顱腦損傷術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的臨床探討

李英強(qiáng)

【摘要】顱腦損傷（TBI）是危及人類生命的常見疾病之一，特別是青壯年人群生命與健康的主要傷病。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)水平和交通運(yùn)輸?shù)难杆僭鲩L(zhǎng)以及其他各項(xiàng)公共事業(yè)的快速發(fā)展，顱腦損傷的發(fā)病率正在逐年上升，在目前神經(jīng)外科就診以及住院患者中占外傷患者總數(shù)百分比的第一位，己經(jīng)成為嚴(yán)重的社會(huì)問題。

【關(guān)鍵詞】TBI；遲發(fā)性顱內(nèi)血腫；臨床探討

【中圖分類號(hào)】R-0 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）05-0267-02

顱內(nèi)血腫屬于繼發(fā)性顱腦損傷，指顱內(nèi)出血在某一部位積聚，達(dá)到一定體積，從而形成局限性的占位病變，導(dǎo)致相應(yīng)的癥狀和體征出現(xiàn)。如果處理不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的顱內(nèi)繼發(fā)性的改變，如腦水腫、腦缺血、進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，甚至腦病發(fā)生。然而遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫（DTICH）是影響顱腦損傷患者臨床病情和預(yù)后結(jié)果的主要高危因素之一，在臨床上繼發(fā)性顱腦損傷中，DTICH是常見的，它有較高的發(fā)病率和死亡率，如果沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予正確的處理，預(yù)后一般比較差。隨著CT，MRI等先進(jìn)診斷措施的快速發(fā)展以及廣泛的臨床應(yīng)用，越來越多的臨床醫(yī)師開始專注于DTICH。

一，年齡、性別與DTICH發(fā)生率的關(guān)系

王懷販等通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)年齡因素與遲發(fā)性顱內(nèi)血腫有相關(guān)性，并認(rèn)為老年人由于年齡較大，血管發(fā)生硬化，脆性較大，因而容易損傷導(dǎo)致血管破裂出血。殷林祥等報(bào)道60歲以上的老年人發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的比例明顯高于其他年齡組。萬(wàn)登峰等通過回顧性研究790例急性外傷性顱內(nèi)血腫清除術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)45例出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，其發(fā)病率為5.8%（45/790），并發(fā)現(xiàn)兩組在年齡因素比較中并無顯著性差異，表明年齡并不是DTICH發(fā)生的相關(guān)因素。

二，不同受傷機(jī)制、首次CT時(shí)間與DTICH發(fā)生率的關(guān)系

根據(jù)頭皮、顱腦損傷的部位及暴力作用的方式，可分為加速性損傷、減速性損傷和擠壓性損傷三種形式。在本組研究中發(fā)現(xiàn)兩組在不同受傷機(jī)制因素比較中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），從而提示不同受傷機(jī)制這一因素并不是DTICH發(fā)生的相關(guān)因素。牛光明等通過回顧性研究778例顱內(nèi)血腫清除術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者的臨床資料，認(rèn)為減速性損傷所致的對(duì)沖性顱腦損傷和硬膜下血腫，尤其是合并手術(shù)區(qū)域以外的腦挫裂傷和顱骨骨折等多發(fā)性顱腦損傷患者更容易發(fā)生DTICH。

三，低血壓、低氧血癥與DTICH發(fā)生率的關(guān)系

Hlatky等通過研究認(rèn)為外傷性遲發(fā)性損傷（DTI）患者大腦區(qū)域基本抽空的硬膜下血腫的演變和顯著增加的死亡率具有相關(guān)性。術(shù)后腦組織的氧張力降低，透析液濃度增加的乳酸和丙酮酸在這方面可能會(huì)警告不斷發(fā)展的腦損傷，并進(jìn)一步的診斷和治療措施。Meierhans等認(rèn)為高血糖加重潛在的腦損傷，影響危重患者的發(fā)病率和死亡率，誘導(dǎo)組織性酸中毒，氧化應(yīng)力和細(xì)胞的免疫抑制，甚至促進(jìn)多器官功能衰竭的發(fā)展。低血糖影響能量供應(yīng)造成代謝失衡和誘導(dǎo)皮層擴(kuò)散性的去極化。因此，在臨床中須避免高血糖和低血糖，防止顱腦損傷的惡化。Borthne等報(bào)告遲發(fā)性顱內(nèi)血腫均發(fā)生在腦挫裂傷部位，主要是因?yàn)樗嵝晕镔|(zhì)蓄積引起血管擴(kuò)張，從而導(dǎo)致血液外滲形成遲發(fā)性腦內(nèi)血腫。

四，手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥與DTICH發(fā)生率的關(guān)系

在本研究中統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫組手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式同未發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但在隨后的Logistic回歸分析中表明手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式并非術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)的危險(xiǎn)因素。王懷等認(rèn)為顱腦損傷患者手術(shù)時(shí)機(jī)選擇越早，挫傷的腦血管越不穩(wěn)定，從而就越容易出血形成遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫死亡率和致殘率均較高，是開顱清楚血腫術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)后的較常見的并發(fā)癥。因此，鄭兆聰?shù)日J(rèn)為去骨瓣減壓術(shù)是遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生或血腫進(jìn)展的重要因素，其機(jī)制可能和壓力填塞效應(yīng)消失有關(guān)。出現(xiàn)延遲硬膜外血腫的“填塞”機(jī)制通常是顱壓力增加和創(chuàng)傷后動(dòng)脈低血壓，以及特定條件下的凝血功能障礙、腦脊液引流和動(dòng)靜脈分流。

五，DTICH的高危因素分析

研究表明，腦損傷內(nèi)皮細(xì)胞的活化程度顯著高于彌漫性腦損傷。此外，遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫患者的血清中血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）水平顯著高于無遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫患者。這些研究結(jié)果表明，腦組織損傷常伴有腦血管內(nèi)皮細(xì)胞的活化，而這兩種現(xiàn)象彼此加以區(qū)分。血清TM和血管性假血友病因子（CVWF）水平是腦血管內(nèi)皮損傷和重型顱腦損傷的內(nèi)皮細(xì)胞的活化的良好指標(biāo)。DTICH的發(fā)生率與腦挫傷、硬膜外血腫、顱骨骨折有關(guān)系，顱腦損傷患者術(shù)前伴有腦挫裂傷、硬膜外血腫和顱骨骨折發(fā)生DTICH的比例較高。單因素和多因素Logistic回歸分析也表明腦挫傷、硬膜外血腫、顱骨骨折是術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的危險(xiǎn)因素。單因素和多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)TT為DTICH的危險(xiǎn)因素，從而表明急性顱腦損傷患者入院時(shí)凝血功能障礙的患者，我們應(yīng)該加強(qiáng)警惕，及時(shí)復(fù)查頭顱CT，防止術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。國(guó)內(nèi)外大部分學(xué)者認(rèn)為顱腦損傷可以引起患者的凝血功能障礙。

本研究通過回顧性分析240例顱腦損傷后DTICH患者和顱腦損傷后未發(fā)生遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的臨床資料，統(tǒng)計(jì)分析顯示DTICH的發(fā)生與重度顱腦損傷、腦挫裂傷、硬膜外血腫、顱骨骨折、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式、TT和APTT有顯著意義（P<0.05）。而性別、年齡、受傷機(jī)制、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、首次CT時(shí)間、PT、低氧血癥、低血壓和術(shù)后并發(fā)癥在兩組中無明顯差異（P>0.05）。

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