新生兒病房162例醫(yī)院內(nèi)感染的臨床分析

林文潘??王琦凡??梁世山

[摘要] 目的 調(diào)查新生兒病房院內(nèi)感染的發(fā)生情況，分析其相關(guān)危險因素，探討院內(nèi)感染防控的方法。方法 對2009年1月～ 2013年12月于本院新生兒病房住院的5512例新生兒的住院資料進行院內(nèi)感染的回顧性分析。 結(jié)果 5512例新生兒中162例發(fā)生175次院內(nèi)感染，發(fā)生率為3.17%，病死率為1.23%；院內(nèi)感染者平均感染發(fā)生時間為住院后（13.31±11.85）d。新生兒院內(nèi)感染的危險因素包括胎齡≤32周、出生體重≤1500g、有創(chuàng)機械通氣、PICC、腸外營養(yǎng)。感染以敗血癥占首位（44.50%），其次為下呼吸道感染及結(jié)膜炎。175例次醫(yī)院內(nèi)感染共獲得41株培養(yǎng)陽性標本，病原菌以細菌為主，其中革蘭陰性菌27株（65.85%），革蘭陽性菌11株（26.83%）。 結(jié)論 新生兒院內(nèi)感染的預(yù)防在于重視新生兒病房的規(guī)范化管理、規(guī)范中心靜脈導(dǎo)管等侵入性操作，減少氣管插管機械通氣。

[關(guān)鍵詞]新生兒；醫(yī)院內(nèi)感染；危險因素

[中圖分類號] R722 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2015）04-10-04

院內(nèi)感染指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。一般來說，入院48h后發(fā)生的感染就要考慮為院內(nèi)感染；在原有感染的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)新的不同部位的感染或在原有感染部位已知病原體的基礎(chǔ)上，又分離培養(yǎng)出新的病原體，也屬于院內(nèi)感染[1]。合并院內(nèi)感染的患兒住院時間延長，住院費用明顯增加，甚至成為導(dǎo)致患兒死亡、引起醫(yī)療糾紛的重要原因[2]，同時因新生兒尤其早產(chǎn)兒機體各系統(tǒng)發(fā)育未成熟，免疫功能薄弱，救治過程中各種侵入性操作、廣譜抗生素的普遍應(yīng)用，院感發(fā)生率日益上升[3-6]，新生兒病房普遍面臨著院內(nèi)感染所帶來的挑戰(zhàn)。為了解新生兒院內(nèi)感染的現(xiàn)狀并探討其危險因素及防治策略，現(xiàn)對2009年1月～ 2013年12月，在我院新生兒病房院內(nèi)感染病例共175例次進行總結(jié)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2009年1月～ 2013年12月本院新生兒病房5512例新生兒中發(fā)生院內(nèi)感染的新生兒162例，其中男102例，女60例。入院日齡20min～25d。平均胎齡（35.45±2.37）周，其中胎齡≤32周35例。平均出生體重（2400.00±514.07）g，其中極低出生體重兒27例，超低出生體重兒4例。發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染時間平均為（13.31±11.85）d。醫(yī)院內(nèi)感染診斷標準參照中華人民共和國衛(wèi)生部制定的醫(yī)院內(nèi)感染診斷標準。

1.2 標本來源

細菌學(xué)標本包括血、痰、尿、便、氣管插管管端、眼分泌物及臍分泌物共207份。

1.3 方法

采用回顧性研究的方法，對175例次發(fā)生院內(nèi)感染的新生兒病例逐一查閱并按統(tǒng)一表格登記。嚴格按照醫(yī)院內(nèi)感染的界定標準確定醫(yī)院內(nèi)感染的診斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

將研究期間住院新生兒資料建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS19.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理。無序分類數(shù)據(jù)用例數(shù)、百分數(shù)描述，用x2檢驗分析。有序分類數(shù)據(jù)用例數(shù)、百分數(shù)描述，用秩和檢驗分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NICU院內(nèi)感染發(fā)生率及危險因素分析

2.1.1 總感染 5512例新生兒中發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染共175例次，其中男102例，女60例，醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率為3.17%。162例新生兒共發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染175例次，其中151例發(fā)生1次，9例發(fā)生2次，2例發(fā)生3次醫(yī)院內(nèi)感染。平均每例發(fā)生1.08次；發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染時間平均為（13.31±11.85）d；感染者中有2例死亡（其中1例為家屬放棄治療后死亡），病死率為1.23%。

2.1.2 不同胎齡、體重的感染發(fā)生率 大體上看，出生體重及胎齡與院內(nèi)感染的發(fā)生率成反比關(guān)系。出生體重≤1500g的早產(chǎn)兒共31例次，占總例數(shù)的19.14%，出生體重增加發(fā)生院內(nèi)感染的比例有顯著降低，不同體重組的院內(nèi)感染的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同樣隨胎齡的增加，院內(nèi)感染的發(fā)生率呈下降趨勢，不同胎齡的院內(nèi)感染的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表1。

2.1.3 住院時間 住院≤15d的新生兒4972例，發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染60例，感染發(fā)生率為1.2%，住院15～30d的新生兒340例，發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染48例，感染發(fā)生率為14.1%，住院>30d的早產(chǎn)兒200例，發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染54例，感染發(fā)生率為27%，發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染平均住院時間為（13.31±11.85）d，隨住院天數(shù)增加，感染率明顯增加，不同住院日組的感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表1。

2.1.4 發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的危險因素分析 經(jīng)單因素分析，NICU早產(chǎn)兒院內(nèi)感染的危險因素包括胎齡≤32周、出生體重≤1500g、無創(chuàng)通氣、氣管插管機械通氣、留置外周放置中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、腸道外營養(yǎng)。見表1。

2.2 醫(yī)院內(nèi)感染感染部位及臨床特點

175例次院內(nèi)感染中，敗血癥78例次（44.5%），下呼吸道感染61例次（34.9%），胃腸道感染18例次（10.3%），上呼吸道感染8例次（4.6%），結(jié)膜炎6例次（3.4%），泌尿系感染1例次 （0.6%）。

2.3 醫(yī)院內(nèi)感染病原菌特點及藥物敏感分析

207份標本共41株陽性培養(yǎng)結(jié)果，其中血培養(yǎng)陽性13株，痰培養(yǎng)陽性21株，眼分泌物培養(yǎng)陽性6株，中段尿培養(yǎng)陽性1株，革蘭陰性菌27株（65.85%），革蘭陽性菌11株（26.83%），白色念珠菌及光滑假絲酵母菌共3株（占7.3%）。在血培養(yǎng)陽性的13株菌中，肺炎克雷白桿菌4株（30.8%），葡萄球菌屬3株（23.1%），白色念珠菌及光滑假絲酵母菌共3株（占23.1%），鮑曼氏不動桿菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌各1株（23.1%）。21株痰標本中肺炎克雷白桿菌10株（47.6%），葡萄球菌屬3株（14.3%），鮑曼氏不動桿菌、陰溝腸桿菌、大腸桿菌各2株，嗜麥芽單胞菌、肺炎鏈球菌個1株。6株眼部分泌物標本中葡萄球菌屬4株，大腸埃希菌、陰溝桿菌各1株。尿培養(yǎng)1株肺炎克雷白桿菌。藥物敏感性分析發(fā)現(xiàn)革蘭陰性菌以肺炎克雷白桿菌最多見，均為產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶陽性菌，對兒科常用的青霉素及頭孢類抗生素耐藥，對碳青霉烯類100%敏感。革蘭陽性菌以葡萄球菌最多見，青霉素耐藥率高達92.9%，對萬古霉素及利奈唑胺100%敏感。

3 討論

新生兒病房院內(nèi)感染發(fā)生率在不同地區(qū)報道的差別較大，可在5%～ 69%之間[7-10]。我們的研究發(fā)現(xiàn)新生兒病房中住院新生兒5512例，發(fā)生175例次醫(yī)院內(nèi)感染，醫(yī)院內(nèi)感染率為3.17%，據(jù)美國國家醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)測系統(tǒng)的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，日醫(yī)院感染率為22.0%[11]，國內(nèi)報道住院日醫(yī)院感染率為14.9%[7]，我院院內(nèi)感染發(fā)生率明顯低于國內(nèi)外報道，可能與我院收治的小胎齡、極低和超低出生體重的小早產(chǎn)兒及需要氣管插管機械通氣的危重病人所占比率低有關(guān)。

院內(nèi)感染一旦發(fā)生必將延長患兒住院時間，增加住院費用，甚至成為導(dǎo)致患兒死亡、引起醫(yī)療糾紛的重要原因，因此，分析NICU中新生兒病房院內(nèi)感染的高危因素，降低院內(nèi)感染的發(fā)生率。我們的研究發(fā)現(xiàn)新生兒病房醫(yī)院內(nèi)感染的危險因素為：胎齡≤32周、出生體重≤1500g、無創(chuàng)通氣、氣管插管機械通氣、留置PICC、腸道外營養(yǎng)，與既往報道[12-13]一致，因此臨床上對于需要呼吸支持的新生兒應(yīng)積極治療原發(fā)病、根據(jù)血氣及時調(diào)整呼吸模式，盡早撤機，嚴格掌握PICC適應(yīng)證，無菌操作，科學(xué)規(guī)范進行導(dǎo)管維護，防止導(dǎo)管相關(guān)血流感染；本次研究同時證明長時間腸外營養(yǎng)容易導(dǎo)致院內(nèi)感染[14]，因此應(yīng)盡早開奶、建立經(jīng)胃腸喂養(yǎng)，減少靜脈營養(yǎng)的使用時間。既往報道同時顯示臍靜脈置管也是院內(nèi)感染發(fā)生的最重要危險因素之一，因我科未開展此項技術(shù)，故沒有這方面的數(shù)據(jù)。

本研究結(jié)果顯示：出生體重≤1500g和胎齡≤32周發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的幾率明顯高于其他組別，具有統(tǒng)計學(xué)意義，與國內(nèi)外的相關(guān)文獻報道相符，這主要是由于早產(chǎn)兒特異及非特異性免疫功能不成熟，病情更重，為救治這類新生兒有創(chuàng)性、侵入性操作及廣譜抗生素的應(yīng)用率更高、住院時間更長有關(guān)。因此，開展優(yōu)生優(yōu)育檢查，做好孕期保健，及時治療妊娠期合并癥以盡量降低早產(chǎn)發(fā)生率可以降低醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。

在病種方面，在175例次醫(yī)院內(nèi)感染中，最多為敗血癥78例次，占44.5%，其次為下呼吸道感染61例次，占34.9%。敗血癥發(fā)生幾率高，且臨床表現(xiàn)不典型，易與喂養(yǎng)不耐受所致的嘔吐、胃內(nèi)儲留、腦損傷所致的反應(yīng)差、肌張力低混淆，血培養(yǎng)陽性率低、周期長對臨床早期診斷的指導(dǎo)意義受限，故對于住院新生兒應(yīng)密切觀察病情，以期及早發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染的臨床征象并做出診斷。針對病原菌的分析表明41株陽性培養(yǎng)結(jié)果，其中革蘭陰性菌27株（65.85%），革蘭陽性菌11株（26.83%），白色念珠菌及光滑假絲酵母菌共3株（占7.3%）。革蘭陰性菌以肺炎克雷白桿菌、鮑曼不動桿菌為主，這類細菌是目前醫(yī)院內(nèi)感染的主要菌種，也是呼吸道常見的定植菌，考慮與廣譜抗生素的普遍應(yīng)用，造成正常菌群的紊亂，不利于腸道正常菌群的建立，使致病性細菌在呼吸道、消化道定植致病。從藥敏方面上看，氨芐青霉素、頭孢類耐藥率高，碳青霉烯類抗生素對革蘭陰性菌仍然保持了很好的抗菌活性，故考慮嚴重革蘭陰性菌感染時，可選用碳青霉烯類抗生素。革蘭陽性菌仍以葡萄球菌最多，對氨芐青霉素、頭孢類抗生素耐藥率高，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素及利奈唑胺耐藥菌株，應(yīng)重視醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生消毒，慎選頭孢類抗生素。深部真菌感染有增多的趨勢[15]，目前對氟康唑普遍敏感，對于有PICC置管、長期應(yīng)用抗生素或抗生素治療效果差的小早產(chǎn)兒發(fā)生院內(nèi)感染的應(yīng)注意查找真菌感染依據(jù)。

新生兒病房院內(nèi)感染的發(fā)生與多種因素有關(guān)，改善病房條件，嚴格執(zhí)行消毒隔離措施和無菌操作技術(shù)（包括手衛(wèi)生），嚴格控制預(yù)防性廣譜抗菌藥物的使用，是預(yù)防新生兒病房發(fā)生院內(nèi)感染的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2014-11-25）