醫(yī)院電子文檔的應(yīng)用與管理策略

韓志華

摘要：隨著信息技術(shù)的發(fā)展以及計(jì)算機(jī)設(shè)備的普及與互聯(lián)網(wǎng)的廣泛使用，越來(lái)越多醫(yī)院的病歷檔案正逐步實(shí)現(xiàn)完全或部分計(jì)算機(jī)管理，電子病歷檔案成為醫(yī)院醫(yī)療信息的核心，如何管理與利用好電子病歷檔案是各醫(yī)院需要關(guān)注和思考的問(wèn)題。本文對(duì)醫(yī)院電子文檔的內(nèi)涵，來(lái)源以及如何管理和利用好醫(yī)院的電子檔案等提出一些管理措施

關(guān)鍵詞：檔案管理；電子文檔；醫(yī)院管理

一、關(guān)于電子病歷檔案

電子病歷檔案的內(nèi)涵電子病歷檔案也叫計(jì)算機(jī)化的病歷檔案或基于計(jì)算機(jī)的病人記錄，它是用電子設(shè)備輸入管理傳輸和存貯的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄電子病歷檔案是病人在醫(yī)院診斷治療全過(guò)程的原始記錄，是醫(yī)務(wù)人員臨床實(shí)踐的真實(shí)記載，是醫(yī)院醫(yī)療教學(xué)科研工作的重要資料，是醫(yī)療服務(wù)的法律依據(jù)其中有結(jié)構(gòu)化的信息，也有非結(jié)構(gòu)化的文本，還有圖形圖像信息電子病歷檔案是醫(yī)療信息的核心，病歷檔案信息貫穿于病人在醫(yī)院就診的各個(gè)環(huán)節(jié)，因此，電子病歷檔案絕不僅是病歷檔案的電子存儲(chǔ)，它實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療過(guò)程的全面信息化電子病歷檔案不單是醫(yī)療記錄的新工具，而且是提高醫(yī)療質(zhì)量和效率的新技術(shù)，是對(duì)病人進(jìn)行醫(yī)療記錄的最重的臨信息組合，在電子通信環(huán)境下，實(shí)現(xiàn)這種信息的共享

二、電子病歷檔案建立的標(biāo)準(zhǔn)

針對(duì)電子病歷檔案的特點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，建立電子病歷檔案時(shí)，應(yīng)遵循以下幾項(xiàng)原則：

（1）及時(shí)性原則借助電子設(shè)備及時(shí)建立電子病歷檔案，可

以及時(shí)反映出臨床路徑是否合理，醫(yī)生的診斷是否及時(shí)準(zhǔn)確，會(huì)診是否及時(shí)有效，治療是否合理及時(shí)，功能檢查科室的檢查與報(bào)告是否及時(shí)準(zhǔn)確等。（2）真實(shí)性原則由于電子病歷檔案是患者病情和診療全過(guò)程的客觀原始記錄，電子病歷檔案的內(nèi)容只有實(shí)事求是地記錄下來(lái)，才能讓醫(yī)生更好地了解患者的病情，并采取最佳的有效的治療方案真實(shí)的電子病歷檔案標(biāo)志著醫(yī)院工作人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)素質(zhì)和良好的職業(yè)道德。（3）完整性原則電子病歷檔案的完整性是電子病歷檔案建立的前提和基礎(chǔ)，同時(shí)也反映出醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平的高低電子病歷檔案的內(nèi)容需連續(xù)完整，相關(guān)檢查資料無(wú)一缺失電子病歷檔案的完整性最主要是體現(xiàn)在病歷資料的準(zhǔn)確和系統(tǒng)，準(zhǔn)確性是電子病歷檔案的命脈，系統(tǒng)性是電子病歷檔案的本質(zhì)要求。（4）安全性原則在電子病歷檔案的建立中，安全性是一個(gè)至關(guān)重要的核心問(wèn)題，它要求醫(yī)院信息管理系統(tǒng)能提供一種端到端的安全解決方案，如加密機(jī)制簽名機(jī)制安全管理存取控制防火墻防病毒保護(hù)等等，以保證電子病歷檔案的安全性

三、電子病歷檔案的實(shí)際應(yīng)用

（1）在醫(yī)院管理方面電子病歷檔案記錄了隨著先進(jìn)的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展而不斷解決臨床醫(yī)學(xué)中的各種疑難病癥，記載著新出現(xiàn)的各種疾病手術(shù)操作情況等，是醫(yī)院管理中最重要的電子信息資料醫(yī)院管理者通過(guò)電子病歷檔案信息能夠及時(shí)掌握醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的不足，及時(shí)將有關(guān)信息反饋給相關(guān)科室，督促他們積極改進(jìn)工作，并對(duì)醫(yī)院現(xiàn)狀進(jìn)行分析，檢查和監(jiān)督全院工作，指導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理，提高醫(yī)院工作效率與質(zhì)量管理的科學(xué)性。（2）在醫(yī)療教學(xué)科研方面電子病案信息資料是臨床醫(yī)療實(shí)踐的原始記錄，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病進(jìn)行正確診斷和治療效果的全部總結(jié)真實(shí)而完整的電子病案資料中蘊(yùn)藏著豐富的知識(shí)與信息，經(jīng)過(guò)補(bǔ)充編輯分析匯總后掛接在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，通過(guò)醫(yī)院的局域網(wǎng)，可方便快捷地為臨床查詢(xún)醫(yī)療動(dòng)態(tài)，積累臨床經(jīng)驗(yàn)，為病人的診療預(yù)防提供有價(jià)值的信息目前電子病案利用除了用作病案的診斷治療參考及教學(xué)示范科研的依據(jù)外，大部分用作醫(yī)學(xué)論文撰寫(xiě)的參考資料電子病案信息的完整性和準(zhǔn)確性為醫(yī)務(wù)人員撰寫(xiě)文章提供了大量的科學(xué)數(shù)據(jù)，從而使論文數(shù)據(jù)的可靠性大大提高。（3）在醫(yī)院統(tǒng)計(jì)方面利用現(xiàn)代成熟的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備與技術(shù)，把醫(yī)院電子病歷與病案統(tǒng)計(jì)模塊進(jìn)行數(shù)據(jù)交換的網(wǎng)絡(luò)接口；在接口中傳輸數(shù)據(jù)分兩類(lèi)：同步數(shù)據(jù)請(qǐng)求和讀取數(shù)據(jù)請(qǐng)求，由異步消息處理從電子病歷提取信息內(nèi)容到病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)中，可極大地節(jié)約時(shí)間，提高工作效率和準(zhǔn)確性通過(guò)接口接收電子病歷檔案信息和費(fèi)用到病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，經(jīng)過(guò)補(bǔ)充ICD-10編碼和相關(guān)的項(xiàng)目后，可產(chǎn)生衛(wèi)生部廳局和醫(yī)院各種醫(yī)療動(dòng)態(tài)表，疾病手術(shù)年齡費(fèi)用搶救療效效益等分類(lèi)和分析報(bào)表，滿(mǎn)足報(bào)表功能接收編輯分析后的資料與醫(yī)院信息系統(tǒng)的銜接，可為醫(yī)院管理臨床查詢(xún)提供便利快速準(zhǔn)確的服務(wù)篩選病種輸出至Excel表中進(jìn)行量化，整理編輯后導(dǎo)入SPSS數(shù)據(jù)庫(kù)，分析研究某疾病的發(fā)生發(fā)展變化趨勢(shì)危險(xiǎn)因素等，為市民的健康提出更有效的防治措施及診療理論根據(jù)電子病歷檔案資料的信息，還可以綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量工作效益社會(huì)效益經(jīng)濟(jì)效益等統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。（4）在醫(yī)院內(nèi)部人事考評(píng)方面電子病歷檔案質(zhì)量能客觀正確科學(xué)地反映醫(yī)務(wù)人員的工作業(yè)績(jī)業(yè)務(wù)素質(zhì)和知識(shí)水平現(xiàn)在越來(lái)越多的醫(yī)院每年都會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考評(píng)，把醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)考核職稱(chēng)晉升績(jī)效獎(jiǎng)金工作業(yè)績(jī)等與電子病歷檔案的質(zhì)量和數(shù)量的完成掛鉤，并按照實(shí)際工作水平和工作成績(jī)給以物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，從而激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作熱情，使醫(yī)務(wù)人員在公平公正公開(kāi)的環(huán)境下發(fā)揮潛能，開(kāi)拓創(chuàng)新，為醫(yī)院多做貢獻(xiàn)。（5）在社會(huì)化服務(wù)方面隨著法制建設(shè)不斷完善與醫(yī)療體制改革的深入，特別是醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的實(shí)施，電子病歷檔案的社會(huì)化服務(wù)日益增多，電子病歷檔案在社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療糾紛司法鑒定傷殘鑒定醫(yī)療事故處理等方面起著舉足輕重的作用，電子病歷檔案的利用率急劇上升，對(duì)電子病歷檔案質(zhì)量的要求也不斷提高

四、電子病歷檔案的管理對(duì)策

（1）建立完善電子病歷檔案管理制度電子病歷檔案的保護(hù)工作重點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)病案信息的完整安全可靠，要求我們必須在原有的病歷檔案管理制度基礎(chǔ)上重新制定相對(duì)應(yīng)的電子病歷檔案管理制度，明確責(zé)任，規(guī)范管理，依法管理，使電子病歷檔案管理工作做到有章可循有法必依電子病歷檔案只有實(shí)行制度化經(jīng)?；拍苋〉昧己贸尚?yīng)對(duì)電子病歷檔案的歸檔管理利用等作出明確規(guī)定，做到歸檔有時(shí)間建檔有標(biāo)準(zhǔn)借閱有規(guī)定病案室管理有措施建立電子病歷檔案各項(xiàng)管理規(guī)章制度必須遵循以下要求：第一，規(guī)章制度要體現(xiàn)合理性科學(xué)性建立起來(lái)的規(guī)章制度必須符合醫(yī)院特點(diǎn)和電子病歷檔案管理實(shí)際，以適應(yīng)醫(yī)院電子病歷檔案管理的需要第二，簡(jiǎn)明實(shí)用建立起來(lái)的規(guī)章制度的條文應(yīng)嚴(yán)密而簡(jiǎn)明，具有可操作性，方便實(shí)用，并在實(shí)踐中認(rèn)真加以總結(jié)，不斷充實(shí)和完善，以便更好地發(fā)揮制度的指導(dǎo)和規(guī)范作用第三，堅(jiān)持制度約束的雙向性。（2）提高電子病歷檔案管理人員的素質(zhì)應(yīng)當(dāng)重視電子病歷檔案管理人員隊(duì)伍建設(shè)，并不斷通過(guò)多種渠道和途徑對(duì)他們進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，使他們的業(yè)務(wù)水平不斷提高電子病歷檔案管理人員應(yīng)具有正確的價(jià)值觀，高度的責(zé)任心和良好的職業(yè)道德，主動(dòng)以現(xiàn)代管理學(xué)方面的知識(shí)武裝自己，不斷優(yōu)化自身的知識(shí)結(jié)構(gòu)和能力結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅猛，各種醫(yī)學(xué)名詞診療方法藥物名稱(chēng)層出不窮，給電子病歷檔案管理人員提出了更新更高的要求只有具備扎實(shí)的醫(yī)療基礎(chǔ)知識(shí)和業(yè)務(wù)能力，才能做好醫(yī)院電子病歷檔案工作電子病歷檔案管理人員應(yīng)當(dāng)掌握計(jì)算機(jī)知識(shí)和提高應(yīng)用能力，充分利用現(xiàn)代化設(shè)備的各種功能溶入病歷檔案管理中，與計(jì)算機(jī)軟件人員共同努力，開(kāi)發(fā)完善電子病歷檔案管理軟件，對(duì)電子病歷檔案信息進(jìn)行最大限度的開(kāi)發(fā)利用，滿(mǎn)足醫(yī)教研醫(yī)保及患者等各方的需求電子病歷檔案管理人員還應(yīng)加強(qiáng)法制意識(shí)的培養(yǎng)，對(duì)每份電子病歷檔案都認(rèn)真保管，慎言守密，確保醫(yī)患的合法權(quán)利，實(shí)現(xiàn)病歷檔案的合理應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 朱玉靜.淺析醫(yī)院電子檔案管理[J].大家2010.10

[2] 朱艷.如何做好信息社會(huì)的檔案管理工作[J].太原城市職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)2011.08

[3] 徐敏.紙質(zhì)檔案與電子檔案的共生期管理[J].檔案管理2012