患者分為觀察組與對(duì)照組各30例，觀察組采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，對(duì)照組行開腹手術(shù)，比較兩組患者炎性因子C-反應(yīng)蛋白（CRP）的變化，結(jié)果證實(shí)，術(shù)后第1天、術(shù)后第3天，觀察組CRP水平顯著低于對(duì)照組（P<0.05），證實(shí)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)程度低于對(duì)照組，腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)機(jī)體損傷小，術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)輕。本研究表2也證實(shí)了上述觀點(diǎn)，術(shù)后第3天，兩組患者CRP水平均較術(shù)前明顯升高，但觀察組CRP升高幅度低于對(duì)照組，說(shuō)明腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)對(duì)機(jī)體急性炎性反應(yīng)的影響小。

機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫作用主要由T細(xì)胞參與完成，與T細(xì)胞亞群相關(guān)的 CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+能直接反映胃癌患者術(shù)后的免疫功能。CD3+水平與外周成熟的T 細(xì)胞表達(dá)有關(guān)，而 CD4+及 CD8+水平的變化則與機(jī)體免疫功能相關(guān)。CD4+T 細(xì)胞協(xié)調(diào)B細(xì)胞分化產(chǎn)生抗體，CD8+T細(xì)胞則抑制抗體的合成、分泌及T細(xì)胞的增殖，兩者的穩(wěn)態(tài)維持著機(jī)體正常的免疫應(yīng)答，CD4+/CD8+降低說(shuō)明機(jī)體免疫功能低下[18，19]。

王貴和等[20]通過對(duì)比分析腹腔鏡直腸癌手術(shù)與開腹手術(shù)的CRP水平以及CD3+、CD4+、CD8+等各免疫指標(biāo)的變化，結(jié)果顯示，術(shù)后第1天，開腹手術(shù)血清 CRP 水平顯著高于腹腔鏡組；而在術(shù)后5 d 兩組間差異不明顯，但CRP 在腹腔鏡手術(shù)后回落較快，兩組仍有差異，術(shù)后第1天，開腹手術(shù)組CD4+、CD8+細(xì)胞的下降更為明顯，與腹腔鏡手術(shù)組比較有顯著性差異。而在術(shù)后第5天，腹腔鏡手術(shù)組CD4+、CD8+逐漸恢復(fù)正常，但開腹手術(shù)組恢復(fù)緩慢，進(jìn)一步證實(shí)了腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌的全身炎性反應(yīng)較開腹手術(shù)者輕，且具有保護(hù)機(jī)體的免疫功能之優(yōu)勢(shì)，而開腹手術(shù)可能對(duì)機(jī)體的抗腫瘤免疫存在明顯的干擾及破壞。本研究表3證實(shí)，觀察組患者術(shù)后第7天各指標(biāo)迅速恢復(fù)至接近術(shù)前水平，而對(duì)照組術(shù)后第7天內(nèi)持續(xù)處于低水平，術(shù)后第14天才恢復(fù)至接近術(shù)前水平，與危少華等[21]報(bào)道的觀點(diǎn)一致，其將住院治療的胃癌患者40 例，隨機(jī)分成腹腔鏡組和開腹組，各20 例，于術(shù)前1 d，術(shù)后1、3和5 d測(cè)定C 反應(yīng)蛋白（CRP）、T 細(xì)胞亞群水平，結(jié)果證實(shí)，術(shù)后1 d兩組CRP水平較術(shù)前增高（P<0.05），但腹腔鏡組明顯低于開腹組（P<0.05）；兩組T 細(xì)胞亞群較術(shù)前均降低，但腹腔鏡組下降明顯低于開腹組（P<0.05）；術(shù)后3 d 腹腔鏡組患者上述指標(biāo)已恢復(fù)至接近術(shù)前水平，而開腹組術(shù)后3 d 內(nèi)持續(xù)處于低水平，術(shù)后5 d 還未完全恢復(fù)至術(shù)前水平，進(jìn)一步證實(shí)與開腹胃癌根治術(shù)相比，腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有機(jī)體全身炎性反應(yīng)輕、保護(hù)機(jī)體的免疫功能等優(yōu)勢(shì)[22]。

綜上，與開腹胃癌根治術(shù)比較，腹腔鏡胃癌根治術(shù)炎性反應(yīng)小，對(duì)機(jī)體免疫功能干擾少，且術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，值得推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-02-09）