垂體腺瘤術(shù)后顱內(nèi)感染的防治策略

田健

【摘要】垂體腺瘤是垂體疾病中最常見(jiàn)的一種性質(zhì)為良性，其發(fā)病率約占項(xiàng)內(nèi)腫瘤的8%-15%。垂體腺瘤的臨床表現(xiàn)主要有內(nèi)分泌功能紊亂和神經(jīng)功能障礙兩方面。垂體腺瘤的診斷應(yīng)綜合分析患者的臨床癥狀、體征及內(nèi)分泌、放射學(xué)檢查以確診。本文提出了內(nèi)科治療、手術(shù)治療與放射治療三類(lèi)手段。

【關(guān)鍵詞】垂體腺瘤；內(nèi)科治療；手術(shù)治療；放射治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）05-0152-01

垂體腺瘤的治療有三個(gè)主要目標(biāo)：緩解激素分泌允進(jìn)及相關(guān)癥狀；縮小腫瘤體積并減輕占位癥狀；糾正激素缺乏。

一，內(nèi)科治療

近年來(lái)藥物的應(yīng)用在垂體瘤治療中的地位正隨著垂體瘤發(fā)病機(jī)制和相關(guān)藥物研究的不斷深入而逐漸提升。垂體瘤的藥物治療的根本原則是降低過(guò)高的垂體激素水平，改善臨床癥狀，縮小腫瘤體積。

①泌乳素瘤：研究證明多數(shù)泌乳素型垂體腺瘤（PRL）患者應(yīng)用多巴胺受體激動(dòng)劑可降低血清泌乳素水平并縮小腫瘤體積。在美國(guó)，被批準(zhǔn)應(yīng)用的多巴胺受體激動(dòng)劑為麥角溴銨（溴隱亭）和卡麥角林。此類(lèi)多巴胺受體激動(dòng)劑可以與多巴胺受體D2特異性結(jié)合，通過(guò)抑制泌乳素mRNA和泌乳素的合成來(lái)抑制細(xì)胞增殖，進(jìn)而減少胞質(zhì)的體積，并促進(jìn)空泡形成，最終導(dǎo)致細(xì)胞調(diào)亡。通過(guò)上述機(jī)制，多巴胺受體激動(dòng)劑可以降低血清PRL水平，緩解高泌乳素血癥的癥狀，縮小腫瘤體積，并且經(jīng)常能使患者恢復(fù)生育功能。需要指出，服用多巴胺受體激動(dòng)劑治療垂體瘤可能導(dǎo)致垂體卒中或腦脊液漏，后者在有顧底破壞的患者中風(fēng)險(xiǎn)更大。當(dāng)出現(xiàn)有突發(fā)視路癥狀時(shí)應(yīng)急癥手術(shù)。若出現(xiàn)腦脊液鼻漏，應(yīng)停藥觀察，必要時(shí)手術(shù)處理。

②生長(zhǎng)激素瘤和促腎上腺皮質(zhì)激素瘤：藥物治療對(duì)于生長(zhǎng)激素型垂體腺瘤和促腎上腺皮質(zhì)激素型垂體腺瘤的功效不及泌乳素型垂體腺瘤。而且，經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)是生長(zhǎng)激素型垂體腺瘤和促腎上腺皮質(zhì)激素型垂體腺瘤的首選治療方式。生長(zhǎng)抑素（SST）類(lèi)似物可與SST受體結(jié)合，減少cAMP的產(chǎn)生，進(jìn)而抑制生長(zhǎng)激素的分泌和促生長(zhǎng)激素細(xì)胞的增殖。抑制腎上腺類(lèi)固醇生成的藥物額可以減輕促腎上腺激素型垂體腺瘤患者的癥狀，但對(duì)恢復(fù)垂體正常的內(nèi)分泌功能沒(méi)有效果，且傳統(tǒng)藥物如酮康哩、美替拉酮等因副作用較大，故臨床上很少應(yīng)用。

③無(wú)功能性垂體腺瘤（NFPA）：此型腫瘤約占垂體腺瘤20%-35%，生長(zhǎng)緩慢，缺乏明顯的激素相關(guān)臨床癥候群，因此早期診斷困難?；颊咴诖_診時(shí)，往往腫瘤體積已較大，壓迫或侵犯正常垂體而造成血清激素水平正?；虻拖隆Ｓ械纳踔烈呀?jīng)生長(zhǎng)成為巨大腺瘤，嚴(yán)重侵犯如視交叉、下丘腦、海綿竇、第三腦室等周?chē)M織，常造成無(wú)法全切腫瘤，術(shù)后腫瘤易復(fù)發(fā)，需要行放射治療抑制腫瘤生長(zhǎng)，但放射治療起效較緩慢，且常會(huì)引起視力受損、垂體功能低下和下丘腦功能紊亂等并發(fā)癥。部分患者因無(wú)意或其他原因發(fā)現(xiàn)腫瘤，此時(shí)腫瘤尚未造成激素紊亂或視路癥狀，可密切觀察。若腫瘤體積增長(zhǎng)快，或已造成視路癥狀，則需進(jìn)行手術(shù)治療。

二，手術(shù)治療

目前對(duì)于垂體腺瘤的治療，通過(guò)手術(shù)治療最大程度切除腫瘤是主要手段。手術(shù)治療的目的：在保護(hù)正常垂體功能的前提下最大程度切除腫瘤，解除腫瘤對(duì)正常垂體、視交叉、海綿竇、下丘腦、第三腦室等結(jié)構(gòu)的壓迫，恢復(fù)正常的激素水平。

①經(jīng)鼻蝶手術(shù)：目前治療垂體腺瘤最常用的手術(shù)入路即經(jīng)鼻蝶入路，經(jīng)此入路手術(shù)切除可對(duì)大約90%的患者進(jìn)行治療。其優(yōu)點(diǎn)為更快更直接地達(dá)到鞍區(qū)，可在保護(hù)正常垂體組織的前提下選擇性切除腫瘤，手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高，患者術(shù)后恢復(fù)快。

經(jīng)蝶手術(shù)入路的適應(yīng)征：垂體微腺瘤；腫瘤突破鞍隔向鞍上生長(zhǎng)，但不呈觀鈴型，無(wú)明顯“束腰征”，且未向鞍旁侵及；垂體瘤卒中且不伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血或項(xiàng)內(nèi)血腫者；蝶竇的氣化程度良好；藥物治療無(wú)效或服藥過(guò)程出現(xiàn)卒中、腦脊液鼻漏者；X-刀、Y-刀治療后腫瘤壞死囊變擴(kuò)大，引起視力障礙者。

經(jīng)蝶手術(shù)入路的禁忌征：腫瘤呈觀鈴型，有明顯“束腰征”；垂體瘤向鞍上擴(kuò)展生長(zhǎng)，放射學(xué)檢查提示腫瘤質(zhì)地堅(jiān)硬；垂體大腺瘤或巨腺瘤，向額底、海綿竇及斜坡生長(zhǎng)；蝶竇氣化不良者；鼻腔及副鼻竇有炎癥者；凝血機(jī)制障礙。目前經(jīng)鼻蝶入路的手術(shù)方式主要包括顯微鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)和內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)兩種。

②經(jīng)煩手術(shù)：經(jīng)頗手術(shù)切除垂體腺瘤是非常成熟的術(shù)式，也是最早應(yīng)用于臨床的垂體瘤切除術(shù)入路方式。但目前絕大多數(shù)垂體腺瘤均可通過(guò)經(jīng)鼻蝶入路切除，故經(jīng)頡手術(shù)切除垂體瘤主要針對(duì)巨大垂體腺瘤向額底、海綿竇、斜坡擴(kuò)展者、需分期手術(shù)或需要聯(lián)合入路等不適合經(jīng)鼻蝶入路的患者。經(jīng)煩垂體瘤切除術(shù)主要有經(jīng)額下入路、翼點(diǎn)入路和顳下入路三種。根據(jù)腫瘤的大小、形狀及向側(cè)方、額底、斜坡及后上方的擴(kuò)展情況，三種入路各有優(yōu)劣。

經(jīng)顱入路的適應(yīng)征：腫瘤向鞍上發(fā)展，形狀呈啞鈴型，有明顯“束腰征”的垂體腺瘤；腫瘤明顯向前、中、后顱窩發(fā)展，或長(zhǎng)入第三腦室造成腦積水的垂體大腺瘤；影像學(xué)上提示腫瘤質(zhì)地堅(jiān)硬，泌乳素腺瘤長(zhǎng)期服藥致腫瘤纖維化垂體腺瘤；蝶竇氣化不良；有鼻竇或副鼻竇炎癥者；腫瘤卒中并伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦內(nèi)血腫者。

三，放射治療

放射性治療垂體腺瘤的目的為控制腫瘤生長(zhǎng)、恢復(fù)激素水平、緩解內(nèi)分泌癥狀?？煞譃橥夥暖熀蛢?nèi)放療兩種。常作為藥物治療和手術(shù)治療的輔助治療，有時(shí)也可作為單獨(dú)的治療方法。常規(guī)放射治療方法包括X線放療、直線加速X-刀、Y-刀等。在外放療中，最常用的為伽馬刀立體定向治療。

在某些情況下，比如腫瘤體積較小，但累及海綿竇、腫瘤術(shù)后殘留、腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)或手術(shù)禁忌等，可以首選伽瑪?shù)吨委?。垂體瘤的位置固定于鞍區(qū)，且對(duì)放射線敏感；而正常垂體組織對(duì)放射線不敏感，因此伽瑪?shù)犊梢杂行У臍[瘤細(xì)胞，同時(shí)不損傷或僅輕度損傷正常垂體組織。放射劑量的選擇與腫瘤體積以及腫瘤與垂體柄、視神經(jīng)的距離密切相關(guān)。

綜上，垂體腺瘤是常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤之一，隨著對(duì)垂體瘤的研究不斷深入，其解剖、病理生理、診斷以及治療等方面都取得了巨大的進(jìn)展。但仍存在很多問(wèn)題需要繼續(xù)研究。在決策治療方案時(shí)，要綜合考慮激素分泌水平，腫瘤占位效應(yīng)，以及患者具體情況，尤其是孕齡女性患者的生育問(wèn)題等。對(duì)于偶然發(fā)現(xiàn)的垂體腺瘤，尤其是無(wú)功能型垂體微腺瘤，沒(méi)有明顯臨床癥狀和激素水平變化，可以選擇隨訪；泌乳素型垂體腺瘤患者首選藥物治療；對(duì)于無(wú)功能型垂體大腺瘤和除泌乳素腺瘤以外的分泌型垂體腺瘤患者，首選手術(shù)治療。