美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療賠付率監(jiān)管的經(jīng)驗(yàn)借鑒

朱銘來(lái) 崔晶晶

（南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心 天津 300071）

美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療賠付率監(jiān)管的經(jīng)驗(yàn)借鑒

朱銘來(lái) 崔晶晶

（南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心 天津 300071）

美國(guó)奧巴馬政府自2010年通過(guò)平價(jià)醫(yī)療法案（ACA），對(duì)醫(yī)療保障體系實(shí)施了一系列改革措施。法律要求全民強(qiáng)制參保，但大多數(shù)保險(xiǎn)項(xiàng)目仍由商業(yè)保險(xiǎn)公司提供，因此，如何保證商業(yè)健康保險(xiǎn)有效發(fā)揮社會(huì)保障功能就成為執(zhí)行中的難題。為此，法律特別寫(xiě)明了一系列關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)項(xiàng)目醫(yī)療賠付率（MLR）的規(guī)定，希望通過(guò)對(duì)其監(jiān)控和規(guī)定，完善保險(xiǎn)產(chǎn)品的公平定價(jià)機(jī)制，確保消費(fèi)者權(quán)益。本文將對(duì)MLR規(guī)則的內(nèi)容、影響進(jìn)行系統(tǒng)分析，以期為我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)管政策提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

醫(yī)療賠付率；保費(fèi)返款；健康保險(xiǎn)

1 平價(jià)醫(yī)療法案中關(guān)于MLR的規(guī)定

醫(yī)療賠付率（Medical Loss Ratio，MLR），是指健康保險(xiǎn)的賠付支出與保費(fèi)的比率。長(zhǎng)期以來(lái)，MLR主要用來(lái)衡量商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)的充足性和經(jīng)營(yíng)的盈利性。隨著奧巴馬醫(yī)改政策的實(shí)施，MLR也被賦予更多的意義。ACA法案推行的健康保險(xiǎn)是強(qiáng)制的，即個(gè)人和團(tuán)體在具有一定的支付能力的條件下必須參保，政府對(duì)低收入階層的投保人通過(guò)退稅方式提供補(bǔ)貼；由于保險(xiǎn)市場(chǎng)的產(chǎn)品是由商保公司研發(fā)銷售，為保護(hù)消費(fèi)者的利益，防止保險(xiǎn)公司通過(guò)虛高定價(jià)、虛增管理費(fèi)用等手段獲取不當(dāng)利潤(rùn)，該法案對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品中的MLR作出下限規(guī)定：在個(gè)人和小團(tuán)體（指雇員在100人及以下的小公司）市場(chǎng)里，任何醫(yī)療賠付率低于80%的保險(xiǎn)產(chǎn)品需要將差額作為保費(fèi)返款（Rebate）回饋給客戶；在大團(tuán)體（指雇員在100人以上的大公司）市場(chǎng)里，這個(gè)醫(yī)療賠付率限額為85%。

個(gè)人保單可通過(guò)代理人、經(jīng)紀(jì)人或公司直銷渠道購(gòu)買，2014年以后，還可以從各州政府主辦的保險(xiǎn)交易市場(chǎng)購(gòu)買。法案規(guī)定，自2012年起，各家保險(xiǎn)公司要在每個(gè)日歷年的6月1日向主管部門——衛(wèi)生與人類服務(wù)部（HHS）遞交MLR報(bào)告。報(bào)告包括去年全年的相關(guān)財(cái)務(wù)信息，并且要細(xì)分到每個(gè)州的個(gè)人、小團(tuán)體、大團(tuán)體三個(gè)不同市場(chǎng)的具體經(jīng)營(yíng)情況。不提交報(bào)告的保險(xiǎn)公司將會(huì)受到停止該州業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的懲罰。

法案規(guī)定的MLR標(biāo)準(zhǔn)原則上適用所有州，但如果保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的這個(gè)州有規(guī)定更高的標(biāo)準(zhǔn)，或者經(jīng)HHS批準(zhǔn)可以適當(dāng)調(diào)整。各州最多每三年請(qǐng)求一次MLR規(guī)則的調(diào)整，考量是否調(diào)整的因素有：可能退出一個(gè)州市場(chǎng)或停止提供保險(xiǎn)產(chǎn)品的保險(xiǎn)公司數(shù)目、可能離開(kāi)該州的保險(xiǎn)公司承保的人數(shù)、通過(guò)中介途徑獲取保險(xiǎn)的參保人數(shù)、各州市場(chǎng)上可供選擇的保險(xiǎn)種類、客戶退保情況等。

1.1 MLR的計(jì)算方式

法案要求美國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)管官協(xié)會(huì)（NAIC）提供具體的計(jì)算因子，MLR就是在這個(gè)模型（見(jiàn)圖1）的基礎(chǔ)上計(jì)算出來(lái)的。

關(guān)于MLR規(guī)則的制定初衷，旨在敦促保險(xiǎn)公司將開(kāi)支更多地放在參保人醫(yī)療索賠和提高健康水平的措施上，而不是花在一般管理成本(非索賠費(fèi)用)上，更不能從健康保險(xiǎn)產(chǎn)品獲得暴利。需要特別說(shuō)明的是，質(zhì)量改進(jìn)（Quality Improvement，QI）費(fèi)用支出與MLR成正比，即這部分成本是完全作為合理費(fèi)用支出計(jì)入MLR指標(biāo)的。法案規(guī)定，一項(xiàng)非直接醫(yī)療賠付性質(zhì)的費(fèi)用，要滿足以下條件才能算作質(zhì)量改善行為：（1）以改善健康質(zhì)量為目的；（2）這項(xiàng)支出有可能提高健康狀況，這種改進(jìn)可被客觀衡量和驗(yàn)證；（3）這些費(fèi)用都用在了參保的人身上；（4）這種改善需以實(shí)證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，且被國(guó)家認(rèn)定的醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)認(rèn)可。

質(zhì)量改善的措施包括四個(gè)領(lǐng)域：（1）通過(guò)質(zhì)量報(bào)告、有效病歷管理、診療協(xié)調(diào)等方式改善健康狀況；（2）避免再入院，對(duì)出院病人提供綜合教育、咨詢等服務(wù)；（3）改善患者醫(yī)療安全，減少醫(yī)療事故，降低感染率和死亡率；（4）提高國(guó)民健康素養(yǎng)水平。保險(xiǎn)公司為實(shí)現(xiàn)以上活動(dòng)所需的醫(yī)療信息技術(shù)，以及用于轉(zhuǎn)換疾病分類代碼的支出將被視為質(zhì)量改善費(fèi)用的組成部分。

為防止對(duì)質(zhì)量改善費(fèi)用的濫用，法案還對(duì)一般性的非索賠費(fèi)用做了明確分類和界定：（1）代理人和經(jīng)紀(jì)人的手續(xù)費(fèi)與傭金；（2）成本遏制費(fèi)用，包括降低醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量或價(jià)格，但不涉及提高健康質(zhì)量的活動(dòng)；（3）索賠調(diào)整費(fèi)用，如辦公場(chǎng)所維修等；（4）員工薪金和福利；（5）其他總務(wù)和行政管理的支出，如廣告宣傳費(fèi)、向公眾提供的健康教育計(jì)劃等活動(dòng)費(fèi)用。

1.2 保費(fèi)返款的問(wèn)題

低于MLR下限要求的，保險(xiǎn)公司必須向保單持有人提供保費(fèi)返款。保單持有人包括個(gè)人和雇主，對(duì)于雇主購(gòu)買的員工團(tuán)體保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司會(huì)將保費(fèi)返款支付給雇主。具體的保費(fèi)返款額與雇主、雇員各自的保費(fèi)支付比例有關(guān)。此外，已經(jīng)退保不再持有保單的人員也會(huì)按比例獲得返款。

無(wú)論保險(xiǎn)公司是否支付保費(fèi)返款，都對(duì)客戶負(fù)有告知義務(wù)。依據(jù)ACA法案，團(tuán)體保險(xiǎn)的保費(fèi)返款額可由保險(xiǎn)公司和雇主（實(shí)際保單持有人）協(xié)商，并由保險(xiǎn)公司提供精確分配保費(fèi)返款額的文件記錄。雇主轉(zhuǎn)付給雇員的保費(fèi)返款若是一次性支付，則會(huì)視作固定收入而征稅。法案還規(guī)定凡團(tuán)體保險(xiǎn)雇主及雇員的保費(fèi)返款總額少于每人每年20美元、或雇員收到的保費(fèi)返款少于每年5美元、個(gè)人保險(xiǎn)中每個(gè)投保人每年的保費(fèi)返款少于5美元的視為微小保費(fèi)，可不用返還。

圖1 MLR計(jì)算公式

2 MLR規(guī)則實(shí)施效果評(píng)估

2.1 保險(xiǎn)公司的總體賠付情況

根據(jù)美國(guó)政府問(wèn)責(zé)辦公室（Government Accountability Office，GAO）提供的數(shù)據(jù)，2011—2012年，超過(guò)四分之三的保險(xiǎn)公司達(dá)到或超過(guò)了MLR標(biāo)準(zhǔn)。所有保險(xiǎn)公司的MLR中位數(shù)大約是88%，而大團(tuán)體市場(chǎng)上的中間值高于小團(tuán)體和個(gè)人市場(chǎng)（見(jiàn)表1）。另?yè)?jù)英聯(lián)邦基金會(huì)資料顯示，2011-2013年全美承保人數(shù)在1000人以上的個(gè)人健康保險(xiǎn)項(xiàng)目，MLR中位數(shù)從82.5%升至84.9%，增加了2.4個(gè)百分點(diǎn)，表明個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)上的保險(xiǎn)公司付出更多的保費(fèi)用于醫(yī)療索賠和質(zhì)量改進(jìn)。而在團(tuán)體市場(chǎng)中，調(diào)整的MLR中位數(shù)自2011年以來(lái)一直保持穩(wěn)定。

表1 2011-2012年保險(xiǎn)公司MLR達(dá)標(biāo)率和中位數(shù)

表2 2011-2012不同保險(xiǎn)市場(chǎng)上保險(xiǎn)公司保費(fèi)返款金額和公司比率

圖2 2011-2013年累計(jì)保費(fèi)返款和非醫(yī)療支出變化 （單位：十億美元）

2.2 消費(fèi)者保費(fèi)返款

根據(jù)GAO的統(tǒng)計(jì)報(bào)告，2011年保險(xiǎn)公司第一年執(zhí)行MLR規(guī)定，支付大約11億美元的保費(fèi)返款，2012年保費(fèi)返款約5.2億美元。在2011年支付的保費(fèi)返款中，大團(tuán)體市場(chǎng)占比達(dá)到37%，約4.05億美元，是三個(gè)保險(xiǎn)市場(chǎng)數(shù)額最高的，而且各保險(xiǎn)公司在不同保險(xiǎn)市場(chǎng)支付給每個(gè)參保者的平均保費(fèi)返款金額和比例存在差異。2011-2012年三個(gè)市場(chǎng)的保險(xiǎn)公司支付的平均保費(fèi)返款分別是83.6美元和58.5美元。個(gè)人和小團(tuán)體市場(chǎng)上保險(xiǎn)公司相比大團(tuán)體市場(chǎng)上的保險(xiǎn)公司支付給每個(gè)參保者的保費(fèi)返款更高。例如，2012年個(gè)人市場(chǎng)約有30%的保險(xiǎn)公司支付了保費(fèi)返款，而大團(tuán)體市場(chǎng)只有不到14%（見(jiàn)表2）。

英聯(lián)邦基金會(huì)提供的最新數(shù)據(jù)也驗(yàn)證了保費(fèi)返款的最新趨勢(shì)。2011—2013年保險(xiǎn)公司向消費(fèi)者支付的保費(fèi)返款金額下跌超過(guò)三分之二。2011年，三個(gè)細(xì)分市場(chǎng)每個(gè)成員的保費(fèi)返款中位數(shù)在99美元至116美元不等。到2013年中，保費(fèi)返款中位數(shù)在個(gè)人市場(chǎng)上是100美元，但在小團(tuán)體和大團(tuán)體市場(chǎng)分別降至29美元和61美元。三年間，小團(tuán)體保費(fèi)返款下降了60%，大團(tuán)體保費(fèi)返款下降了80%。在小團(tuán)體市場(chǎng)，保險(xiǎn)人支付保費(fèi)返款的比例一直穩(wěn)定但保費(fèi)返款金額下降，表明低于MLR下限要求的保險(xiǎn)公司正接近于遵約狀態(tài)。

2.3 質(zhì)量改善和其他費(fèi)用開(kāi)支

MLR規(guī)則將質(zhì)量改進(jìn)作為醫(yī)療索賠的一部分， 2013年的質(zhì)量改善費(fèi)用占總保費(fèi)的1%，而保險(xiǎn)公司的營(yíng)運(yùn)利潤(rùn)率（也稱為經(jīng)營(yíng)收益）自2011年以來(lái)下滑了0.2百分點(diǎn)。

2011年，由于行政費(fèi)用的減少和利潤(rùn)的降低，保險(xiǎn)人的非醫(yī)療支出下降了約3.5億美元，非醫(yī)療支出在總保費(fèi)中的占比由2011年的12.3%降至2012年的11.7%，這0.6個(gè)百分點(diǎn)的跌幅帶來(lái)了約20億美元的消費(fèi)者收益。2013年，非醫(yī)療支出增加16億美元，但總體水平仍低于2011年。如圖2所示，三年累計(jì)支出減少37億美元，累計(jì)保費(fèi)返款近20億美元，MLR規(guī)則的消費(fèi)者獲益明顯。

3 MLR規(guī)則對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)管的借鑒意義

MLR規(guī)則通過(guò)設(shè)置健康保險(xiǎn)保費(fèi)用于醫(yī)療賠付以及提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的最低限度，確保產(chǎn)品的公平定價(jià)，從而切實(shí)維護(hù)消費(fèi)者的合法權(quán)益。MLR規(guī)則對(duì)完善我國(guó)健康保險(xiǎn)費(fèi)率監(jiān)管制度具有重要借鑒意義。

一是，國(guó)家近年來(lái)非常重視商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展并通過(guò)相關(guān)政策加以引導(dǎo)扶持，這要求商業(yè)健康保險(xiǎn)必須承擔(dān)一定的社會(huì)保障功能，某些核心產(chǎn)品，特別是未來(lái)享受稅收優(yōu)惠政策的產(chǎn)品，必須兼顧商業(yè)性和政策性的雙重作用，定價(jià)不再是單純的市場(chǎng)行為。二是，長(zhǎng)期以來(lái)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品保障功能缺失，銷售誤導(dǎo)存在，定價(jià)的不合理性導(dǎo)致市場(chǎng)需求不足。因此需要制定合理的費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)范化經(jīng)營(yíng)，實(shí)現(xiàn)良性競(jìng)爭(zhēng)，真正發(fā)揮健康保險(xiǎn)區(qū)別于其他險(xiǎn)種的功能優(yōu)勢(shì)。三是，健康保險(xiǎn)未來(lái)長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略要求保險(xiǎn)公司提升專業(yè)化經(jīng)營(yíng)能力，越來(lái)越強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用賠付科學(xué)測(cè)算和有效管控，因此MLR制度的建設(shè)是必由之路。

當(dāng)然，美國(guó)目前的MLR規(guī)則還有待于進(jìn)一步完善。首先，MLR規(guī)則不承認(rèn)保險(xiǎn)公司將防治保險(xiǎn)欺詐和核查醫(yī)療費(fèi)用濫用的成本作為比率的分子項(xiàng)，可能導(dǎo)致部分保險(xiǎn)人通過(guò)減少防范欺詐的程序來(lái)達(dá)到減少管理費(fèi)用的目標(biāo)，這對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的整體管控是負(fù)面的。其次，相當(dāng)一部分改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的努力被忽視。例如，為醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商頒發(fā)資質(zhì)證書(shū)，保證客戶接觸到的醫(yī)院和醫(yī)生能提供安全高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)；讓客戶從互聯(lián)網(wǎng)端和移動(dòng)端查閱索賠記錄和個(gè)人病歷；和醫(yī)生、醫(yī)院、藥商的折扣協(xié)議等，這些活動(dòng)將給保險(xiǎn)公司帶來(lái)大量的管理費(fèi)用支出。

在參照美國(guó)經(jīng)驗(yàn)合理規(guī)劃MLR指標(biāo)方面，我們應(yīng)強(qiáng)調(diào)健康管理功能，強(qiáng)化健康質(zhì)量改善的可操作性和可測(cè)算性，保證商業(yè)健康保險(xiǎn)公司將更多保費(fèi)支出用于賠付和質(zhì)量的改善上，最大程度地實(shí)現(xiàn)其服務(wù)價(jià)值；同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)公司要壓縮不合理的管理成本，特別是中介營(yíng)銷等費(fèi)用，逐步改善目前的低效運(yùn)營(yíng)狀況。

[1] Kirchhoff, S. M. and J. Mulvey, Medical Loss Ratio Requirements Under the Patient Protection and Affordable Care Act (ACA): Issues for Congress, Congressional Research Service, 2012-9-18.

[2] McCue, M. J. and M. A. Hall, Insurers’Responses to Regulation of Medical Loss Ratios,The Commonwealth Fund, Dec. 2012.

[3] McCue, M. J. and M. A. Hall, The Federal Medical Loss Ratio Rule: Implications for Consumers in Year 2, The Commonwealth Fund, May 2014.

[4] McCue, M. J. and M. A. Hall, The Federal Medical Loss Ratio Rule: Implications for Consumers in Year 3, The Commonwealth Fund, March 2015.

[5] Center for Policy and Research, The Federal Medical Loss Ratio(MLR) Calculations-Background and Initial Costs of Compliance, America’s Health Insurance Plans, June 2011.

[6] United States Government Accountability Office, Early Effects of Medical Loss Ratio Requirements and Rebates on Insurers and Enrollees, GAO-14-580, July 2014.

（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）

The Experience of Monitoring on Medical Compensating Rate in the Commercial Insurance System of U.S.A

Zhu Minglai, Cui Jingjing (School of Economics, Nankai University, Tianjin, 300071)

ince the Affordable Care Act (ACA) was adopted in 2010, a serious reforms in health insurance system in the U.S. has been carried out. People are required to buy insurance, but it is still provided by private insurance companies. Therefore, how to make commercial health insurance play roles in social security has been an issue in the executing system. For this, the regulation has clarifi ed Commercial Medical Insurance Compensating Rate to protect the consumer’s benefi t by monitoring and defi ning the compensating rate to promote a fair price forming mechanism. In this paper, we analyzed the contents and effects of medical insurance compensating rate to provide reference for monitoring policy on the commercial health insurance of China.

medical compensating ratio, premium rebate, commercial health insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）8-64-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.8.19

2015-7-8

朱銘來(lái)，南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任、經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師，主要研究方向：商業(yè)健康保險(xiǎn)、保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)。