醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院管理的影響

朱培菱

[摘 要]在全社會(huì)廣泛推廣醫(yī)保的當(dāng)下，充分發(fā)揮出醫(yī)?；鸬氖褂眯?，為廣大人民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，需要優(yōu)化和改革醫(yī)?；鹬Ц吨贫取ａt(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式發(fā)展及改革不斷推進(jìn)下，醫(yī)療費(fèi)用后付制將逐步轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制，單一支付方式轉(zhuǎn)向混合型支付方式。本文討論了醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響及應(yīng)對(duì)策略，旨在促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革升級(jí)。

[關(guān)鍵詞]全民醫(yī)保；醫(yī)保支付方式；醫(yī)院管理

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2015.46.162

醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)支付制度是我國(guó)推進(jìn)現(xiàn)代社會(huì)建設(shè)的重要舉措，通過(guò)明確醫(yī)療支付標(biāo)準(zhǔn)和范圍，制定出科學(xué)合理的結(jié)算方法，使得廣大老百姓能夠“看得起病”，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全民化。醫(yī)保支付方式改革是國(guó)家推進(jìn)醫(yī)療體制改革的基本要求，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)醫(yī)保基金的高效使用，進(jìn)而達(dá)到規(guī)范各種醫(yī)療行為，帶動(dòng)醫(yī)院改革良性發(fā)展的目的。

1 醫(yī)保支付方式改革概述

按照支付對(duì)象的不同，可以將醫(yī)保支付方式分為對(duì)被保險(xiǎn)方的支付和對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方支付兩類(lèi)。其中對(duì)被保險(xiǎn)方的支付包括起付線、報(bào)銷(xiāo)比例和封頂線等，對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方支付包括按項(xiàng)目付費(fèi)、單病種付費(fèi)等。本文著重探討的是醫(yī)療服務(wù)供方支付方式改革。

1.1 醫(yī)療費(fèi)用后付制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制

醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制是國(guó)家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)預(yù)先支付醫(yī)療費(fèi)用的方式，病人在接受醫(yī)療時(shí)只需要支付部分費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制明顯增加了醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)變了以往以醫(yī)院為主的醫(yī)療方式，轉(zhuǎn)變了醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制，增加了醫(yī)院承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，最終迫使醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)部結(jié)構(gòu)優(yōu)化調(diào)整，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的高效配置。醫(yī)療費(fèi)用后付制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，降低人民群眾的看病成本。

1.2 單一支付方式轉(zhuǎn)向混合型支付方式

隨著醫(yī)療形式的不斷變化，醫(yī)療支付形式也逐漸發(fā)生變化。每一種醫(yī)療支付方式都有其優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)性，不存在能夠適應(yīng)所有標(biāo)準(zhǔn)要求的醫(yī)療支付形式。在不同的醫(yī)療形式下，采取相應(yīng)的醫(yī)療結(jié)算方式可以促進(jìn)醫(yī)療發(fā)展。按項(xiàng)目付費(fèi)適用于體檢，總額預(yù)付制適用于預(yù)防性保健，DRGs-PPS（按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制）適用于專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危急重癥的治療?；旌闲椭Ц斗绞侥軌蚓C合多種支付方式的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)單一支付形式的缺點(diǎn)，是醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式近期的改革趨勢(shì)。

2 醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院管理的影響

醫(yī)保支付方式改革對(duì)于醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入會(huì)產(chǎn)生直接影響，為了應(yīng)對(duì)新形勢(shì)下的醫(yī)療發(fā)展趨勢(shì)，醫(yī)院應(yīng)該積極適應(yīng)總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等收費(fèi)方式。同時(shí)醫(yī)保支付方式改革不僅僅是為了降低醫(yī)療成本，同時(shí)也是推動(dòng)醫(yī)院管理機(jī)制改革的重要方式，促使醫(yī)院從關(guān)注總收入到降低醫(yī)療成本經(jīng)營(yíng)管理理念轉(zhuǎn)變。

2.1 促使醫(yī)院在預(yù)算約束下拓展收入增加渠道

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院的盈利模式為“政府補(bǔ)助+市場(chǎng)收入”，其中政府補(bǔ)助的形式以醫(yī)?；鹬Ц顿Y金方式進(jìn)行支付。我國(guó)為了有效控制醫(yī)療市場(chǎng)，不斷加大財(cái)政補(bǔ)貼力度，其中2011年政府補(bǔ)助資金占全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的56%，政府對(duì)于醫(yī)療市場(chǎng)的控制力度不斷加大。在此背景下，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)壓力不斷增加，只有接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制，從自身管理角度出發(fā)，不斷降低醫(yī)療成本，從而在預(yù)算約束下達(dá)到最佳的收益方式。在醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)下，藥品和醫(yī)療檢查收入將會(huì)從醫(yī)院的盈利渠道轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療成本。在此背景下，醫(yī)院不得不采取控制藥品成本，在醫(yī)療需求和控制藥品收入中達(dá)到利益平衡點(diǎn)。同時(shí)通過(guò)轉(zhuǎn)變醫(yī)保支付方式，可以重組醫(yī)院的“產(chǎn)業(yè)鏈”，促使醫(yī)院不斷優(yōu)化管理，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模增長(zhǎng)向質(zhì)量效益擴(kuò)張變化，不斷提升自身的醫(yī)療服務(wù)水平。

2.2 促使醫(yī)院逐漸開(kāi)展內(nèi)部控制改革

通過(guò)醫(yī)保支付制度改革能夠打破醫(yī)院傳統(tǒng)的收費(fèi)體系，通過(guò)經(jīng)濟(jì)杠桿的引導(dǎo)下，充分發(fā)揮出醫(yī)院的主觀積極性，將工作重心逐漸從醫(yī)療收費(fèi)到提升醫(yī)療水平和控制醫(yī)療成本方面，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療的現(xiàn)代化發(fā)展。總額預(yù)付支付方式是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)預(yù)先支付某段時(shí)間內(nèi)的醫(yī)療總費(fèi)用，醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用額度內(nèi)提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療支付方式。與其他醫(yī)療支付方式相比，總額預(yù)付支付方式具有醫(yī)療成本控制好、醫(yī)療資金使用效率高等優(yōu)點(diǎn)，因此可以作為醫(yī)保費(fèi)用控制的主要方式。在總額預(yù)付支付方式下，醫(yī)院全年的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用不高于總額，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)則會(huì)全額發(fā)放補(bǔ)貼資金，而當(dāng)醫(yī)院全年的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用大于總額時(shí)，超出的部分由醫(yī)院自己承擔(dān)?？傤~預(yù)付方式迫使醫(yī)院想盡一切辦法將成本控制在預(yù)算額度內(nèi)，因此該方式費(fèi)用控制效率高，管理成本較低，可以最大限度地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理化配置。在經(jīng)濟(jì)杠桿的作用下，促使醫(yī)院逐漸開(kāi)展內(nèi)部控制改革，轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)，重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)療安全和質(zhì)量，最終全面提升醫(yī)療服務(wù)能力。

3 醫(yī)院管理的應(yīng)對(duì)策略

3.1 保證醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本

醫(yī)療支付方式的改革導(dǎo)致醫(yī)院盈利模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院將工作重心逐漸從醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)移到醫(yī)療質(zhì)量上，想方設(shè)法提升自己的醫(yī)療水平。醫(yī)保部門(mén)通過(guò)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)級(jí)管理，就醫(yī)院費(fèi)用控制、醫(yī)療安全與質(zhì)量、信息管理、內(nèi)部控制等內(nèi)容進(jìn)行科學(xué)的評(píng)定，最終對(duì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)分，這樣就迫使醫(yī)院不得不保證醫(yī)療質(zhì)量。同時(shí)在總額預(yù)付支付方式下，醫(yī)院只有通過(guò)降低醫(yī)療成本的方式，選擇最有效、最安全、成本最低的醫(yī)療方案，才能夠獲取最大的經(jīng)濟(jì)效益。在總額預(yù)付支付方式下藥品成本仍然是醫(yī)院醫(yī)療成本的重要內(nèi)容，在保證療效的基礎(chǔ)上，醫(yī)院應(yīng)該盡可能選用價(jià)格較低的藥品，盡可能少用或者不用價(jià)格昂貴的藥品，合理控制藥品的數(shù)量，杜絕多開(kāi)藥、濫開(kāi)藥現(xiàn)象的出現(xiàn)。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部成本核算和成本管理

為了積極應(yīng)對(duì)醫(yī)療支付方式改革帶來(lái)的沖擊，醫(yī)院從戰(zhàn)略角度出發(fā)，將醫(yī)院的成本環(huán)節(jié)進(jìn)行識(shí)別與分析，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部成本核算和成本管理，分析影響成本的主要因素，積極尋求降低成本的途徑。始終將成本控制作為管理的核心理念，通過(guò)對(duì)醫(yī)療服務(wù)中各種成本因素的有效識(shí)別與控制，堅(jiān)持成本定價(jià)法，以成本核算體系和數(shù)據(jù)作為內(nèi)部成本核算的方法，充分運(yùn)用成本數(shù)據(jù)以及信息化管理方法，保證成本管理的有效性與持續(xù)性，進(jìn)而為制定成本戰(zhàn)略決策提供支持，以利于醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的形成。為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的綜合服務(wù)，吸引更多的醫(yī)療消費(fèi)，占有更大醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的能力，并且以此為基礎(chǔ)提升醫(yī)院的軟硬件實(shí)力，擴(kuò)大醫(yī)院的市場(chǎng)影響力，進(jìn)而達(dá)到穩(wěn)人心、樹(shù)信心、創(chuàng)效益的綜合目標(biāo)。

3.3 明確醫(yī)院組織模式，加強(qiáng)醫(yī)院組織管理

醫(yī)院組織模式對(duì)于總額預(yù)付支付方式的實(shí)施具有重要的意義，因此要從病案管理部門(mén)和信息管理部門(mén)方面入手加強(qiáng)組織管理。病案數(shù)據(jù)涉及醫(yī)院收費(fèi)數(shù)量、總類(lèi)的額定，病種結(jié)算辦法依賴(lài)于病案數(shù)據(jù)，因此病案數(shù)據(jù)的質(zhì)量對(duì)于醫(yī)保支付的影響是巨大的。因此病案管理部門(mén)要積極承擔(dān)起業(yè)務(wù)管理職能與行政管理職能，加強(qiáng)對(duì)人員的業(yè)務(wù)技能的培養(yǎng)，積極引進(jìn)高素質(zhì)的人才；信息化技術(shù)的發(fā)展對(duì)于醫(yī)保支付方式的改革起到了巨大的推動(dòng)作用，信息管理部門(mén)應(yīng)該提供完整、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，積極調(diào)整自己的工作重點(diǎn)，不斷適應(yīng)醫(yī)院的信息化發(fā)展需求。除此之外，還應(yīng)該建立病人的電子病歷，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)病人病理信息完整的記錄和調(diào)閱。

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