脊髓損傷手術(shù)的麻醉處理

王常文

摘要：目的：探討脊髓損傷手術(shù)的麻醉處理方法。方法：對2013年1月-2014年6月收治的脊髓損傷患者30例手術(shù)治療麻醉處理方法進(jìn)行分析。結(jié)果：脊髓損傷患者手術(shù)治療過程事麻醉效果滿意，手術(shù)時間2.5-4小時，自主呼吸及時恢復(fù)，術(shù)后15-30分鐘完全清醒，無麻醉并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：全身麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉（硬脊膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，均可有效的預(yù)防副交感神經(jīng)的過度反射，消除這一過度反射是血流動力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)；仔細(xì)的決定麻醉藥用量和認(rèn)真細(xì)致注意血容量的變化并加以處理是血流動力學(xué)穩(wěn)定的重要因素。

關(guān)鍵詞：脊髓損傷；手術(shù)治療；麻醉處理

[中圖分類號]R744 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1672-8602（2015）02-0008-01

脊柱創(chuàng)傷最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥是脊柱骨折和脊髓損傷。大多數(shù)脊柱創(chuàng)傷是交通、工傷事故所造成的。脊柱創(chuàng)傷后常因骨折、脫位、血腫導(dǎo)致脊髓損傷，一旦出現(xiàn)脊髓損傷，后果極為嚴(yán)重，可致終身殘廢，甚至死亡。脊髓損傷病人的麻醉處理都應(yīng)維持良好的脊髓供血，維持足夠血壓及血容量以保證脊髓灌注壓，因持續(xù)低血壓可進(jìn)一步加重神經(jīng)功能損害。應(yīng)該對脊柱骨折水平以上的脊髓功能作出檢查和評估，第5頸椎節(jié)段情況可對臨床評估提供最重要證據(jù)，這一節(jié)段的脊髓功能為控制三角肌、肱二頭肌、肱橈肌的運(yùn)動，如果這些肌肉松弛，表明第5頸椎受損，還可有部分膈肌麻痹。第4頸椎完全損傷可危及生命，需行呼吸支持，此類手術(shù)均需采用全麻。對2013年1月-2014年6月收治的脊髓損傷患者30例手術(shù)治療麻醉處理方法分析如下。

1.資料與方法

1.1一般資料 本組收治的脊髓損傷患者30例，男20例，女10例，年齡16～63歲，平均45歲。損傷后2～36h就診。損傷范圍：第3～6頸10例，第1～11胸20例。

1.2方法

1.2.1麻醉選擇 硬脊膜外和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉均因穿刺及維持平面方面有一定的困難，加之脊髓損傷患者呼吸功能多受累而應(yīng)用受到限制。動物實驗表明當(dāng)平均動脈壓不低于13.3kPz（100mmHg），蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，可明顯增加腰骶段的脊髓血流，但這種作用可被麻醉藥中加入的血管收縮藥（腎上腺素）所阻斷，而且蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉可因腦脊液循環(huán)受阻和腦脊液外漏而使原有的神經(jīng)損害加重，故一般不予采用；硬膜外麻醉也因穿刺體位等原因少用，而應(yīng)用最廣泛的則是氣管內(nèi)麻醉。單純的椎板切除可于局麻或神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，脊柱骨折切開復(fù)位減壓，由于多采用俯臥位，呼吸道易梗阻，呼吸功能受累等，故須行氣管內(nèi)麻醉，以保證呼吸道通暢及維持呼吸功能，防止誤吸。非頸部損傷的患者，可采用快速誘導(dǎo)插管；頸部損傷者的氣管插管存有很大的困難，為避免加重脊髓損傷，頭部常需制動。氣管插管可選擇清醒經(jīng)鼻盲探方法或借助纖維光導(dǎo)支氣管鏡或經(jīng)氣管造口切開插管。

1.2.2麻醉用藥 鑒于脊髓損傷的病理生理改變，在選擇麻醉前用藥時應(yīng)慎用有可能抑制呼吸功能和可導(dǎo)致睡眠后呼吸暫停的藥物。此類患者對硫責(zé)妥鈉較為敏感，麻醉誘導(dǎo)時應(yīng)宜用小劑量或選用依拖醚酯、咪唑安定等代替之。琥珀膽堿可招致高血鉀、心跳驟停，一般脊髓損傷后6個月內(nèi)不宜使用琥珀膽堿，因此截癱和脊髓損傷的急性期均應(yīng)選擇非去極化肌松藥。各種吸入和非吸入麻醉藥雖然對脊髓損傷并無治療作用，但氟烷、芬太尼膜氣和蛛網(wǎng)膜下腔使用的利多卡因均以能延長從脊髓缺血到脊髓損傷的時間。麻醉維持多采用靜一吸復(fù)合的方法。

2.結(jié)果

脊髓損傷患者手術(shù)治療過程事麻醉效果滿意，手術(shù)時間2.5-4小時，自主呼吸及時恢復(fù)，術(shù)后15～30分鐘完全清醒，無麻醉并發(fā)癥發(fā)生。

3.討論

脊柱骨折脫位常并發(fā)脊髓損傷，如出現(xiàn)休克，應(yīng)立即鑒別是失血休克還是脊髓休克，后者往往心動過緩，靜脈注射麻黃堿15-30mg即可恢復(fù)。其次應(yīng)檢查有否截癱，如頸椎骨折發(fā)生高位截癱，可出現(xiàn)呼吸困難，喪失排痰能力，甚至出現(xiàn)循環(huán)衰竭；輸液不當(dāng)易出現(xiàn)肺水腫，所以當(dāng)頸椎骨折脫位需行切開復(fù)位減壓術(shù)時，麻醉插管應(yīng)禁用琥珀膽堿，并嚴(yán)禁頭后仰位。擺體位時一定保持頭頸部不變位，以免造成骨折片二次損傷頸髓。術(shù)終充分吸痰時應(yīng)警惕出現(xiàn)心動過緩，甚至心臟停搏，必要時可靜注阿托品0.5mg。胸腰段單純椎板切除也可在局麻下進(jìn)行，如需要復(fù)位減壓行全麻時，應(yīng)注意俯臥位防止氣管導(dǎo)管脫出，胸腹部要盡量留出呼吸運(yùn)動空隙。由于截癱病人心血管代償功能消失，翻身過快時由于回心血量驟降可能發(fā)生心臟停搏，應(yīng)提高警惕。

脊柱骨折可為單純損傷和/或合并其他部位的損傷，在脊髓損傷的急性期任何操作都可能加重或造成新的脊髓損傷。麻醉醫(yī)師術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查、輕微操作、合理用藥，尤其對身體其他部位的致命損傷如閉和性顱腦損傷等須及時診斷和處理，若有休克須鑒別是失血性休克還是脊髓休克，這是合理安全麻醉的基礎(chǔ)。

創(chuàng)傷本身就是休克源，如伴有失血、失液、離子紊亂等致使這類患者的重要器官處于代償或失代償狀態(tài)，稍有診斷和處理不當(dāng)，不僅不利于創(chuàng)傷的治療，嚴(yán)重者可成為致患者死亡的主要原因。故應(yīng)加強(qiáng)對該類患者中樞、循環(huán)、呼吸、泌尿、血液離子、酸堿平衡的綜合監(jiān)測，并于動態(tài)監(jiān)測的基礎(chǔ)上，適時采取相應(yīng)的措施，唯如此才能不斷提高創(chuàng)傷病人的救治成功率。維持正常的酸堿平衡、血?dú)庵笜?biāo)和適當(dāng)?shù)募顾韫嘧菏侵陵P(guān)重要的。動物實驗表明從神經(jīng)組織學(xué)恢復(fù)的角度，高或低碳酸血癥均不優(yōu)于正常碳酸血癥者，創(chuàng)傷后低碳酸血癥均不優(yōu)于正常碳酸血癥者，創(chuàng)傷后低碳酸血癥比高碳酸血癥對組織的危害小，一般維持PaCO24.7kPa-5.3kPa（35～40mmHg）為宜如合并閉和顱腦損傷，伴有顱內(nèi)壓增高PaCO2應(yīng)維持在3.3kPa-4.0kPa（25-30mmHg）。注意觀察發(fā)現(xiàn)最小的生理分流，即當(dāng)吸氧濃度50%時PaO2<8.0kPa（60mmHg），可能的原因：氣胸、肺栓塞、誤吸、非心源性肺水腫等。如圍術(shù)期出現(xiàn)突發(fā)不能解釋的低氧血癥及二氧化碳分壓升高，應(yīng)考慮有肺栓塞或肺水腫的可能，緩慢進(jìn)展的或突發(fā)的肺順應(yīng)性下降，預(yù)示有肺水腫的發(fā)生。氣胸等可逆轉(zhuǎn)的原因一經(jīng)去除，使用PEEP可緩解對心排血量及顱內(nèi)壓的影響。

對脊柱創(chuàng)傷有休克的患者，首先應(yīng)分清是失血性休克還是脊髓性休克，以便正確處理。前者以補(bǔ)充血容量為主，而對脊髓休克者可采用適當(dāng)補(bǔ)液和α-受體興奮藥治療之，且不可盲目補(bǔ)液，特別是四肢癱瘓的患者尚已存在心肌功能不良和血管張力的改變，在此基礎(chǔ)上加再過量輸液，增加循環(huán)負(fù)荷可導(dǎo)致心力衰竭及肺水腫。其脊髓損傷患者麻醉時既不可過淺致高血壓，也不可過深致低血壓。麻醉誘導(dǎo)時常出現(xiàn)低血壓，尤其體位變動時可出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓，甚至心跳驟停，多見于脊髓高位損傷者。為預(yù)防脊髓損傷的植物神經(jīng)反射引起的心血管并發(fā)癥，視臨床之需選擇藥物治療。對脊髓損傷早期出現(xiàn)的嚴(yán)重高血壓可選用直接作用到小動脈的硝普鈉，α-受體阻滯劑酚妥拉明；對抗心律失常用β-受體阻滯劑、利多卡因和esmolol等藥，對竇性心動過緩、室性逸搏可選用阿托品對抗；也可適當(dāng)加深麻醉來預(yù)防和治療脊髓損傷患者的植物神經(jīng)反射亢進(jìn)。對慢性脊髓傷合并貧血的患者，麻醉時也可應(yīng)給予相應(yīng)的處理。在脊髓休克期間，一般是脊髓損傷后的3天～6周，為維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定和防止肺水腫，監(jiān)測中心靜脈壓尤其是肺動脈楔壓不僅可直接監(jiān)測心肺功能，而且還能估計分流量，同時監(jiān)測PEEP/CPAP對循環(huán)功能的影響。由于脊柱創(chuàng)傷手術(shù)大多采取腹臥位，必須注意胸腹墊物對呼吸循環(huán)和靜脈回流的影響，如雙髂靜脈受壓，可影響雙下肢靜脈回流，同時還應(yīng)注意眼和頜部軟組織壓傷及肢體因擺放不妥所帶來的副損傷等。