19例卵巢表面漿液性交界性乳頭狀瘤患者的臨床特征和預(yù)后分析

肖喜榮 陳秀英 李 斌 符忠蓬 孫 莉

（1復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科，2超聲科 上海 200011）

卵巢交界性腫瘤是組織學(xué)特征和生物學(xué)行為介于良性和惡性的一類腫瘤亞型，包括漿液性交界性腫瘤、黏液性交界性腫瘤、子宮內(nèi)膜樣交界性腫瘤等多種類型，以漿液性交界性腫瘤最為常見［1］。卵巢上皮性漿液性腫瘤可以表現(xiàn)為囊性、表面增生性改變和間質(zhì)增生性改變，相應(yīng)的稱之為漿液性囊性瘤、漿液性表面乳頭狀瘤和漿液性囊性腺纖維瘤［2］。卵巢表面漿液性交界性乳頭狀瘤（serous surface papillary borderline tumor，SSPBT）是一類特殊的卵巢交界性漿液性腫瘤，以實性腫塊常見，因而術(shù)前容易診斷為惡性腫瘤［3］。SSPBT生物學(xué)行為及臨床特征僅見個例報道［4］或小樣本的影像學(xué)描述［3］，國內(nèi)尚未見文獻報道。本研究就復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院收治的19例經(jīng)病理學(xué)確診為卵巢SSPBT患者的臨床資料進行回顧性分析，總結(jié)卵巢SSPBT的臨床特征。

資料和方法

臨床資料 選取2010年1月至2012年6月期間在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科住院手術(shù)，術(shù)后病理證實為卵巢SSPBT患者共19例?？偨Y(jié)其年齡分布、臨床癥狀、臨床分期、治療方案等臨床特征。

病理資料 調(diào)閱卵巢SSPBT患者的病理切片，由婦科病理學(xué)副主任以上醫(yī)師采用單盲法重新讀片。SSPBT定義為［5］：（1）腫瘤位于卵巢表面；（2）通常是實質(zhì)性腫瘤；（3）腫瘤具有向內(nèi)分支的乳頭狀結(jié)構(gòu)（圖1）；（4）伴或不伴腹膜轉(zhuǎn)移。

超聲圖像分析 調(diào)閱患者病史及術(shù)前超聲圖像，常規(guī)了解子宮和卵巢大小，測量卵巢腫物徑線、內(nèi)部回聲、血流信號等，分析其超聲學(xué)改變特點。

血清腫瘤標志物分析 調(diào)閱患者病史及術(shù)前血清腫瘤標志物報告，分析血清CA125、CA19－9和CEA水平與腫瘤的相關(guān)性。

圖1 SSPBT病理改變Fig 1 Pathologic changes of SSPBT

隨訪 電話或門診隨訪患者或家屬，了解患者當前盆腔彩色多普勒超聲和血清腫瘤標志物情況。如行保留生育功能手術(shù)，了解術(shù)后生育情況。

統(tǒng)計學(xué)處理 對數(shù)據(jù)進行描述性分析，包括平均數(shù)、最大最小值、率比等。

結(jié) 果

年齡分布 發(fā)病年齡最低25歲，最高55歲，平均（36．3±10．8）歲。如圖2所示，年齡20～30歲組的患者最多（42．11%），其次為（31～40）歲組（31．58%），41～50歲組（10．53%）和51～60歲組（15．79%）最少。

圖2 SSPBT患者的年齡分布Fig 2 Age distribution of SSPBT patients

臨床特征 本組19例患者中，有10例無明顯臨床癥狀，均在體檢或不孕檢查時發(fā)現(xiàn)“盆腔包塊”而就診，有6例患者表現(xiàn)為腹脹腹痛不適，1例表現(xiàn)為陰道流血伴下腹隱痛，2例患者因“輸卵管積水”手術(shù)時意外發(fā)現(xiàn)。19例患者中，絕經(jīng)患者2例，其中有生育史患者9例，平均產(chǎn)次為（1．22±0．44）次，有生育要求患者11例，能夠行保留生育功能手術(shù)的患者7例。

超聲表現(xiàn) 19例SSPBT患者超聲診斷結(jié)果見表1。19例SSPBT患者中，17例患者術(shù)前B超提示單側(cè)或雙側(cè)腫塊，其中6例在腫塊內(nèi)見卵巢或卵巢樣組織，1例誤診為輸卵管來源腫瘤，另有2例診斷為輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫，3例提示單側(cè)或雙側(cè)卵巢包膜不清晰，1例提示單側(cè)卵巢偏大，術(shù)中探查均見卵巢表面組織增生，活檢確診為SSPBT。腫瘤最大徑線平均值為（87±27．16）mm，多表現(xiàn)為中低、中等或混合回聲（圖3），9例提示星點狀或條索狀血流信號，5例提示存在腹水。超聲診斷卵巢腫瘤的檢出率為94．73%（18／19），其中I期卵巢SSPBT的檢出率為81．82%（9／11）。

表1 19例SSPBT患者超聲和病理診斷結(jié)果Tab 1 Ultrasound and pathology results of 19cases of SSPBT

圖3 SSPBT超聲學(xué)改變Fig 3 Ultrasound findings of SSPBT

血清腫瘤標記物 本組19例患者中，17例術(shù)前檢測血清腫瘤標記物CA125（表2）和CEA水平，16例患者行CA19－9檢測。7例（43．75%）患者血清CA19－9水平升高，其中僅1例＞200 U／mL（與CA125＞700 U／mL為同一個患者），9例（56．25%）患者正常；所有患者血清CEA水平均在正常參考區(qū)間內(nèi)。

表2 17例SSPBT患者CA125水平Tab 2 The CA125levels in 17cases of SSPBT

術(shù)中所見及術(shù)后病理 術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)11例患者雙側(cè)卵巢表面贅生物，多呈菜花樣、乳頭狀、粟粒樣等表現(xiàn)；有5例術(shù)中發(fā)現(xiàn)單側(cè)卵巢表面明顯贅生物，另一側(cè)卵巢表現(xiàn)為囊性增大或表面組織增生，而活檢病理證實其中4例為雙側(cè)卵巢SSPBT。此外，有1例患者表現(xiàn)為雙側(cè)卵巢組織增生，術(shù)后病理證實為雙側(cè)SSPBT；1例表現(xiàn)為單側(cè)卵巢囊性增大，術(shù)后病理證實為SSPBT；1例表現(xiàn)為患側(cè)卵巢菜花樣贅生物，對側(cè)卵巢多房性囊腫，術(shù)后病理證實患側(cè)為卵巢SSPBT，對側(cè)卵巢漿液性囊腺瘤。因此，通過術(shù)中及術(shù)后病理總結(jié)，19例患者中雙側(cè)卵巢SSPBT占84．21%（16／19）。19例患者中，只有1例術(shù)后病理提示卵巢SSPBT伴局灶微浸潤，余轉(zhuǎn)移灶病理均提示SSPBT非浸潤性種植。

治療方案 8例患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，11例患者經(jīng)腹手術(shù)。7例行保留生育功能手術(shù)（2例Ⅲb期患者，1例Ⅲc期患者因強烈要求保留生育功能，充分知情同意后行保留生育功能手術(shù)），其中3例行雙側(cè)卵巢腫塊剝離術(shù)，2例行一側(cè)附件切除術(shù)，2例行一側(cè)附件切除術(shù)＋對側(cè)腫塊剝離術(shù)；5例行全子宮加雙附件切除術(shù)（含腫瘤局灶微浸潤患者），7例行全面的腫瘤分期手術(shù)。有8例患者術(shù)后輔助化療，其中鉑類＋紫杉醇類3例，鉑類＋多西他賽5例。

隨訪 根據(jù)FIGO分期，19例患者中11例為Ⅰc期，3例為Ⅲb期，5例為Ⅲc期。5例失訪均為外地患者，14例患者隨訪至2014年11月。有生育要求患者11例，其中行保留生育功能手術(shù)患者7例，這7例患者中有1例失訪，有2例復(fù)發(fā)（其中1例為Ⅲc期患者術(shù)后行體外受精－胚胎移植后復(fù)發(fā)，1例為Ic期患者反復(fù)2次行患側(cè)卵巢腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)，遂再次行患側(cè)附件切除術(shù)后無復(fù)發(fā)），有3例未復(fù)發(fā)未生育，有2例患者成功生育，而4例未能行保留生育功能手術(shù)患者，2例失訪，2例無復(fù)發(fā)。另外8例行全子宮雙附件切除術(shù)或者全面的腫瘤分期手術(shù)患者中2例失訪，6例無復(fù)發(fā)（含腫瘤局灶微浸潤患者）。

討 論

卵巢交界性腫瘤是一種低度惡性潛能的卵巢腫瘤，約占卵巢惡性腫瘤的10%～20%［6］，與卵巢癌相比，其發(fā)病年齡有年輕化趨勢。卵巢交界性腫瘤生長緩慢，患者生存率高，且復(fù)發(fā)一般仍為交界性腫瘤。根據(jù)卵巢上皮性腫瘤不同的增生特點，可分為囊腫形成、表面增生和間質(zhì)增生幾種類型，而表面增生僅存在于漿液性腫瘤［3］。SSPBT是一類較為特殊的卵巢交界性漿液性腫瘤，這類腫瘤于卵巢表面增生，雙側(cè)多見，容易脫落和種植，而卵巢具有正常形態(tài)和功能［7］。一旦診斷SSPBT，其分期至少為Ic期，故早期診斷具有重要臨床意義。

SSPBT發(fā)病年齡輕，好發(fā)于育齡期婦女，本資料中患者發(fā)表年齡平均36．3歲，且20～40歲年齡段發(fā)病較多。SSPBT缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，術(shù)前診斷較困難，目前主要依靠術(shù)中所見、快速冰凍切片以及術(shù)后病理確診。冰凍切片目前是腫瘤患者最終確定手術(shù)方式的重要參考［8］，其對早期腫瘤患者的敏感度為81%［9］，但是其對漿液性交界性腫瘤診斷靈敏度只有64．3%。超聲是目前檢查發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤較為方便、準確的方式，較高頻率的探頭能清晰顯示盆腔臟器及病變，根據(jù)聲像圖特征及腫瘤血流信號、阻力指數(shù)等綜合指標去判斷腫瘤的贅生性和良惡性［10－12］。在這19例SSPBT患者中，超聲診斷卵巢腫瘤的檢出率達94．73%，以發(fā)現(xiàn)實性、囊實性、囊性腫塊為依據(jù)，結(jié)合血流信號，從而協(xié)助卵巢腫瘤的診斷。尚未在卵巢表面形成腫塊時，由于卵巢形態(tài)及功能基本正常，易診斷“雙卵巢邊界不清”，對提示“卵巢邊界不清”的患者，要注意術(shù)中對卵巢的探查及卵巢活檢；對尚無手術(shù)指征的患者，應(yīng)縮短隨訪周期，嚴密監(jiān)測卵巢變化?，F(xiàn)有研究提示，對于B超提示可能存在惡性腫瘤的患者，MRI對于評估腫瘤的性質(zhì)、累及范圍等有重要參考價值，通過T1、T2成像可較好地區(qū)分腫瘤和正常的卵巢組織，且對于乳頭的發(fā)現(xiàn)敏感性高［3，7］，MRI在SSPBT的特征改變是本課題組接下來的研究方向。

CA125、CA19－9和CEA是婦科腫瘤最常用的腫瘤標志物，有研究表明CA125主要在漿液性卵巢腫瘤患者中表達，CEA主要在黏液性卵巢腫瘤中表達［13－14］。在本組病例中，有94．11%患者血清CA125水平升高，43．75% 患者血清CA19－9水平升高，所有患者血清CEA水平均在正常參考區(qū)間內(nèi)，這基本與既往的研究結(jié)果一致。CA125及CA19－9對SSPBT的術(shù)前診斷有較大的參考價值，也是隨訪過程中的重要參考指標。但CA125的分泌與眾多因素有關(guān)，如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎癥等均可使CA125呈不同程度地升高［15］。HE4人附睪蛋白等卵巢腫瘤指標在SSPBT的表達尚未見文獻報道，也是今后研究的方向之一。

針對SSPBT，目前尚無統(tǒng)一的治療方案，主要根據(jù)腫瘤特點、FIGO分期以及患者的生育要求制定治療方案。鑒于交界性腫瘤生長緩慢，患者生存率高，且復(fù)發(fā)一般仍為交界性腫瘤，年輕有生育要求的患者多選擇保留生育功能的手術(shù)治療，但有復(fù)發(fā)風(fēng)險。本研究中7例行保留生育功能手術(shù)的患者中有2例復(fù)發(fā)，而行全子宮雙附件切除術(shù)和全面腫瘤分期手術(shù)的患者至隨訪期限內(nèi)無復(fù)發(fā)。由于病例數(shù)較少，對手術(shù)方式選擇和遠期復(fù)發(fā)率的相關(guān)性目前仍缺乏明確證據(jù)，故僅能建議若患者無生育需求，可考慮行根治性手術(shù)，以減少腫瘤復(fù)發(fā)可能。2例復(fù)發(fā)患者中，1例行腹腔鏡手術(shù)和術(shù)后化療，1例行開腹手術(shù)未化療，因此，手術(shù)方式選擇以及是否需要術(shù)后化療仍然需要進一步的研究。

SSPBT雖然少見，但由于其特殊性，往往確診時已經(jīng)分期較高，而處于生育年齡的患者多有生育需求，因此早期診斷和合適的治療方案尤其重要。目前主要是以手術(shù)為主綜合治療，而由于病例數(shù)缺乏，對于手術(shù)方式和途徑的選擇、化療的必要性等問題還需要進一步的研究分析。對于行保留生育功能手術(shù)的患者，必須嚴密隨訪，以及時發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

［1］ Ren J，Peng Z，Yang K．A clinicopathologic multivariate analysis affecting recurrence of borderline ovarian tumors［J］．Gynecol Oncol，2008，110（2）：162－167．

［2］ Bocker W．WHO classification of breast tumors and tumors of the female genital organs：pathology and genetics［J］．Verh Dtsch Ges Pathol，2002，86：116－119．

［3］ Tanaka YO，Okada S，Satoh T，et al．Ovarian serous surface papillary borderline tumors form sea anemonelike masses［J］．J Magn Reson Imaging，2011，33（3）：633－640．

［4］ Kwon Y，Park SB，Lee JB，et al．Sonographic findings of an ovarian serous surface papillary borderline tumor［J］．Clin Imaging，2013，37（6）：1128－1130．

［5］ Buy JN，Ghossain M．Gynecological imaging：a reference guide to diagnosis［M］．Berlin：Springer－Verlag，2013：140．

［6］ Gungor T，Cetinkaya N，Yalcin H，et al．Retrospective evaluation of borderline ovarian tumors：single center experience of 183 cases［J］．Arch Gynecol Obstet，2014，291（1）：123－130．

［7］ Kim SH，Yang DM，Kim SH．Borderline serous surface papillary tumor of the ovary：MRI characteristics［J］．AJR Am J Roentgenol，2005，184（6）：1898－1900．

［8］ Toneva F，Wright H，Razvi K．Accuracy of frozen section in the diagnosis of ovarian tumours［J］．J Obstet Gynaecol，2012，32（5）：479－482．

［9］ Rose PG，Rubin RB，Nelson BE，et al．Accuracy of frozen－section （intraoperative consultation）diagnosis of ovarian tumors［J］．Am J Obstet Gynecol，1994，171（3）：823－826．

［10］ 唐軍，賴娟，耿京，等．術(shù)前診斷卵巢交界性腫瘤的超聲特征［J］．中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2007，8（3）：172－174，184．

［11］ Chu LC，Coquia SF，Hamper UM．Ultrasonography evaluation of pelvic masses［J］．Radiol Clin North Am，2014，52（6）：1237－1252．

［12］ van Nagell JJ，Hoff JT．Transvaginal ultrasonography in ovarian cancer screening：current perspectives［J］．Int J Womens Health，2013，6：25－33．

［13］ Shih KK，Zhou Q，Huh J，et al．Risk factors for recurrence of ovarian borderline tumors［J］．Gynecol Oncol，2011，120（3）：480－484．

［14］ Allison KH，Swisher EM，Kerkering KM，et al．Defining an appropriate threshold for the diagnosis of serous borderline tumor of the ovary：when is a full staging procedure unnecessary？［J］．Int J Gynecol Pathol，2008，27（1）：10－17．

［15］ Ozhan E，Kokcu A，Yanik K，et al．Investigation of diagnostic potentials of nine different biomarkers in endometriosis［J］．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2014，178：128－133．