順義區(qū)醫(yī)保付費(fèi)方式評(píng)估與思考

解錫海 管衛(wèi)勇 李 茜

（北京市順義區(qū)人力資源和社會(huì)保障局 北京 101300）

順義區(qū)醫(yī)保付費(fèi)方式評(píng)估與思考

解錫海 管衛(wèi)勇 李 茜

（北京市順義區(qū)人力資源和社會(huì)保障局 北京 101300）

本文通過(guò)分析北京市順義區(qū)2009-2014年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用情況和就醫(yī)結(jié)構(gòu)，探討建立科學(xué)有效的付費(fèi)機(jī)制和完善的監(jiān)管體系，并在實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的收支平衡，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展方面提出了建議。

付費(fèi)制度；總額控制；效果評(píng)估；監(jiān)管體系

1 研究背景

2011年，北京市順義區(qū)13家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入總量控制；2012年，全區(qū)91家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總量控制，2家二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以自愿申請(qǐng)形式納入順義區(qū)總額預(yù)付試點(diǎn)范圍；2013年轄區(qū)內(nèi)共86家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入總額控制，其中6家二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)付，80家一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入總量控制；2014年，總額預(yù)付實(shí)施范圍有所調(diào)整，轄區(qū)內(nèi)7家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額控制，其余83定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入總量控制。

2 研究方法

2.1 研究目的

本文采用定量和定性相結(jié)合的方法，目的在于分析醫(yī)療保險(xiǎn)改革前后醫(yī)療費(fèi)用變化的趨勢(shì)，從深層次了解導(dǎo)致變化的內(nèi)在機(jī)制，解釋變化背后的原因。

2.2 資料收集

本研究數(shù)據(jù)源于順義區(qū)2009－2014年1至8月基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院費(fèi)用。包括二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)6家，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)84家。分析指標(biāo)包括：醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用及同比增長(zhǎng)，次均費(fèi)用及同比增長(zhǎng)，人次、平均住院日及住院次均費(fèi)用。

采用醫(yī)師論壇集體討論和單獨(dú)訪談的方法，分別選取三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院共5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)基層醫(yī)療工作者、醫(yī)保工作負(fù)責(zé)人、院方醫(yī)保工作主管領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行分層訪談。內(nèi)容包括對(duì)總額控制的認(rèn)知情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施總額控制過(guò)程中的問(wèn)題、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的影響、對(duì)醫(yī)生行為的影響等。

3 研究結(jié)果

3.1 醫(yī)療費(fèi)用情況

3.1.1 醫(yī)保支出情況

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年1-8月，醫(yī)保支出為6597.58萬(wàn)元，2014年同期增長(zhǎng)到38616.26萬(wàn)元。2011-2014年同期分別較上一年增長(zhǎng)134.18%、52.09%、28.46%和27.94%。醫(yī)療保險(xiǎn)支出增幅呈下降趨勢(shì)。其中，住院費(fèi)用較上一年同期分別增長(zhǎng)30.27%、24.36%、7.88%和19.14%，增幅同樣呈下降趨勢(shì)，且住院費(fèi)用增長(zhǎng)率相對(duì)較低。門診費(fèi)用較上一年同期增長(zhǎng)率分別為362.34%、69.17%、37.35%和 31.00%，門診費(fèi)用增長(zhǎng)率下降更為顯著（見(jiàn)圖1）。

圖1 2010年-2014年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)情況

圖2 2010年-2014年1至8月門診次均費(fèi)用情況（元）

表 2010年-2014年就醫(yī)人次情況

圖3 2010年-2014年1至8月門診人次情況

3.1.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際門診和住院次均費(fèi)用情況

以2010-2014年前8個(gè)月為例，2011年門診次均費(fèi)用最低，為241.8元。其后呈上升趨勢(shì)。在增長(zhǎng)趨勢(shì)上，二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變化趨勢(shì)基本相同，2011年略有下降，之后呈逐步緩慢上升趨勢(shì)，由圖2所示，2014年的門診次均費(fèi)用明顯增高。二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用分別為9765.5元、9796.2元、10526.8元、10951.6元和11658.8元，顯著提高。

3.2 就醫(yī)人次分布情況

2011-2014年就醫(yī)總?cè)舜畏謩e上漲422.48%，47.87%，30.83%，10.99%。門診人次的增長(zhǎng)是總?cè)舜紊蠞q的主要因素。住院人次分別上漲28.85%，15.10%，6.13%，12.35%（見(jiàn)表）。

門診人次增長(zhǎng)在二級(jí)及以上、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的增長(zhǎng)幅度大體相同，一級(jí)及以下門診人次分別占全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總門診人次的33.28%，40.66%，41.49%，39.71%，41.62%，門診向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜不明顯（見(jiàn)圖3）。

二級(jí)及以上住院人次分別為5593人次，7174人次，8365人次，8690人次，9883人次，明顯增長(zhǎng)，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院人次相對(duì)維持在較低水平，且發(fā)生人次數(shù)不具明顯規(guī)律性（見(jiàn)圖4）。

3.3 住院服務(wù)效率情況

研究結(jié)果表明，2010年二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院效率最高，2011年住院時(shí)間增加，但費(fèi)用增長(zhǎng)不明顯，2014年平均住院時(shí)間縮短，但費(fèi)用大幅增高（見(jiàn)圖5）。

3.4 訪談情況

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員對(duì)總額控制的意義和具體實(shí)施方法普遍認(rèn)識(shí)不清，關(guān)注點(diǎn)多集中在拒付導(dǎo)致的利益損失、拒付原因、醫(yī)保付費(fèi)審核的最新政策規(guī)定等。二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院方領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保工作負(fù)責(zé)人對(duì)總額控制工作的認(rèn)識(shí)明確，能夠做到積極配合，但對(duì)于醫(yī)院自身發(fā)展和總額控制工作帶來(lái)的沖突較為關(guān)注，反映出根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整指標(biāo)額度等訴求，對(duì)于指標(biāo)的已使用率，指標(biāo)的測(cè)算，清算過(guò)程也較為關(guān)注。一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)總額控制工作目的和方法認(rèn)識(shí)不明確，重視程度不足。

圖4 2010-2014年住院人次情況

圖5 2010-2014年二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院效率散點(diǎn)圖

4 思考與討論

4.1 費(fèi)用增長(zhǎng)降幅明顯，指標(biāo)控制及長(zhǎng)期效果有待觀察

醫(yī)保支出同比增長(zhǎng)率由2011年的134.18%下降到27.94%，效果顯著。然而2014年費(fèi)用支出同比增長(zhǎng)率較2013年下降不足1%，下降趨勢(shì)放緩，總控能否保持長(zhǎng)期的控費(fèi)效果，保障基金的可持續(xù)發(fā)展，有待觀察。在費(fèi)用支出同比增長(zhǎng)下降的同時(shí)，門診次均、住院次均呈上升態(tài)勢(shì)，且2014年增幅加大。二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)效率下降，2014年平均住院日縮短，但次均費(fèi)用明顯提高，醫(yī)?；鸬氖褂眯蕬?yīng)作為關(guān)鍵問(wèn)題引起重視。

4.2 控費(fèi)難度增加，基金支出面臨挑戰(zhàn)

4.2.1 人口老齡化、健康意識(shí)的增強(qiáng)等客觀因素造成醫(yī)療需求快速增長(zhǎng)。研究表明，65歲以上老年人口比重每增長(zhǎng)1%，平均可導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工醫(yī)保支出增長(zhǎng)3.06%。同時(shí)，人們健康意識(shí)的日益增強(qiáng)，以及生活壓力、工作壓力、環(huán)境污染、食品安全等客觀因素造成患病率的大幅增長(zhǎng)也導(dǎo)致醫(yī)療需求的增長(zhǎng)。

4.2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的快速擴(kuò)張式發(fā)展與醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，使醫(yī)療供給能力增強(qiáng)。隨著醫(yī)療需求的增長(zhǎng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)研究開(kāi)展新的診療項(xiàng)目、擴(kuò)大診療面積、增加分院區(qū)等多種途徑提高服務(wù)供給能力。

4.2.3 醫(yī)?；鹗绽U增幅逐年下降也給基金的可持續(xù)運(yùn)行帶來(lái)挑戰(zhàn)，年度基金支出規(guī)?？焖傧蚰甓仁杖胍?guī)?？繑n。據(jù)統(tǒng)計(jì)，順義區(qū)2011-2013年，醫(yī)?；鹗绽U同比增長(zhǎng)率由54.50%降至34.74%。

4.3 監(jiān)管體系與付費(fèi)制度的改革不同步

一是法律法規(guī)不健全。目前我國(guó)還沒(méi)有專門的醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)，造成監(jiān)管體系在法律依據(jù)方面的不足。二是監(jiān)管力量薄弱。由于沒(méi)有執(zhí)法權(quán)，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)查處只停留在通報(bào)批評(píng)、黃牌警示、緩支費(fèi)用或停止醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議這一層面；對(duì)于參保人，只是進(jìn)行停卡并加強(qiáng)監(jiān)管，無(wú)權(quán)給予更高的處罰。三是信息系統(tǒng)不能滿足監(jiān)管需求。由于未能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通，只能做到事后監(jiān)管，難度高，工作量大。四是多部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制欠缺。協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制未有效建立。五是總控指標(biāo)測(cè)算分配過(guò)程缺乏有效的談判機(jī)制，公開(kāi)程度有待提高。目前，北京市總額控制指標(biāo)在測(cè)算過(guò)程中，只在前期與部分市級(jí)三甲醫(yī)院進(jìn)行談判，各區(qū)縣指標(biāo)均無(wú)談判協(xié)商過(guò)程，區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)也只能被動(dòng)接受指標(biāo)，造成管理不積極。通過(guò)2013年順義區(qū)總額控制管理監(jiān)控情況，實(shí)行總量控制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金使用率差異較大，近20%的總量控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)超指標(biāo)情況嚴(yán)重（超支40%以上），近15%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余額較高（結(jié)余15%以上），造成醫(yī)?；鸬氖褂眯氏陆怠?/p>

4.4 分級(jí)診療效果不明顯

2010年至2014年一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人次差距逐年加大，2011年至2014年，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診人次占全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總門診人次的40%左右，分流效果未有顯著變化。主要原因在于醫(yī)療資源分布不均衡，基層醫(yī)療服務(wù)水平缺乏信任，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保報(bào)銷比例的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)作用未能顯現(xiàn)。

5 建議

5.1 完善總控指標(biāo)測(cè)算

目前，北京市的指標(biāo)測(cè)算談判機(jī)制缺乏區(qū)縣參與，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只是按照測(cè)算辦法將市局分配的總指標(biāo)進(jìn)行分配，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整機(jī)制欠缺。建議適當(dāng)給予區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指標(biāo)調(diào)整權(quán)，建立“三輪談判協(xié)商”機(jī)制。第一輪談判，由市局組織三甲醫(yī)院代表及各區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行總額預(yù)付指標(biāo)需求談判，確定總額預(yù)付與總量控制指標(biāo)分配比。第二輪談判由各區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表參與，進(jìn)行轄區(qū)內(nèi)談判，確定各區(qū)縣總量控制總指標(biāo)。第三輪由各區(qū)縣召集醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行指標(biāo)需求談判，對(duì)于被協(xié)商認(rèn)同的指標(biāo)需求因素進(jìn)行考量。根據(jù)此輪協(xié)商，確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在總測(cè)算辦法基礎(chǔ)上的側(cè)重分配。

5.2 健全醫(yī)保監(jiān)管體系

5.2.1 加快醫(yī)保法治化建設(shè)步伐。從立法層面加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)法治建設(shè)，明確醫(yī)、患、保三方權(quán)責(zé)，全面加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)法治化建設(shè)，從法律層面保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的法治化。

5.2.2 加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督力量。目前，順義區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查只有醫(yī)保經(jīng)辦一方，而醫(yī)保違規(guī)查處是涉及衛(wèi)生、食藥監(jiān)、公安、物價(jià)等多個(gè)部門的綜合性工作，醫(yī)保經(jīng)辦進(jìn)行日常管理過(guò)程中，需要查詢衛(wèi)生、物價(jià)等各部門的政策規(guī)章，由于信息不共享，政策掌握難度大，即使發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，經(jīng)辦只能從醫(yī)?；鸢踩嵌冉o予處罰，懲處力度較弱。建議通過(guò)探索多部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制，將原有僅靠監(jiān)管密度、檢查頻次警示違規(guī)行為的形式，變?yōu)橐淮芜`規(guī)多部門聯(lián)動(dòng)查處，聯(lián)合處罰，加大處罰的力度，提高每一次檢查的效力。

5.2.3 完善醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)。一是在信息系統(tǒng)建設(shè)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)區(qū)縣經(jīng)辦指標(biāo)自設(shè)功能，滿足個(gè)性化需求。區(qū)縣經(jīng)辦可根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作特點(diǎn)自設(shè)相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控管理，從而加強(qiáng)經(jīng)辦管理的事前預(yù)警、深入事中審核、跟進(jìn)事后追責(zé)；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理系統(tǒng)建設(shè)也應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)，互聯(lián)互通，為醫(yī)院進(jìn)行自我管理、主動(dòng)管理提供技術(shù)支持；三是建立醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥管理系統(tǒng)的信息共享，實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，提高篩查效率，加大巡查監(jiān)管力度及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的威懾力。

5.2.4 完善新型診療設(shè)備的市場(chǎng)準(zhǔn)入機(jī)制。建議借鑒上海市醫(yī)療器械準(zhǔn)入編碼辦法，在審核醫(yī)療設(shè)備準(zhǔn)入市場(chǎng)的同時(shí)，對(duì)其符合的醫(yī)療保險(xiǎn)診療申報(bào)項(xiàng)目進(jìn)行明確，并備案可供網(wǎng)絡(luò)查詢。

5.2.5 加快配套診療規(guī)范的出臺(tái)。根據(jù)數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，順義區(qū)中醫(yī)草藥、診療項(xiàng)目費(fèi)用增長(zhǎng)迅速，由于中醫(yī)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范不明確，給日常監(jiān)督檢查帶來(lái)困難，亟需研究出臺(tái)規(guī)范性文件作為日常監(jiān)督檢查的依據(jù)。與中醫(yī)類似缺乏診療規(guī)范的項(xiàng)目還有很多，如手術(shù)指征的確定、術(shù)式的選擇與診療標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)應(yīng)、藥品使用規(guī)范、手術(shù)材料使用、醫(yī)療器械使用等。建議對(duì)于難以界定的問(wèn)題及時(shí)匯總、調(diào)查、研究，加快相關(guān)規(guī)范的出臺(tái)。

5.3 擴(kuò)大DRGs試點(diǎn)范圍

目前，DRGs付費(fèi)制度已取得患者負(fù)擔(dān)減輕、醫(yī)保支出可控的初步成果。對(duì)于提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院服務(wù)效率，平衡時(shí)間消耗和費(fèi)用消耗方面效果明顯。但DRGs付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求較高，對(duì)未進(jìn)行DRGs付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提前進(jìn)行疾病編碼、病歷首頁(yè)填報(bào)、診斷分類和手術(shù)操作分類的培訓(xùn)。

[1]李林貴，朱莉莉，恭福玲等?？傤~預(yù)付下銀川市各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2008.

[2]晏晨陽(yáng),鄭興東,蔡劍飛,等.醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)院的影響及對(duì)策[J].中華醫(yī)院管理雜志,2011.

[3]吳欣,程薇,趙麗穎.總額預(yù)付影響供方行為的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2013.

[4]韓劍輝,王振.醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)機(jī)制研究[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2014.

[5]江海林.基于信息系統(tǒng)的醫(yī)院醫(yī)保管理開(kāi)發(fā)與建議[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2014.

[6]楊曼.醫(yī)保費(fèi)用管理走向精細(xì)化——專訪市醫(yī)保中心主任王明山[J].北京醫(yī)保,2013.

[7]高天君,李蕊,高曉旭,徐明遠(yuǎn).“總額預(yù)付制”下醫(yī)院費(fèi)用構(gòu)成比較[D].基本醫(yī)療保險(xiǎn)2012年優(yōu)秀論文集,2013.

（本欄目責(zé)任編輯：皮 實(shí)）

Evaluation and Consideration on Health Insurance Payment of Shunyi District

Xie Xihai, Guan Weiyong, Li Qian (Human Resources and Social Security Bureau of Shunyi, Beijing, 101300)

By analyzing the health expenditure and patients construction of the designated health facilities in Beijing Shunyi district during the year of 2009 to 2014, this article explored the establishment of a scientifi c and effective payment mechanism and improved supervision system in our district, and put forward some suggestions for maintaining insurance fund balance and its sustainable development.

payment system, global budgets, impact evaluation, supervision system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）7-50-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.14

2015-6-26

解錫海，北京市順義區(qū)人力資源和社會(huì)保障局社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心主任，主要研究方向：社會(huì)保險(xiǎn)。