從醫(yī)生、臨床藥師和患者方面探討如何促進臨床合理用藥的調查分析

蔡帆??張建華

[摘要] 目的 從醫(yī)生、臨床藥師和患者方面探討臨床合理用藥的方法。 方法 以問卷的形式對廣州市六所醫(yī)院的醫(yī)生、臨床藥師和患者展開調查，分析數據并得出結論。 結果 影響臨床合理用藥的因素并非單一，醫(yī)生與患者的用藥習慣、醫(yī)生與患者對臨床藥師的認知以及臨床藥師自身的知識水平等都會對臨床合理用藥產生影響。 結論 合理用藥必須把安全放在第一位。改善醫(yī)生、臨床藥師和患者的溝通，是促進臨床合理用藥的關鍵。

[關鍵詞]用藥習慣；臨床藥師；培養(yǎng)；溝通；合理用藥

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）04-122-05

臨床藥師的主要職能是與臨床醫(yī)生共同為患者制定安全、合理的給藥方案。如何使藥物的應用更加安全、有效、經濟，目前已成為了醫(yī)務工作者及患者關注的問題[1]。我國醫(yī)院藥學技術服務模式正向以患者為中心的方向靠攏，臨床藥師的重要性也在逐步建立起的臨床藥師制度中得到體現。但由于多種因素影響，致使我國目前臨床藥師專業(yè)人才缺乏。為了分析這種現象的原因并尋找解決的方法，增進醫(yī)生、臨床藥師與患者之間的溝通，促進臨床用藥安全。我們對廣州其中六所醫(yī)院的醫(yī)生、臨床藥師和患者展開了問卷調查。

1 資料與方法

1.1 一般資料

設計三種不同類型的問卷，于2014年7～10月，逐一對廣州市省人民醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院、省中醫(yī)院、廣州軍區(qū)廣州總院、廣州紅十字會醫(yī)

院、廣東省司法警察醫(yī)院6所醫(yī)院共68名醫(yī)生、74名臨床藥師和115例患者進行問卷調查，并現場回收問卷。三類問卷的被調查者男女比例皆接近1∶1。

1.2 統(tǒng)計學方法

問卷調查結果通過SPSS19.0建立數據庫并進行統(tǒng)計分析。采用單因素分析方法對資料進行描述和分析，對定性問題進行總結歸納分析。

2 問卷發(fā)放及回收情況

本次調查醫(yī)生部分的問卷共發(fā)放了68份，實際回收68份，有效問卷為68份。臨床藥師共發(fā)放了74份問卷，實際回收74份，有效問卷為74份?；颊卟糠止舶l(fā)放了150份問卷，實際收回115份。有效問卷為115份。三種問卷的有效回收率皆為100%。

3 被調查者的基本情況

3.1 年齡階段分布

被調查者中，醫(yī)生年齡階段為90后的居少數，僅有5.88%，而60后、70后和80后所占的比例大體相當；臨床藥師以80后為主，占總體的66.15%；患者年齡階段分布較多，處于30后、40后和00后兩端所占的人數較少，中間年齡階段的分布則較為均勻，且以80后所占22.61%的比例最大。另外，醫(yī)生、臨床藥師和患者男女比例皆接近1∶1。見圖1 ～ 3。

3.2 月收入情況

醫(yī)生和臨床藥師月收入分布狀況大體相同，月收入主要集中在3500～7000元，而患者月收入多以3500元以下為主。見圖4 ～ 6。

4 調查結果分析

4.1 醫(yī)生與患者的用藥習慣

醫(yī)生長期開方的藥物多以西藥為主。同是醫(yī)保藥物的情況下，醫(yī)生和患者更傾向于選擇全進口的藥物。同時，一種藥物在療效和價格完全一致，口味亦大同小異的情況下，醫(yī)生和患者選擇吞服型的藥物更為普遍。

另一方面，73.53%的醫(yī)生和66.09%的患者在選擇藥物的時候，最先關注的因素是藥物的療效。在提及醫(yī)生對處方藥保質期的關注度方面，只有51.47%的醫(yī)生表示有認真關注，56.52%患者會關心藥品保質期長短。見圖7 ～ 10。

4.2 患者對臨床藥師的信任度

調查結果發(fā)現，患者去醫(yī)院看病是聽取醫(yī)生建議的人數占80.00%，而聽取臨床藥師建議開藥的僅占2.61%；當使用某種藥物出現輕微不良反應時，50.00%的患者會選擇停用藥物并去醫(yī)院看醫(yī)生，而僅有10.71%的患者會選擇停用并去醫(yī)院咨詢藥師。見圖11。

4.3 醫(yī)生對臨床藥師的認知和態(tài)度

醫(yī)生對臨床藥師這份工作能清晰了解的僅有17.65%。在遇到特殊用藥或手術后用藥，一般需要醫(yī)生和臨床藥師共同制定給藥方案。但僅有56.52%的醫(yī)生表示這種情況需要積極的與臨床藥師合作；雖然83.82%的醫(yī)生認為臨床藥師在患者用藥方面起到了“幫手”，但排斥、較排斥臨床藥師參與臨床的醫(yī)生還是占大多數。

4.4 臨床藥師的專業(yè)背景及日常工作情況

參與調查的臨床藥師中，63.51%的藥師為藥學專業(yè)，33.78%的藥師是屬于臨床藥學專業(yè)。過半數的藥師不具有醫(yī)學和藥學的雙重背景。多數藥師的工作經驗只有3～5年甚至3年以下，工作在10年以上的僅有14名。另外，87.83%的臨床藥師自覺自身醫(yī)學基礎知識薄弱，臨床上缺乏經驗。日常工作中，39.19%的藥師表示在與醫(yī)護人員進行溝通和交流的時候是存在一定難度的。所有受調查的臨床藥師在與醫(yī)生合作的過程中都出現過意見分歧。當意見相左時，82.19%的臨床藥師會委婉地對醫(yī)生提出建議，并積極與之溝通、討論，根據患者的病情、病例尋求最佳用藥方案。

4.5 臨床藥師對阻礙臨床藥師制度和臨床藥學發(fā)展原因的看法

42.11%的臨床藥師認為阻礙臨床藥師制度推行的原因是國家沒有相應的法律法規(guī)來確定臨床藥師的地位，27.63%的臨床藥師認為是醫(yī)院管理制度的設計中，沒有相關臨床藥師的崗位安排。關于目前制約臨床藥學工作開展的主要原因，多數臨床藥師們認為最主要的因素是醫(yī)院領導、臨床醫(yī)生以及患者對臨床藥學的重要性認識不夠，也有些臨床藥師認為藥學人員自身的專業(yè)素質低、國內藥學教育制度不完善以及藥師與臨床各專業(yè)人員的溝通和協(xié)調能力不足。

5 討論

5.1 醫(yī)生和患者用藥習慣特點凸顯，完善國產藥質量管理體系勢在必行endprint

調查結果顯示，在同是醫(yī)保藥物、療效口味等都相同的情況下，醫(yī)生和患者更傾向于選擇吞服型藥物。他們多數認為，吞服型藥物更容易保存、攜帶也比較方便。另外，絕大多數醫(yī)生和患者在選擇藥物方面，首要關注因素都偏向于藥物的療效，對藥物保質期長短也沒有引起足夠的重視。我們知道，有效性和安全性是醫(yī)學藥品開發(fā)的最主要目標。有效性相對的問題就是安全性，大多數藥品在具有療效的同時也伴有副作用。而藥物作為臨床醫(yī)生的重要治療手段之一，除關注療效，也更應關注藥物的安全性。特別是口服藥物，安全第一。藥物的安全性也只有在有足夠保障的情況下，患者才能放心用藥[2]。近年來國內的藥害事件時有發(fā)生，國產藥物的安全性面臨著嚴峻考驗?！疤侵瑢幨录薄跋愕な录钡榷冀o社會帶來了嚴重的危害。這導致了普通民眾以及部分醫(yī)務工作者對國產藥品質量的不信任，他們對進口藥物和合作藥物的信賴度要遠高于國產藥物。國內藥品市場中進口藥占了大部分的份額，這給我國藥品生產企業(yè)的經營狀況帶來了巨大的沖擊。因此，對比分析國產藥品和進口藥品的質量差異，促進國內藥品生產企業(yè)完善質量管理體系勢在必行。只有提高國產藥品質量，才能為人民群眾安全用藥提供有效保障[3]。

5.2 加大對臨床藥師的宣傳力度，提高患者的依從性有利于促進臨床合理用藥

臨床藥師在指導患者合理用藥中扮演著重要的角色。但患者對臨床藥師這個崗位的認識并不清晰，對臨床藥師指導用藥的信任度并不高。這不利于臨床藥師開展臨床工作以及臨床的用藥安全[4]。調查結果分析，80%的患者在醫(yī)院開藥只會聽醫(yī)生的建議，同時，超過80%的患者選擇藥物的依據只根據醫(yī)生的處方內容，患者也更看重醫(yī)生的經驗而非名氣、學歷。患者對醫(yī)生用藥指導的信任程度明顯高于臨床藥師，同時，患者對醫(yī)生開方用藥的治療效果期望較高，可見醫(yī)生對患者的用藥方面起著主導作用。多數患者對臨床藥師存在的必要性也是持無所謂的態(tài)度，這點使得醫(yī)生和臨床藥師形成了鮮明的對比。因此，促進臨床合理用藥，加大對臨床藥師的宣傳力度顯的非常重要。傳統(tǒng)的宣傳形式和手段中，包括座談會、展覽、知識競賽、征文、廣場活動等。另外，互聯(lián)網憑借其覆蓋面積廣、傳播速度快和影響范圍大的特點，也是現代宣傳手段的一大利器。通過加強對臨床藥師的宣傳力度，不但能讓廣大群眾清楚了解臨床藥師這個新型的醫(yī)療職務，提高那些對臨床藥師了解不多醫(yī)生的認知度和接受度，還有利于促進醫(yī)生與臨床藥師在工作上的合作。同時，也有利于加強患者合理用藥意識，提高患者對臨床藥師的依從性，促進醫(yī)生、臨床藥師、患者三者之間的溝通，實現臨床合理用藥[5]。

5.3 完善臨床藥師自身知識結構，增強與醫(yī)生的溝通是糾正醫(yī)生對其工作認知偏差的關鍵

調查發(fā)現，近四成臨床藥師與醫(yī)護人員溝通和交流時存在一定的難度。雖然自從醫(yī)療機構建立了臨床藥師制度后，多數的醫(yī)生認為臨床藥師在患者用藥方面對自己起到了“幫手”的作用。但是，大多數醫(yī)生仍對臨床藥師參與臨床工作帶有排斥心理。即使臨床藥師崗位的必要性和藥師下臨床的重要性是藥學界強調的重點，醫(yī)生對此卻知之甚少。絕大多數醫(yī)生認為藥師僅僅是向患者解釋醫(yī)生的用藥情況和用藥教育，是在重復醫(yī)生的工作內容。因此，對臨床藥師的工作不能給予支持與配合[6]。事實上，藥師利用其專業(yè)知識為醫(yī)生提供藥學支持與服務，幫助醫(yī)生制訂藥物治療方案。其目的在于促進合理用藥，保障用藥的安全性、有效性和經濟性。所以，藥師是醫(yī)生的助手和患者的朋友，藥師的工作需要醫(yī)生的理解與配合。遺憾的是，我們發(fā)現，多數的臨床藥師并不具備醫(yī)學和藥學雙重背景的，甚至有87.83%的臨床藥師自覺自身醫(yī)學基礎知識薄弱，臨床上經驗缺乏，臨床經驗超過10年的藥師僅有14個。針對這些問題，我們建議，先要讓臨床藥師熟練掌握專業(yè)范圍內藥品的相關知識及其理論研究進展，這是藥師開展臨床工作的前提[7]。另外，對在職藥師實行繼續(xù)教育，此項措施多數臨床藥師認為對他們是有幫助的。這有利于讓臨床藥師細致掌握和深刻理解所學的專業(yè)知識，提高他們對疾病診斷和用藥的分析、判斷能力，實現理論知識應用于實踐的最大轉化。同時，在這些基礎上，把臨床技能和藥學知識很好地聯(lián)系起來，改善臨床藥師與醫(yī)生和患者之間的溝通能力，促進臨床藥學工作的開展。

5.4 優(yōu)化高校臨床藥師培養(yǎng)模式，建立健全的法制制度是實施臨床藥師制度的有力保障

多數被調查的臨床藥師認為，醫(yī)院領導對臨床藥師的重視程度在一定條件下制約著臨床藥學的發(fā)展。其次，國內陳舊的藥學教育模式也制約著我國臨床藥師制度的發(fā)展。為加強臨床學科和實習教學，討論藥學教育的改革，我們可以參考美國有關學術團體及藥學界知名人士中不少人強調的意見，即將藥學教育學制從4～5年（學士水平）延長到6～7年（博士水平）[8]。因為我國高校臨床藥學專業(yè)在化學學科的教學上仍占較大比例[9]。高校藥理學和課臨床藥理學程的教學內容及要求跟其他專業(yè)相比，并沒有多大的區(qū)別，其實踐教學均在學校實驗室完成。這對學生的頂崗實習和就業(yè)后對藥師工作的適應產生了直接的不良影響[10]。為此，我們認為，高校的藥學教育應該進行相應的改革，補充師資力量與教學設備。有必要鼓勵醫(yī)藥院校的在職教師參加科研和藥學實際工作、鼓勵有經驗的醫(yī)藥工作者以正式或兼職的形式加入到教師隊伍當中。只有通過適當延長專業(yè)修學學制，加強大學生臨床藥學理論學習與實踐相結合的能力等，才能使高等藥學院校畢業(yè)生在實際工作中做出更好的貢獻[11]。

另外，從調查結果中，多數臨床藥師認為規(guī)范臨床藥師制度的實施是需要健全的法律體系來維護的，健全的臨床藥師法治制度對臨床藥師開展臨床工作有重大作用[12]。若能在法律的角度賦予臨床藥師在處理臨床用藥問題上擁有一定權力，并從法律上明確臨床藥師的責任與義務范圍，規(guī)范臨床藥師的工作。避免“藥患糾紛”以及醫(yī)生和臨床藥師工作責任相互推諉的現象。同時，也有利于加強醫(yī)生和臨床藥師良好、規(guī)范地合作，促進臨床用藥安全[13]。

[參考文獻]

[1] 蒼愛軍，田作明，高尚偉，等.臨床藥學服務思考與實踐[J].中醫(yī)藥管理雜志，2006，14（2）：41.

[2] 曹璽，趙遠. 藥物臨床前安全性評價在傣藥中的重要性[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2008，29（12）：71-72.

[3] 王林波，林梅，楊美成，等.國產及進口藥品質量差異分析與風險控制的研究[J].中國藥事，2012，26（3）：224-228.

[4] 許滄海.開展臨床藥學工作的探討[J].臨床合理用藥雜志，2009，2（20）：121-122.

[5] 張敏.臨床藥師如何在病房開展藥學服務[J].中國醫(yī)藥導報，2009，6（7）：147-148.

[6] 胡崢，楊世民.醫(yī)院臨床藥學服務中醫(yī)師行為調研[J].中國藥房，2005，16（1）：69-73.

[7] 張宏，林玉仙.我院藥師下臨床的實踐和體會[J].海峽藥學，2006，18（1）：19-21.

[8] 張楠森.從美國臨床藥學的發(fā)展引起的思考[J].醫(yī)院藥事，2002，6（8）：46-49

[9] 朱亞砷，劉記.臨床藥師制度建立中存在的問題及分析[J].醫(yī)藥論壇，2006，16（3）：98-99.

[10] 任亮，康紅鈺，王雁梅，等.高職高專藥學專業(yè)藥理學課程的現狀分析及改革設想[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2009，27（16）：124-125.

[11] 胡靜，楊世民.對醫(yī)院臨床藥學服務中有關法律問題的探究[J].中國藥師，2004，7（1）：53-55.

[12] 吳東方，羅順德.臨床藥師的培養(yǎng)與教育[J].醫(yī)藥導報，2002，21（1）：59-60.

[13] 吳愛玲，陳建平，王海賀.醫(yī)院開展臨床藥學工作的新思考[J].河北聯(lián)合大學學報：醫(yī)學版，2013，15（1）：115-117.

（收稿日期：2014-11-27）endprint