廣州市醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療責(zé)任險的認(rèn)知與需求實證研究

羅思儀譚 劍周梅芳

（1南方醫(yī)科大學(xué) 廣州 510515；2南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 廣州 510515；3廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 廣州510182）

廣州市醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療責(zé)任險的認(rèn)知與需求實證研究

羅思儀1,2譚 劍2周梅芳3

（1南方醫(yī)科大學(xué) 廣州 510515；2南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 廣州 510515；3廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 廣州510182）

目的：基于醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知與需求，對醫(yī)責(zé)險發(fā)展路徑提出建議。方法：抽樣調(diào)查部分醫(yī)務(wù)人員，個別訪談某管理人員。結(jié)果：75.2%的調(diào)查對象表示對醫(yī)責(zé)險有一定了解但不多；醫(yī)務(wù)人員的主觀需求強烈且有顯著性差異（P≤0.012）；醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)責(zé)險較多采取觀望行為。結(jié)論：關(guān)注差異需求，建立靈活機制和完善醫(yī)療責(zé)任險。

需求；醫(yī)療責(zé)任險；醫(yī)療糾紛

當(dāng)下我國性質(zhì)惡劣的醫(yī)鬧和醫(yī)療糾紛日益見多，暴力傷醫(yī)事件頻出，醫(yī)患矛盾并不少見，各地紛紛探索本土化的醫(yī)療責(zé)任險（下文簡稱“醫(yī)責(zé)險”）制度。醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險分擔(dān)機制已成為我國醫(yī)療糾紛處理中“三調(diào)解一保險”制度體系的重要組成部分?！蛾P(guān)于加強醫(yī)療責(zé)任保險工作的意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2014]42號）中提到， 2015年底前，全國三級公立醫(yī)院參保率應(yīng)當(dāng)達到100%；二級公立醫(yī)院參保率應(yīng)當(dāng)達到90%以上。然而這個目標(biāo)并沒那么容易實現(xiàn)，效果也欠缺人意，有報道指出醫(yī)責(zé)險對于中國的大型公立醫(yī)院來說，沒有太多吸引力，醫(yī)責(zé)險的發(fā)展面臨困難?；诖耍疚膹娘L(fēng)險控制的重要節(jié)點即醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知和需求角度出發(fā)，探討醫(yī)責(zé)險發(fā)展的阻礙因素及創(chuàng)新有效的推行建議。

1 調(diào)查對象與方法

1.1 調(diào)查對象

調(diào)查對象為廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一、二、三院，廣東省第一人民醫(yī)院，廣州市腫瘤醫(yī)院的部分醫(yī)務(wù)人員。

1.2 研究方法

本次調(diào)查采用問卷調(diào)查法與個別訪談法，采用SPSS20.0進行統(tǒng)計分析：對認(rèn)知和需求的差異采用列聯(lián)表資料卡方檢驗；對有顯著性差異的影響因素進行多分類logistic回歸分析。在回歸中，經(jīng)似然比檢驗，P值小于0.05時，入選的因素能作為解釋變量。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次實際調(diào)查對象共413人，有效應(yīng)答問卷共363份，有效應(yīng)答率為87.5%。調(diào)查對象的特征：男女人數(shù)比141∶222；醫(yī)師、護士、醫(yī)技師、行政人員的人數(shù)比是143∶89∶63∶68；工齡分組≤5年、6-10年、11-15年、16-20年的人數(shù)比是176∶98∶17∶43∶29；醫(yī)護的內(nèi)科與外科人數(shù)比是151∶73。

2.2 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)責(zé)險的認(rèn)知

2.2.1 對醫(yī)責(zé)險的了解程度與途徑：9.9%的調(diào)查對象表示比較了解，75.2%表示了解一些，14.9%表示完全不了解。調(diào)查對象的不同特征對醫(yī)責(zé)險的了解程度無影響。對宣傳途徑選擇率進行排列：報刊網(wǎng)絡(luò)等傳媒途徑（38.0%）、首次了解（36.0%）、上級派發(fā)的資料（25.6%）、保險公司（醫(yī)調(diào)委）推薦（19.8%）。

2.2.2 對醫(yī)責(zé)險的態(tài)度：83.2%的調(diào)查對象認(rèn)為有必要，16.8%認(rèn)為沒有必要。有必要的理由與人數(shù)占比分別是：緩解職業(yè)壓力66.1%、緩解醫(yī)患矛盾60.9%、減少防御性醫(yī)療行為52.6%、實現(xiàn)對醫(yī)生的優(yōu)勝劣汰28.1%、聽從單位的安排10.5%。62.5%的調(diào)查對象認(rèn)為利大于弊，36.1%認(rèn)為不清楚，1.4%認(rèn)為弊大于利。回歸分析中，了解程度因素對醫(yī)責(zé)險態(tài)度有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。相對于不清楚，較了解組比完全不了解組更容易認(rèn)為醫(yī)責(zé)險利大于弊（P=0.004），見表1。

表1 多項回歸分析有意義且有顯著性差異的部分情況匯總

2.2.3 對醫(yī)責(zé)險的作用評價：在對醫(yī)責(zé)險的五項作用評價中，對責(zé)任心增強、促進醫(yī)療糾紛有效解決兩項作用沒有人數(shù)相對集中的評價。對改善從業(yè)環(huán)境、減輕從業(yè)壓力、第三方有利于解決醫(yī)患問題三項作用，除醫(yī)技（師）外的其他崗位、系列持正面積極評價的人數(shù)占比均超50%。

2.3 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)責(zé)險的需求

2.3.1 醫(yī)責(zé)險的購買意愿：88.4%的調(diào)查對象表示希望醫(yī)院為其購買醫(yī)責(zé)險，1.9%表示不希望，9.9%表示無所謂。57%的調(diào)查對象表示只要數(shù)目合理，愿意負擔(dān)部分保費。

2.3.2 投保主動性：如果醫(yī)院不代辦和繳費，需自行投保，表示會的占18.7%，不會的22.9%，視情況而定的占58.4%。經(jīng)檢驗，工齡組、了解程度分別與投保主動性差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P≤0.008），且均經(jīng)線性趨勢檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義（P≤0.05）。視情況而定的組內(nèi)選擇率隨工齡增長呈減少趨勢，隨了解程度加深而會自行投保的概率加大且投保趨向更明確。經(jīng)回歸分析，≤5年和6～10年組較≥21年組更多選擇視情況而定，即工齡較短的更容易選擇觀望。

2.3.3 期望醫(yī)責(zé)險理賠范圍：調(diào)查結(jié)果顯示，調(diào)查對象希望醫(yī)責(zé)險保險的范圍主要是醫(yī)療意外、醫(yī)療事故和醫(yī)療過失，分別占94.2%、85.4%、80.2%。72.2%的調(diào)查對象表示不同科室應(yīng)購買不同額度的醫(yī)責(zé)險，且具有顯著性差異（P=0.024），外科比內(nèi)科的人占比更高。

3 討論與建議

3.1 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)責(zé)險已普遍認(rèn)知，但認(rèn)知水平亟待提高

有75.2%的調(diào)查對象對醫(yī)責(zé)險處于了解一些的狀態(tài)，大部分人認(rèn)為醫(yī)責(zé)險利大于弊。這表明自從2011年廣東實行醫(yī)責(zé)險統(tǒng)保以來，廣州市醫(yī)務(wù)人員已普遍認(rèn)知醫(yī)責(zé)險，但是認(rèn)知的程度仍較低。在以機構(gòu)為投保主體的購買方式前提下，購買的單位極少向醫(yī)務(wù)人員告知或培訓(xùn)。而結(jié)果顯示，了解程度直接影響醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)責(zé)險的態(tài)度和投保主動性。因此在醫(yī)務(wù)人員群體和社會其他人群中積極宣傳與推廣醫(yī)責(zé)險具有重要意義，為醫(yī)責(zé)險的發(fā)展和糾紛調(diào)解工作營造“懂險、用險”氛圍，改變傳統(tǒng)不良糾紛處理方式，激發(fā)合理的需求奠定思想基礎(chǔ)。

3.2 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)責(zé)險的需求較為強烈且具差異化

結(jié)果顯示，83.2%的調(diào)查對象認(rèn)為有必要購買醫(yī)責(zé)險，57%的調(diào)查對象表示只要數(shù)目合理，愿意負擔(dān)部分保費，72.2%的調(diào)查對象表示不同科室應(yīng)投保不同額度，醫(yī)師（外科）所表述的主觀需求最高?？梢娽t(yī)務(wù)人員對醫(yī)責(zé)險的需求較為強烈且多樣化。這與醫(yī)療行業(yè)是高風(fēng)險行業(yè)以及職業(yè)崗位風(fēng)險大小不同有關(guān)。傳統(tǒng)糾紛處理方式已無法滿足糾紛處理需求，亟需創(chuàng)新庭外調(diào)解的醫(yī)療糾紛處理第三方的方式。加之多點執(zhí)業(yè)政策的推進所導(dǎo)致糾紛中的個人責(zé)任加大或不清晰，也必然正向刺激對醫(yī)責(zé)險發(fā)揮經(jīng)濟損失轉(zhuǎn)移和糾紛處理轉(zhuǎn)移作用的需求。

3.3 較多醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)責(zé)險采取觀望態(tài)度

從管理者深入訪談材料中分析，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)責(zé)險采取觀望行為的原因主要包括三方面：

醫(yī)方：目前廣州地區(qū)一線醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)責(zé)險的認(rèn)知水平較低，而院方基于既往風(fēng)險所建立的糾紛處理模式和對自我聲譽保護的考慮，認(rèn)為經(jīng)濟損失對經(jīng)濟情況良好的大型醫(yī)院而言影響不大。基于醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)責(zé)險長期發(fā)展的考慮，部分人員存在醫(yī)責(zé)險應(yīng)該完全釋放本院的管理成本和完全從糾紛中脫身的不合理期望。

醫(yī)責(zé)險制度自身的缺陷：主要集中在投保主體、保費厘定、承保范圍、理賠流程等方面的設(shè)定不合理和缺乏科學(xué)性，這與已有研究是一致的。這些共性的問題必然大大減弱糾紛處理效果，也是院方做決策的主要關(guān)注點。

相關(guān)的第三方：保險公司的營利性、“醫(yī)調(diào)委+醫(yī)責(zé)險”中的醫(yī)調(diào)委的中立性和權(quán)威性以及鑒定機構(gòu)獨立性與權(quán)威性使醫(yī)責(zé)險遭到質(zhì)疑。建議可利用現(xiàn)有的權(quán)威學(xué)會會員庫，爭取合作性人才儲備、技術(shù)和經(jīng)驗支撐。成立權(quán)威的鑒定機構(gòu)和鑒定制度，如意大利成立的首席法醫(yī)部，通過其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)蔫b定制度能給出不同層次專家鑒定意見，使患者醫(yī)生醫(yī)院滿意而快速達成協(xié)議并減少訴訟數(shù)量。

3.4 醫(yī)責(zé)險需要完善和更具靈活性

醫(yī)責(zé)險制度自身缺陷的改善，需要保險公司利用經(jīng)驗數(shù)據(jù)與成功案例，積極與院方或個人進行需求溝通：（1）基于多樣化的需求，建議發(fā)展與推廣包含意外險等的醫(yī)責(zé)綜合險，海南、深圳、上海等地的模式已包含意外險，而近年北京多家大醫(yī)院正在試點手術(shù)意外險。（2）保費制定中，除了需要根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、科室風(fēng)險差異外，應(yīng)與風(fēng)險自留所建立的質(zhì)量與風(fēng)險自我管理體系評估掛鉤，合理區(qū)別保費繳納。（3）借鑒交強險實施的重大事故預(yù)付制、美國的允許賠償結(jié)構(gòu)性支付，科學(xué)制定保費，避免大金額賠償沖擊，同時快速理賠而緩解對立情緒。（4）關(guān)注糾紛處理與理賠流程的改造，確保通暢與簡便，節(jié)省行政管理成本和時間成本。（5）投保主體的重新定位。政府肩負著監(jiān)督職責(zé)，應(yīng)積極應(yīng)用稅收政策等保駕護航，確保醫(yī)責(zé)險的非營利性、醫(yī)調(diào)委和鑒定機構(gòu)的中立性和積極性。深圳推行的院方+個人為投保主體的模式取得顯著實踐效應(yīng)，多點執(zhí)業(yè)政策使得針對個人責(zé)任的醫(yī)責(zé)險拓展成為重要發(fā)展方向之一。

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（本欄目責(zé)任編輯：張 琳）

Investigation on the Cognition and Demand of Medical Liability Insurance for Medical Staff of Guangzhou

Luo Siyi1,2, Tan Jian2, Zhou Meifang3(1Southern Medical University, Guangzhou, 510515,2Nan Fang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou, 510515,3Guangzhou Medical University, Guangzhou, 510182)

Objectives: Based on the cognition and demand of medical liability insurance from the medical staffs of Guangzhou, to make some suggestions for its development. Methods: A convenient sampling survey was conducted among medical staffs and managers. Results: There were 75.2% of the respondents knowing a little about this insurance, and 85.2% of them thinking it is necessary to be insured. There was signifi cant difference in demands among medical staffs, and medical staffs would wait to buy it. Conclusion: Based on difference in demands, a fl exible mechanism should be established and the medical liability insurance should be improved.

demand, medical liability insurance, medical disputes

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）8-54-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.8.15

2015-5-9

羅思儀,南方醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院在讀碩士，主要研究方向:醫(yī)院管理。