肝癌肝移植術(shù)后腎上腺轉(zhuǎn)移患者診療分析

戰(zhàn) 昊 於 雷 孫超 胡博 張欣 胡志強(qiáng) 黃曉武 周儉 樊 嘉 孫綺蠻

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝癌研究所 上海 200032）

肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是世界范圍內(nèi)第5大腫瘤，也是癌癥相關(guān)死亡的第2大原因。據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，全球每年約有74.8萬新發(fā)肝癌病例，約有70萬人死于肝癌，其中半數(shù)發(fā)生在中國(guó)。在我國(guó)，大多數(shù)肝癌患者確診時(shí)已經(jīng)是晚期，或同時(shí)伴有嚴(yán)重肝硬化，術(shù)后5年生存率僅30%左右，使得根治性手術(shù)受到限制[1－4］。肝移植可根治性切除腫瘤，既消除殘留肝再發(fā)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，又恢復(fù)了良好的肝功能，為眾多中晚期肝癌患者提供了有效的治療手段，其5年生存率已達(dá)到50%左右。尤其是符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的肝癌移植患者其5年生存率達(dá)到75%以上。然而，移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移仍是影響患者預(yù)后的主要問題。根據(jù)尸檢結(jié)果，肝癌患者發(fā)生腎上腺轉(zhuǎn)移的幾率為8.4%，占肝外轉(zhuǎn)移的12%，在肺、淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移之后，居第4位；腎上腺轉(zhuǎn)移癌中，來自肝細(xì)胞癌的轉(zhuǎn)移占42.7%，居第1位[5－8］。目前，關(guān)于肝移植術(shù)后肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移的研究報(bào)道尚少[9－12］，各種治療方式的臨床指征及療效仍然存在爭(zhēng)議。本研究回顧性分析了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2001年4月至2014年4月期間肝癌移植術(shù)后13例發(fā)現(xiàn)腎上腺占位患者（其中1例為良性病變）的臨床及病理資料，探討肝移植術(shù)后肝癌腎上腺占位的治療策略和預(yù)后影響因素，以提高對(duì)這類患者的診療水平。

資料和方法

臨床資料 收集2001年4月至2014年4月期間于我院肝外科接受肝移植治療的1281位肝癌患者臨床及病理資料，其中13例（1.01%）發(fā)現(xiàn)移植術(shù)后腎上腺占位，皆獲得完整術(shù)后隨訪，患者臨床及手術(shù)信息見表1及表2。腎上腺轉(zhuǎn)移的診斷主要依據(jù)AFP及影像學(xué)檢查（B超，CT、MRI及PET／CT）。5例腎上腺切除的患者有病理診斷，4例證實(shí)為肝細(xì)胞肝癌，1例腎上腺結(jié)節(jié)切除后病理證實(shí)為良性囊腫。腎上腺轉(zhuǎn)移單側(cè)8例（左側(cè)、右側(cè)各4例），雙側(cè)4例。合并肝外非腎上腺轉(zhuǎn)移的患者有10例（肺8例次，骨5例次，后腹膜淋巴結(jié)2例次），其中5例與腎上腺同時(shí)出現(xiàn)，3例于腎上腺占位后1年左右發(fā)生，另2例分別于后腹膜淋巴結(jié)及肺轉(zhuǎn)移后5個(gè)月及1個(gè)月發(fā)現(xiàn)腎上腺占位。

抗排異治療方案 13例患者移植術(shù)前均采用賽尼派／舒萊免疫誘導(dǎo)，術(shù)中給予甲基強(qiáng)的松龍500～1000 mg，術(shù)后應(yīng)用普樂可復(fù)＋強(qiáng)的松龍二聯(lián)免疫抑制方案，3例患者應(yīng)用普樂可復(fù)＋驍悉＋強(qiáng)的松龍三聯(lián)免疫抑制方案。移植術(shù)后均接受預(yù)防性全身化療，化療方案基于氟尿嘧啶＋鉑類，1例基于表阿霉素。

移植術(shù)后的定期隨訪 對(duì)移植術(shù)后的患者均進(jìn)行密切的病情監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格執(zhí)行隨訪制度，一般在移植術(shù)后的1年內(nèi)，每月復(fù)查血腫瘤標(biāo)志物（如AFP等）和彩超，對(duì)于疑似轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的患者，進(jìn)一步加強(qiáng)影像學(xué)檢查，如CT平掃加增強(qiáng)、MRI平掃加增強(qiáng)等。術(shù)前評(píng)估有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)后AFP進(jìn)行性增高，前述影像學(xué)指標(biāo)未能發(fā)現(xiàn)病灶的，可行PET／CT全身掃描（表3）。

復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后治療方案 （1）免疫抑制方案調(diào)整：13例患者發(fā)現(xiàn)腎上腺占位后首先減少抗排異藥物用量，停用強(qiáng)的松龍，5例調(diào)整排異藥物為雷帕霉素。（2）全身治療：確診肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后，13例患者均行全身化療，其中FOLFOX4方案4例，納維雅1例，楷萊（阿霉素脂質(zhì)體）＋奧沙利鉑1例。部分患者接受分子靶向藥物治療及生物治療，其中多吉美（索拉菲尼）8例，1例接受干擾素生物治療。（3）腎上腺占位局部治療：5例患者行腎上腺切除術(shù)，其中4例行單側(cè)腎上腺切除術(shù)。1例先后3次行腎上腺占位切除術(shù)，第1次行左側(cè)腎上腺切除，術(shù)后病理證實(shí)為HCC，術(shù)后行腎上腺局部放療；第2次行右側(cè)腎上腺切除，術(shù)后病理未見HCC；第3次行左側(cè)腎上腺切除，術(shù)后病理證實(shí)為HCC。1例于術(shù)后行腎上腺局部γ刀治療，1例于術(shù)后行腎上腺局部放療，1例行單純手術(shù)切除，1例術(shù)后病理證實(shí)為良性囊腫。8例患者未行手術(shù)治療，其中1例行腎上腺腫瘤局部放療，1例行γ刀治療，1例行γ刀聯(lián)合TOMO刀治療，另外5例腎上腺占位未進(jìn)行干預(yù)。（4）肝臟及其他部位治療：合并有肝內(nèi)復(fù)發(fā)及其他部位轉(zhuǎn)移的患者，在病情許可的情況下，均積極采用以手術(shù)切除、介入栓塞化療及外放療為主的綜合治療。3例患者行骨、肺、網(wǎng)膜、腹壁、或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶切除，5例行肝內(nèi)復(fù)發(fā)灶、肺轉(zhuǎn)移灶介入栓塞化療，另2例行肝內(nèi)復(fù)發(fā)灶、肺、骨或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶放療。（5）并發(fā)癥治療：接受單側(cè)腎上腺切除患者均未發(fā)生腎上腺危象，1例患者先后接受左右腎上腺轉(zhuǎn)移癌切除手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)高熱＞39℃，心率增快＞100次／分，給予低劑量強(qiáng)的松龍片后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，生存分析采用 Kaplan－Meier法，Log－Rank檢驗(yàn)組間差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移的診斷 HCC腎上腺轉(zhuǎn)移彩超表現(xiàn)為低回聲團(tuán)塊，CDFI示周邊短線狀彩色血流或無血流。CT示團(tuán)塊狀軟組織影，不均勻強(qiáng)化。MRI檢查，T1W呈低信號(hào)或等信號(hào)，T2W呈稍高信號(hào)或等信號(hào)，不均勻強(qiáng)化。PET表現(xiàn)為腎上腺區(qū)異常增高糖代謝結(jié)節(jié)（圖1）。

表1 患者肝移植術(shù)前臨床資料Tab1 Clinical data at the time of initial transplantation of patients

表2 13例肝癌移植患者手術(shù)資料Tab2 Surgical characteristics of 13patients given liver transplantation for hepatocellular carcinoma

表3 HCC腎上腺轉(zhuǎn)移的診斷Tab3 Diagnosis of HCC adrenal metastasis

圖1 HCC腎上腺轉(zhuǎn)移CT平掃（A），MRI增強(qiáng)（B）及PET／CT（C）表現(xiàn)Fig1 Representatives of plain CT（A），contrast－enhanced MRI（B）and PET／CT scan（C）images of HCC adrenal metastasis

整體預(yù)后 截止至2014年5月10日最后一次隨訪，死亡患者10例，7例死于肝癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。我們對(duì)12例確診肝移植術(shù)后肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行了生存分析。12例腎上腺轉(zhuǎn)移患者生存時(shí)間7.6～89.1個(gè)月，中位時(shí)間33.6個(gè)月；無瘤生存時(shí)間0.9～36個(gè)月，中位時(shí)間13.4個(gè)月；復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后生存時(shí)間1.1～74.3個(gè)月，中位時(shí)間13.7個(gè)月。對(duì)是否行腎上腺轉(zhuǎn)移灶切除、腎上腺轉(zhuǎn)移時(shí)間、血清AFP濃度、肝硬化程度、術(shù)中輸血等因素進(jìn)行Kaplan－Meier生存分析，發(fā)現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移時(shí)間、原發(fā)肝癌腫瘤個(gè)數(shù)及肝硬化程度是影響患者預(yù)后的因素（P 值分別為0.0004、0.001及0.036）。腎上腺無瘤生存時(shí)間≤12個(gè)月患者生存時(shí)間7.6～32.4個(gè)月，中位時(shí)間11.1個(gè)月；無瘤生存時(shí)間0.9～9.4個(gè)月，中位時(shí)間4.1個(gè)月；復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后生存時(shí)間1.5～23.0個(gè)月，中位時(shí)間7.0個(gè)月；腎上腺轉(zhuǎn)移后生存時(shí)間1.5～17.9個(gè)月，中位時(shí)間6.7個(gè)月。腎上腺無瘤生存時(shí)間＞12個(gè)月患者生存時(shí)間25.4～89.1個(gè)月，中位時(shí)間47.4個(gè)月；無瘤生存時(shí)間12.0～36.0個(gè)月，中位時(shí)間23.7個(gè)月；復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后生存時(shí)間1.1～74.3個(gè)月，中位時(shí)間23.7個(gè)月；腎上腺轉(zhuǎn)移后生存時(shí)間1.1～74.3個(gè)月，中位時(shí)間23.7個(gè)月。腎上腺無瘤生存＞12月患者中位生存時(shí)間、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后中位生存時(shí)間及腎上腺轉(zhuǎn)移后中位生存時(shí)間明顯長(zhǎng)于≤12月患者。

腎上腺轉(zhuǎn)移灶切除與患者預(yù)后 手術(shù)切除組（4例）與未切除組（8例）1年、3年及5年累計(jì)生存率分別為 100%、75%、37.5% 和 71.4%、35.7%、35.7%，兩組累積生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2）。手術(shù)切除患者生存時(shí)間14.1～61.5個(gè)月，中位時(shí)間42.9個(gè)月；無瘤生存時(shí)間2.2～24.4個(gè)月，中位時(shí)間22.45個(gè)月；復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后生存時(shí)間11.9～40.4個(gè)月，中位時(shí)間18.8個(gè)月；腎上腺轉(zhuǎn)移后生存時(shí)間11.9～40.4個(gè)月，中位時(shí)間18.8個(gè)月。未手術(shù)切除患者生存時(shí)間7.6～89.1個(gè)月，中位時(shí)間29.0個(gè)月；無瘤生存時(shí)間0.9～36個(gè)月，中位時(shí)間10.7個(gè)月復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后生存時(shí)間1.1～74.4個(gè)月，中位時(shí)間10.22個(gè)月；腎上腺轉(zhuǎn)移后生存時(shí)間1.1～74.3個(gè)月，中位時(shí)間10.0個(gè)月。手術(shù)切除患者中位生存時(shí)間、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后中位生存時(shí)間及腎上腺轉(zhuǎn)移后中位生存時(shí)間均較未手術(shù)患者延長(zhǎng)（圖3）。

圖2 腎上腺切除術(shù)對(duì)累計(jì)生存率及中位生存時(shí)間影響Fig2 Efficacy of adrenalectomy on cumulative survival rates and median survival time

圖3 腎上腺轉(zhuǎn)移時(shí)間對(duì)累計(jì)生存率及中位生存時(shí)間影響Fig3 Impact of interval of adrenal metastasis after liver transplantation on cumulative survival rates and median survival time

討 論

肝移植是治療早期肝癌伴肝硬化的首選。對(duì)于符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的肝癌肝移植患者，術(shù)后5年及10年生存率分別達(dá)到73%和70%，徹底改變了肝癌治療的傳統(tǒng)模式[5，13－14］。然而，移植術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移從很大程度上影響了預(yù)后。據(jù)報(bào)道，肝移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)率介于6%～56%之間[15－18］。肝外轉(zhuǎn)移是肝癌患者移植術(shù)后的常見死因，發(fā)生轉(zhuǎn)移患者的6、12、24及36個(gè)月的累計(jì)生存率分別為44.1%、21.7%、14.2%及7.1%[18］。

腎上腺組織對(duì)于肝癌細(xì)胞具有高度的親和性，是肝癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的常見部位[19－20］。Okuda等[21］認(rèn)為，右腎上腺貼近肝臟下表面，形成所謂的肝腎上腺融合，融合處有許多擴(kuò)張的血管。根據(jù)尸檢報(bào)告的結(jié)果[22］，10%的人存在這種解剖學(xué)改變，超過60歲的人群中發(fā)生率更高。肝癌可經(jīng)此融合內(nèi)擴(kuò)張的血管轉(zhuǎn)移至右腎上腺周圍組織，且左右腎上腺之間也存在解剖間隙相通[23］。在肺癌、腎細(xì)胞癌、結(jié)腸癌發(fā)生腎上腺轉(zhuǎn)移的患者中，腎上腺切除術(shù)后5年生存率為24%[24］；而肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移患者中，腎上腺切除術(shù)后5年的生存率達(dá)到34%。因此，肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移相對(duì)較高的生存率可能提示，肝癌發(fā)生腎上腺轉(zhuǎn)移是一種特殊的局部侵犯。Zimmerman等[25］提出，肝癌移植術(shù)后轉(zhuǎn)移主要是由于肝移植時(shí)已經(jīng)存在于肝外淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處器官的微轉(zhuǎn)移灶，以及手術(shù)過程中發(fā)生的血液和腹膜播散。在本研究12例患者中，術(shù)后腎上腺轉(zhuǎn)移的中位時(shí)間為14.7個(gè)月，多出現(xiàn)在病情終末期，其中9例合并肝外非腎上腺轉(zhuǎn)移，因此我們認(rèn)為血液轉(zhuǎn)移可能是肝癌肝移植術(shù)后腎上腺轉(zhuǎn)移的主要途徑。多項(xiàng)研究提示，肝癌發(fā)生右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移的概率約為左側(cè)的2倍，單側(cè)轉(zhuǎn)移占60%～66.2%[26］。本研究中單獨(dú)左、右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移各4例，雙側(cè)4例，未見明顯右側(cè)優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步提示血液轉(zhuǎn)移的可能性。對(duì)于移植術(shù)后腎上腺轉(zhuǎn)移的影像學(xué)篩查，應(yīng)對(duì)雙側(cè)腎上腺給予相同重視。通過Kaplan－Meier生存分析我們發(fā)現(xiàn)，腎上腺轉(zhuǎn)移時(shí)間與患者預(yù)后相關(guān)，早期發(fā)生腎上腺轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后可能相對(duì)較差。為了提高肝癌移植術(shù)后生存時(shí)間，早期發(fā)現(xiàn)及治療肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移至關(guān)重要[27］。

HCC腎上腺轉(zhuǎn)移的診斷主要依靠AFP及影像學(xué)檢查[13］。彩超對(duì)腎上腺腫塊的定位診斷具有較高的準(zhǔn)確性，可檢出＞1.0cm的腫瘤。然而腎上腺位置隱匿，常規(guī)彩超檢查容易漏診。CT的高時(shí)間及空間分辨力很好彌補(bǔ)了這一不足，可提高HCC腎上腺轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)率。MRI因具有多平面、多序列成像且組織分辨力高等特點(diǎn)，在HCC腎上腺轉(zhuǎn)移的定位、定性診斷及清晰顯示腫瘤對(duì)鄰近組織侵犯程度方面有較高的臨床價(jià)值。PET／CT是目前判斷肝癌移植術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的一種理想方法，尤其在檢查肝外轉(zhuǎn)移病灶方面較常規(guī)影像學(xué)方法有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。由于轉(zhuǎn)移病灶惡性程度較高，常呈放射性濃聚，使得PET／CT成為檢測(cè)肝外轉(zhuǎn)移最有效的手段[28］。本研究中10例患者共接受12次PET／CT檢查，僅1次出現(xiàn)假陰性結(jié)果（病理未見HCC細(xì)胞）；2例患者腎上腺切除術(shù)前MRI診斷為腎上腺HCC轉(zhuǎn)移，而PET／CT陰性，未見明顯糖代謝增高，病理證實(shí)了PET／CT的診斷。另1例患者中，PET／CT發(fā)現(xiàn)了其他影像學(xué)均未發(fā)現(xiàn)的極小腎上腺占位。PET／CT對(duì)HCC腎上腺轉(zhuǎn)移的診斷具有較高的敏感性及特異性。血清AFP濃度逐漸升高，腎上腺腫塊大小和結(jié)構(gòu)隨時(shí)間改變，或同時(shí)伴有其他部位轉(zhuǎn)移或出現(xiàn)雙側(cè)腎上腺占位，診斷HCC腎上腺轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性得到進(jìn)一步提高。但是，單從影像學(xué)與腎上腺腺癌、嗜鉻細(xì)胞瘤鑒別有一定難度，需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查來鑒別，如高血壓、低血鉀、排尿功能改變及內(nèi)分泌功能檢查等。

肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移的治療方法，目前主要包括手術(shù)切除、TACE、RFA、PEIT、放療和生物治療等。多項(xiàng)研究表明[27，29－30］，肝內(nèi)復(fù)發(fā)或肝外轉(zhuǎn)移的患者，只有進(jìn)行手術(shù)切除才能獲得長(zhǎng)期生存。本研究顯示，雖然移植術(shù)后腎上腺轉(zhuǎn)移灶切除不能顯著提高患者累積生存率，但是可以在一定程度上延長(zhǎng)中位生存時(shí)間。在肝內(nèi)病灶得到控制且不合并其他轉(zhuǎn)移灶的前提下，腎上腺切除術(shù)被認(rèn)為是治療肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移的最佳選擇[27，31］。Park等[32］比較了腎上腺切除術(shù)和非手術(shù)治療（包括TACE、化療、放療）的療效，表明只有手術(shù)切除才能獲得長(zhǎng)期生存。Momoi等[20］的研究認(rèn)為，雖然手術(shù)切除患者的生存率與非手術(shù)治療間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是只有手術(shù)組的患者獲得了長(zhǎng)期無瘤生存。肝硬化程度是影響肝癌患者術(shù)后無瘤生存時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[33］。我們的研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化程度與肝癌移植術(shù)后腎上腺轉(zhuǎn)移患者整體預(yù)后相關(guān)。肝硬化可降低血小板數(shù)量，增加肝炎病毒負(fù)荷及ALP水平，甚至導(dǎo)致門脈逆流，形成微小腫瘤栓子和轉(zhuǎn)移灶[34］，并可能通過縮短肝癌移植術(shù)后無瘤生存時(shí)間影響患者整體預(yù)后。

綜上所述，PET／CT檢查HCC移植術(shù)后腎上腺轉(zhuǎn)移較常規(guī)影像學(xué)方法有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。盡管病例數(shù)較少及患者之間的均一性可能對(duì)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果產(chǎn)生以影響，我們的研究在一定程度上提示早期發(fā)生肝移植術(shù)后肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移患者預(yù)后不佳。嚴(yán)格執(zhí)行隨訪制度，對(duì)于移植術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的早期診斷，提高患者的整體預(yù)后具有重大意義。在肝內(nèi)及其他轉(zhuǎn)移病灶得到控制的前提下，以手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療可以延長(zhǎng)患者生存期，具有積極的治療意義。

[1]Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer statistics[J］.CA Cancer J Clin，2011，61（2）：69－90.

[2]Maluccio M，Covey A.Recent progress in understanding，diagnosing，and treating hepatocellular carcinoma[J］.CA Cancer J clin，2012，62（6）：394－399.

[3]Siegel R，Naishadham R，Jemal A.Cancer statistics，2013[J］.CA Cancer J clin，2013，63（1）：11－30.

[4]沈炬?zhèn)ィ崢渖?肝癌肝移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)指標(biāo)的研究進(jìn)展[J］.國(guó)際外科雜志，2007，34（2）：115－118.

[5]Mazzaferro V，Regalia E，Doci R，et al.Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis[J］.N Engl J Med，1996，334（11）：693－699.

[6]Nakashima T，Okuda K，Kojiro M，et al.Pathology of hepatocellular carcinoma in Japan.232 Consecutive cases autopsied in ten years [J］.Cancer，1983，51（5）：863－877.

[7]Uka K，Aikata H，Takaki S，et al.Clinical features and prognosis of patients with extrahepatic metastases from hepatocellular carcinoma [J］.World J Gastroenterol，2007，13（3）：414－420.

[8]Liu YJ，Wang GM，Zhang YK，et al.The clinical characteristic of adrenal metastatic tumor [J］.Chin J Surg，2007，45（2）：124－127.

[9]Rubio E，González J，Jimenéz M，et al.Right adrenal metastases of hepatocarcinoma after liver transplantation：case report and literature review [J］.Transplant Proc，2009，41（3）：1067－1069.

[10]Mourad YA，Khalifeh M，Taher A，et al.Hepatocellular carcinoma with isolated left adrenal metastasis following liver transplantation[J］.Ann Saudi Med，2004，24（1）：65－67.

[11]Castroagudín JF，González－Quintela A，Martínez J，et al.Bilateral adrenal metastases from hepatocellular carcinoma after liver transplantation [J］.Hepatogastroenterology，2002，49（43）：249－251.

[12]Chen SW，Wang S，Wang B，et al.Metachronous pulmonary and adrenal metastases after liver transplantation for hepatocarcinoma [J］.World J Surg Oncol，2011，9（1）：156.

[13]Forner A，Llovet JM，Bruix J.Hepatocellular carcinoma[J］.Lancet，2012，379（9822）：1245－1255.

[14]Mazzaferro V，Llovet JM，Miceli R，et al.Predicting survival after liver transplantation in patients with hepatocellular carcinoma beyond the Milan criteria：a retrospective，exploratory analysis [J］.Lancet Oncol，2009，10（1）：35－43.

[15]Zavaglia C，De Carlis L，Alberti AB，et al.Predictors of long－term survival after liver transplantation for hepatocellular carcinoma[J］.Am J Gastroenterol，2005，100（12）：2708－2716.

[16]Marsh JW，Dvorchik I，Subotin Met al.The prediction of risk of recurrence and time to recurrence of hepatocellular carcinoma after orthotopic liver transplantation：apilot study[J］.Hepatology，1997，26（2）：444－450.

[17]Hemming AW，Cattral MS，Reed AI，et al.Liver transplantation for hepatocellular carcinoma [J］.Ann Surg，2001，233（5）：652－659.

[18]Uka K，Aikata H，Takaki S，et al.Clinical features and prognosis of patients with extrahepatic metastases from hepatocellular carcinoma [J］.World J Gastroenterol，2007，13（3）：414－420.

[19]Shuto T，Hirohashi K，Kubo S，et al.Treatment of adrenal metastases after hepatic resection of a hepatocellular carcinoma[J］.Dig Surg，2001，18（4）：294－297.

[20]Momoi H，Shimahara Y，Terajima H，et al.Management of adrenal metastasis from hepatocellular carcinoma[J］.Surg Today，2002，32（12）：1035－1041.

[21]Okuda K，Arakawa M，Kubo Y，et al.Right－sided pedunculated hepatocellular carcinoma：a form of adrenal metastasis[J］.Hepatology，1998，27（1）：81－85.

[22]Honma K.Adreno－h(huán)epatic fusion：an autopsy study [J］.Zentralbl Pathol，1991，137（2）：117－122.

[23]Kneeland JB，Auh YH，Rubenstein WA，et al.Perirenal Spaces－Ct Evidence for Communication across the Midline[J］.Radiology，1987，164（3）：657－664.

[24]Kim S，Brennan M，Russo P，et al.The role of surgery in the treatment of clinically isolated adrenal metastasis[J］.Cancer，1998，82（2）：389－394.

[25]Zimmerman MA，Ghobrial RM，Tong MJ，et al.Recurrence of hepatocellular carcinoma following liver transplantation：a review of preoperative and postoperative prognostic indicators[J］.Arch Surg，2008，143（2）：182－188.

[26]Taniai N，Egami K，Wada M，et al.Adrenal metastasis from hepatocellular carcinoma（HCC）：report of 3 cases[J］.Hepatogastroenterology，1999，46（28）：2523－2528.

[27]Shuto T，Hirohashi K，Kubo S，et al.Treatment of adrenal metastases after hepatic resection of a hepatocellular carcinoma[J］.Dig Surg，2001，18（4）：294－297.

[28]Wang XY，Chen D，Zhang XS，et al.Value of18F－FDGPET／CT in the detection of recurrent hepatocellular carcinoma after hepatectomy or radiofrequency ablation：a comparative study with contrast－enhanced ultrasound[J］.J Dig Dis，2013，14（8）：433－438.

[29]Li C，Kakizoe T，Tobisu K，et al.Solitary adrenal metastasis from hepatocellular carcinoma：a case report of simultaneous successful resection[J］.Jpn J Clin Oncol，1990，20（4）：420－425.

[30]Sasaki Y，Imaoka S，Shibata T，et al.Successful surgical management of pulmonary and adrenal metastasis from hepatocellular carcinoma[J］.Eur J Surg Oncol，1991，17（1）：84－90.

[31]Sakamoto Y，Kubota K，Mori M，et al.Surgical management for adrenal gland metastasis of hepatocellular carcinoma[J］.Hepatogastroenterology，1999，46（26）：1036－1041.

[32]Park JS，Yoon DS，Kim KS，et al.What is the best treatment modality for adrenal metastasis from hepatocellular carcinoma[J］.J Surg Oncol，2007，96（1）：32－36.

[33]Kim JM，Kwon CH，Joh JW，et al.Differences between hepatocellular carcinoma and hepatitis B virus infection in patients with and without cirrhosis[J］.Ann Surg Oncol，2014，21（2），458－465.

[34]樊嘉，孫健.肝細(xì)胞癌癌栓形成機(jī)制及外科治療 [J］.實(shí)用腫瘤雜志，2010，25（1）：1－4.