椎旁肌間隙入路傷椎置釘技術(shù)治療胸腰段骨折近期療效觀察

徐海棟，趙建寧，劉 剛，許 斌

0 引 言

胸腰段脊柱由于其特殊的生物力學(xué)和解剖特點，是常見的脊柱骨折好發(fā)部位［1］。采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)方案是治療此類骨折的經(jīng)典方案，手術(shù)固定節(jié)段的選擇有多種方案［2-3］:①傷椎鄰近短節(jié)段矯形固定，由于把持力差可致骨折矯形復(fù)位不滿意及出現(xiàn)隨訪中矯正丟失;②傷椎鄰近長節(jié)段矯形固定，存在融合固定節(jié)段較長的缺點可致患者術(shù)后生活質(zhì)量下降。通過對傷椎置釘重建脊柱穩(wěn)定性，可在減少固定融合節(jié)段的同時獲得良好的矯正率和生物力學(xué)重建，目前已經(jīng)初步得到脊柱外科醫(yī)師的認(rèn)可。對椎弓根螺釘?shù)闹萌脒^程，以往的后正中入路需要廣泛剝離椎旁肌至小關(guān)節(jié)突，對后路的棘突-肌肉附著點結(jié)構(gòu)損傷較大，且由于向外剝離擠壓肌肉會造成椎旁肌和椎旁肌血管網(wǎng)的應(yīng)力性損傷，術(shù)后患者會出現(xiàn)腰背肌的長期疼痛不適［4］。采用椎旁肌間隙入路減少了對后路棘突-肌肉附著點結(jié)構(gòu)的損傷以及椎旁肌的應(yīng)力性損傷，可以達(dá)到脊柱微創(chuàng)手術(shù)的目的。自2011 年起，我科開始采用椎旁肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘技術(shù)手術(shù)治療胸腰段骨折，近期療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011 年3 月至2013 年3 月我院收治的胸腰段骨折患者，其中男性17 例，女性7 例;年齡為16 ～53 歲，平均(39.1±12.1)歲;損傷節(jié)段為T113 例，T125 例，L112 例，L24 例;骨折AO分型，其中A 型骨折13 例，B 型骨折11 例。納入標(biāo)準(zhǔn):①胸腰段(T11-L2)外傷性骨折患者;②雙能骨密度測量基本正常;③骨折按照AO 分型為A、B1 和B2 型;④影像學(xué)評估損傷平面通過影像學(xué)矢狀位片測量椎管占位≤40%;⑤影像學(xué)證實傷椎至少有一側(cè)椎弓根完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者;②中重度骨質(zhì)疏松患者;③腫瘤所致病理性骨折患者。本研究經(jīng)院倫理委員會審查批準(zhǔn)，患者均了解和同意該項研究并簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均在入院后進(jìn)行胸腰椎X 線正側(cè)位片、損傷節(jié)段CT 平掃及三維重建、胸腰段MRI 等影像學(xué)檢查，骨密度檢查排除、中重度骨質(zhì)疏松癥并通過入院常規(guī)檢查排除內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。同一組4 名醫(yī)師對患者完成術(shù)前各項數(shù)據(jù)的錄入，包括腰痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)及健康調(diào)查簡表(the MOS item short-form health sutvey，SF-36)、術(shù)前傷椎前后緣高度比及胸腰段后凸畸形Cobb 角。通過術(shù)前CT 影像圖片來計算置入椎弓根螺釘?shù)闹睆胶烷L度。

1.3 手術(shù)方法 患者均采用靜吸復(fù)合全麻，俯臥位于脊柱外科手術(shù)臺，以傷椎為中心選擇后正中切口，剝離皮下后，在腰背部深筋膜離棘突2 cm 處分別做兩條縱形的深筋膜切口，小心分離腰背深筋膜，分離椎旁肌間隙至上下關(guān)節(jié)突部位，在傷椎及鄰近椎的進(jìn)針點進(jìn)行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)(透視監(jiān)控下)。選擇傷椎椎弓根螺釘?shù)拈L度稍短于正常固定的椎弓根螺釘，以固定不超過傷椎椎體中間線為準(zhǔn)，以避免對前方椎體骨塊的擠壓作用。傷椎固定后釘尾部螺釘距離關(guān)節(jié)突需有一定高度，使得與鄰近椎體螺釘尾部高度形成后凸的復(fù)位差。通過脊柱外科手術(shù)床的調(diào)整復(fù)位胸腰段前、中柱骨折高度，利用固定棒傷椎釘尾的高度復(fù)位差施加反作用于后凸的壓力，逐漸復(fù)位骨折塌陷的前柱、中柱。根據(jù)復(fù)位的前柱、中柱矯正情況確定是否需在傷椎及鄰近椎體的橫突間區(qū)域進(jìn)行同種異體骨的植骨融合術(shù)。在此過程中，根據(jù)傷椎的椎弓根完整性確定其置入的方式，若椎弓根不完整，以緊貼完整椎弓根壁一側(cè)的入路路徑將螺釘以“掛壁固定”的方式固定好。完成兩側(cè)的矯形、復(fù)位和釘棒固定后，適當(dāng)根據(jù)需要進(jìn)行植骨，徹底止血后逐層關(guān)閉手術(shù)切口，不留置引流。皮內(nèi)縫合關(guān)閉皮膚切口。

1.4 術(shù)后處理 圍手術(shù)期使用抗生素不超過24 h，換藥至2 周后恢復(fù)日常生活，臥床1 周后即在腰圍保護(hù)下下地活動，逐漸增加腰背肌功能訓(xùn)練。術(shù)后定期門診隨訪，在隨訪時進(jìn)行影像學(xué)檢查并填寫相應(yīng)的評估量表(術(shù)后3 個月、6 個月、1 年)。適當(dāng)使用鈣劑和維生素D 等藥物預(yù)防骨折后骨質(zhì)疏松的發(fā)生。

1.5 療效評價 臨床療效評估:于術(shù)前、術(shù)后及隨訪時對患者進(jìn)行腰痛VAS 評分(總分10 分)和SF-36量表評分(總分141 分)，評價患者疼痛及生活質(zhì)量改變的情況。影像學(xué)評估:測量脊柱傷椎的前后緣高度比(%)(兩個椎體損傷時采用均值)以及胸腰段脊柱后凸的Cobb 角度數(shù)(°)，分析患者的椎體高度矯正及后凸矯正情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。手術(shù)前后各評價指標(biāo)的比較采用重復(fù)測量的方差分析，以術(shù)前為參照，術(shù)后與術(shù)前的兩兩比較采用Dunnett 檢驗。以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

24 例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間90 ～120 min，術(shù)中出血量20 ～110 mL，均獲得1 年以上隨訪。至2014 年6 月未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物有松動斷裂的現(xiàn)象。

圖1 腰1、2 椎體壓縮性骨折手術(shù)前后影像學(xué)資料Figure 1 The pre-and post operation surgeon radiographic data of spinal fracture(L1，2)

對患者手術(shù)前后不同時間點的的腰痛VAS 量表和SF-36 量表數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，術(shù)后3 個月、6 個月、1 年和術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，表明采用該技術(shù)治療后患者的腰痛可有效緩解、生活質(zhì)量有明顯提高。見表1。

通過對手術(shù)前后不同時間點的影像學(xué)資料進(jìn)行測量和分析，可了解脊柱矯形手術(shù)的效果以及術(shù)后隨訪時矯形效果能否有效維持。本組病例通過影像學(xué)評估分析，提示采用該技術(shù)治療對患者傷椎高度的丟失和脊柱后凸畸形的矯正均有效，并且術(shù)后隨訪時治療效果能夠有效維持。見圖1，表2。

表1 胸腰段骨折患者手術(shù)前后不同時間點腰痛VAS 量表和SF-36 量表評分比較，n=24)Table 1 VAS and SF-36 scores of the thoracolumbar fracture patients before and after surgery，n=24)

表1 胸腰段骨折患者手術(shù)前后不同時間點腰痛VAS 量表和SF-36 量表評分比較，n=24)Table 1 VAS and SF-36 scores of the thoracolumbar fracture patients before and after surgery，n=24)

與術(shù)前各量表評分比較，*P ＜0.05

評分 術(shù)前 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月 術(shù)后1 年 F 值 P值VAS 量表 7.65±0.13 1.78±0.09* 1.64±0.07* 1.54±0.07*42.265 ＜0.001 SF-36 量表 90.21±2.02 110.83±1.41* 114.25±0.93*117.21±1.02*5.197 0.001

表2 胸腰段骨折患者手術(shù)前后不同時間點影像學(xué)指標(biāo)的比較，n=24)Table 2 Radiographic indexes of the thoracolumbar fracture patients before and after surgery，n=24)

表2 胸腰段骨折患者手術(shù)前后不同時間點影像學(xué)指標(biāo)的比較，n=24)Table 2 Radiographic indexes of the thoracolumbar fracture patients before and after surgery，n=24)

與術(shù)前各影像學(xué)指標(biāo)比較，*P ＜0.05

影像學(xué)指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月 術(shù)后1 年 F 值 P值傷椎前后緣高度比(%)90.21±2.02 85.42±0.78* 83.83±0.73* 83.33±0.66*3.989 0.006胸腰段后凸Cobb角(°)37.31±1.07 6.63±0.41* 6.71±0.41* 6.74±0.40*25.873 ＜0.001

3 討 論

脊柱微創(chuàng)外科手術(shù)操作的目的是在對脊柱結(jié)構(gòu)破壞盡可能少的原則下實現(xiàn)對目標(biāo)部位的操作過程;微創(chuàng)不是單純的內(nèi)鏡或者孔道的操作方式，而是一種必須遵循以減少對脊柱穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)侵襲達(dá)到預(yù)期手術(shù)目的的原則［5］。采用傳統(tǒng)的后路手術(shù)入路，在手術(shù)過程中需要對椎旁肌進(jìn)行機(jī)械性的切割分離，將其剝離至上下關(guān)節(jié)突外側(cè)以顯露出清晰的椎弓根螺釘進(jìn)釘點，該手術(shù)入路的優(yōu)點是視野清晰及解剖結(jié)構(gòu)清楚，但是經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)存在手術(shù)損傷大、椎旁肌肉術(shù)后發(fā)生壞死的比率高等缺點［6-8］。從椎旁肌間隙入路可保護(hù)后路的椎體棘突-椎旁肌正常的解剖結(jié)構(gòu)，并且避免了向外側(cè)牽拉擠壓肌肉，減少了對后路組織的損傷，從而降低了術(shù)后腰部肌源性疼痛的發(fā)生率。但采用椎旁肌間隙入路需要術(shù)者了解肌間隙入路中的解剖結(jié)構(gòu)并要注意操作的輕柔，從而減少進(jìn)釘點選擇的誤差以及椎旁肌分離中的出血量。在本研究中，術(shù)前深入了解了該入路的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中著重注意了手術(shù)操作的損傷控制。

采用傷椎置釘技術(shù)重建胸腰段骨折的穩(wěn)定性，可以直接對傷椎的后凸畸形施加復(fù)位壓力，有利于脊柱矢狀面的復(fù)位以及更好地縱向撐開骨折椎體高度。通過傷椎的置釘，降低了短節(jié)段固定4 枚椎弓根螺釘固定所造成的平行四邊形效應(yīng)，改善了螺釘?shù)膽?yīng)力分布［9］。從力學(xué)結(jié)構(gòu)重建分析，胸腰椎骨折術(shù)前脊柱前柱、中柱受累嚴(yán)重，采用傷椎置釘結(jié)合鄰近椎椎弓根螺釘內(nèi)固定，依托前、后縱韌帶附加傷椎釘?shù)氖鹤饔?，胸腰椎骨折能夠獲得有效的復(fù)位及固定［3］。以往采用鄰近椎體固定的方式不能直接對傷椎后凸施加壓力，復(fù)位有限，加之平行四邊形效應(yīng)造成的應(yīng)力分布失衡容易造成脊柱矯正丟失的結(jié)果［10］。傷椎的椎弓根螺釘通過矯形固定棒承擔(dān)部分應(yīng)力傳導(dǎo)作用于椎體，使得脊柱重建節(jié)段的應(yīng)力分布平衡，有益于脊柱后凸畸形矯正率的長期維持。而采用長節(jié)段固定的方式，分別向傷椎上下鄰近椎體外側(cè)延伸固定1 個椎體，造成脊柱長段的活動度丟失，會造成術(shù)后患者腰背肌的僵硬、自我感覺生活質(zhì)量下降，且手術(shù)創(chuàng)傷較大，因此該手術(shù)方式已逐漸被淘汰［11-12］。

本研究結(jié)果顯示:采用椎旁肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘技術(shù)治療胸腰段骨折能夠有效重建患者的胸腰段穩(wěn)定性恢復(fù)其生物力學(xué)作用、緩解腰部疼痛及提高生活質(zhì)量。分析其原因可能為:椎旁肌間隙入路傷椎及鄰近椎固定后，使得固定節(jié)段形成三平面固定，傷椎能有效的承受和傳載應(yīng)力并避免傷椎漂浮懸掛，增加了節(jié)段穩(wěn)定性，為骨折的愈合提供了良好的生物力學(xué)環(huán)境［13］。本研究中，術(shù)前對患者的傷椎進(jìn)行了計算機(jī)測量，通過對進(jìn)釘角度、直徑、深度的術(shù)前評估，提高了手術(shù)的精度和準(zhǔn)確度;數(shù)字化醫(yī)學(xué)在脊柱外科中的應(yīng)用可以進(jìn)一步提高此類脊柱微創(chuàng)外科手術(shù)的安全性并降低手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)的預(yù)期療效［14］。由于本研究存在隨訪時間短、病例數(shù)少的不足，今后需要進(jìn)行大樣本的隨機(jī)對照研究，分析該手術(shù)方式的遠(yuǎn)期療效。

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