頸部淋巴結(jié)細(xì)針穿刺誤診原因分析

劉蕾蕾，陳 輝，李萬(wàn)春，涂 頻，季洪愛(ài)，石群立

0 引 言

頸部淋巴結(jié)腫大由于其位置表淺、易于發(fā)現(xiàn)，常常成為患者就診的主要原因。導(dǎo)致頸部淋巴結(jié)腫大的原因較多，按病因可分為炎癥性腫大和腫瘤性腫大。為明確腫大淋巴結(jié)性質(zhì)，目前臨床常用的檢查方法有局部淋巴結(jié)活檢和細(xì)針穿刺2 種。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(fine-needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC)簡(jiǎn)單快捷，安全系數(shù)較高，具有很好的實(shí)用價(jià)值，在臨床工作中應(yīng)用廣泛［1－2］。但由于FNAC 所獲得組織較少，不能顯示腫塊組織結(jié)構(gòu)，只能通過(guò)觀察細(xì)胞的特點(diǎn)和變化來(lái)確定腫塊的性質(zhì)，分類更為困難，診斷結(jié)果差異較大［3－4］，易出現(xiàn)漏診和誤診。為提高細(xì)針穿刺診斷水平，現(xiàn)對(duì)我科近年來(lái)頸部淋巴結(jié)FNAC 結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，分析誤診和漏診原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我科2010 至2013 年頸部淋巴結(jié)細(xì)針穿刺435 例患者資料，所有FNAC病例均行對(duì)應(yīng)淋巴組織活檢，其中診斷結(jié)果不符合病例7 例。

1.2 方法 選用10 mL 一次性無(wú)菌注射器，注射用7 號(hào)針頭，無(wú)需麻醉。操作時(shí)沿腫大淋巴結(jié)長(zhǎng)軸進(jìn)針，進(jìn)針深度以穿入淋巴結(jié)半徑1/3 ～2/3 為宜。進(jìn)針后，形成負(fù)壓并向不同方向抽吸幾次后，用無(wú)菌棉球壓迫進(jìn)針部位出針，立即涂片，浸入95%乙醇固定，蘇木精-伊紅染色。組織標(biāo)本經(jīng)10%甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，蘇木精-伊紅染色。2 名高年資病理醫(yī)師分別對(duì)病理結(jié)果進(jìn)行比對(duì)并復(fù)核，同時(shí)比較FNAC 檢查與淋巴組織活檢診斷結(jié)果。

2 結(jié) 果

本研究納入的435 例頸部淋巴結(jié)穿刺患者中，7例因頸部淋巴結(jié)腫大而就診。其中男性5 例、女性2 例;年齡41 ～71 歲，平均年齡(58.4±8.9)歲;臨床局部淋巴結(jié)腫大6 例，全身淋巴結(jié)腫大1 例;7 例均可觸及腫大淋巴結(jié)，無(wú)痛或輕微壓痛，質(zhì)中或硬，直徑1 ～4 cm。FNAC 與對(duì)應(yīng)組織活檢診斷結(jié)果見(jiàn)表1。FNAC 的定性診斷符合率為99.3%(432/435)、誤診率0.2%(1/435)。

表1 7 例頸部淋巴結(jié)FNAC 與對(duì)應(yīng)組織活檢診斷結(jié)果比較Table 1 Results of fine-needle aspiration cytology(FNAC)versus histological biopsy in the diagnosis of 7 cases of cervical lymph node lesions

3 討 論

FNAC 首先由歐洲的細(xì)胞病理學(xué)家應(yīng)用于淋巴結(jié)病變的檢查，因其操作簡(jiǎn)便、安全、快捷，并具有較高的術(shù)前診斷準(zhǔn)確性等優(yōu)點(diǎn)而被國(guó)內(nèi)外臨床細(xì)胞病理醫(yī)師廣泛應(yīng)用。據(jù)國(guó)外有關(guān)報(bào)道，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的FNAC 準(zhǔn)確率高達(dá)99%，而淋巴瘤FNAC 的診斷準(zhǔn)確率也達(dá)到88%以上［5］。本研究FNAC 的定性診斷符合率為99.3%(432/435)、誤診率1.6%(7/435)，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相符合。在實(shí)際工作中，F(xiàn)NAC 檢查全過(guò)程的每一環(huán)節(jié)都有可能成為漏診及誤診的直接原因。其中取材方式及閱片經(jīng)驗(yàn)是FNAC 漏診和誤診最常見(jiàn)的2 個(gè)環(huán)節(jié)。

進(jìn)針點(diǎn)的選擇是整個(gè)穿刺取樣中最易引起漏診誤診的重要因素之一。導(dǎo)致進(jìn)針點(diǎn)定位困難的因素包括淋巴結(jié)腫塊過(guò)小且活動(dòng)度較大以及淋巴結(jié)腫塊內(nèi)有大片組織壞死和出血。如病例3 由于穿刺組織較少，且穿刺點(diǎn)在腫瘤壞死部位，涂片中僅見(jiàn)少量異型細(xì)胞;病例6 穿刺涂片僅見(jiàn)少量無(wú)結(jié)構(gòu)紅染物和結(jié)晶體。為避免因穿刺操作引起的漏診誤診，首先應(yīng)增加穿刺次數(shù)以獲取更多的組織，其次要改變穿刺角度和部位，盡量多點(diǎn)多方向穿刺，對(duì)于有出血壞死病例應(yīng)在抽掉液體壞死物后，在腫塊實(shí)質(zhì)部位補(bǔ)抽。抽吸操作不當(dāng)同樣影響細(xì)胞的吸出量，正確的抽吸方法是進(jìn)針后使空針內(nèi)形成負(fù)壓，根據(jù)腫塊大小和硬度保持負(fù)壓在1 ～5 mL 范圍內(nèi)抽吸2 ～3 次，松開負(fù)壓，再分離針頭和針筒，涂片、封固并染色。

在保證取材和涂片制作質(zhì)量的前提下，淋巴結(jié)FNAC 診斷的難點(diǎn)同樣會(huì)引起誤診及漏診。國(guó)外有學(xué)者總結(jié)淋巴結(jié)FNAC 診斷難點(diǎn)包括:①反應(yīng)性病變與淋巴瘤的鑒別;②某些類型的淋巴瘤與低分化上皮性惡性腫瘤的鑒別;③腫瘤僅累及淋巴結(jié)的部分區(qū)域時(shí)，穿刺可能吸取不到具有診斷意義的細(xì)胞成分而引起漏診及誤診;④當(dāng)腫瘤的間質(zhì)纖維增生時(shí)，導(dǎo)致穿刺吸出物中具有診斷意義的細(xì)胞較少，導(dǎo)致漏診及誤診［6］。本組結(jié)果中有2 例淋巴瘤誤診為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，建議局部淋巴結(jié)活檢。淋巴結(jié)反應(yīng)性增生FNAC 涂片特點(diǎn)為淋巴細(xì)胞數(shù)量較多，各級(jí)轉(zhuǎn)化性淋巴細(xì)胞單個(gè)散在或成堆與大小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞混合，無(wú)法觀察到生發(fā)中心與淋巴套結(jié)構(gòu)?；羝娼鹆馨土龅腇NAC 涂片上一般較少見(jiàn)到典型的R-S 細(xì)胞，而多見(jiàn)單核的霍奇金細(xì)胞和圓形的大裸核細(xì)胞，這些單核霍奇金淋巴細(xì)胞與反應(yīng)性增生涂片中出現(xiàn)的不典型免疫母細(xì)胞不易區(qū)分。對(duì)于這種增生活躍的淋巴結(jié)病變，閱片應(yīng)注意尋找不支持反應(yīng)性增生診斷的細(xì)胞成分及依據(jù)，尤其要仔細(xì)觀察涂片上出現(xiàn)的大核細(xì)胞。在不典型的免疫母細(xì)胞所在的涂片背景中，常常同時(shí)出現(xiàn)各級(jí)轉(zhuǎn)化淋巴細(xì)胞，而此背景特點(diǎn)在霍奇金淋巴瘤的FNAC 涂片中罕見(jiàn)［5］。

在淋巴結(jié)FNAC 診斷中，T 細(xì)胞淋巴瘤極易與轉(zhuǎn)移性低分化鱗癌混淆，兩者腫瘤細(xì)胞均散在分布，核大、深染、明顯異型，細(xì)胞質(zhì)豐富而紅染［7－9］。T細(xì)胞淋巴瘤FNAC 涂片中瘤細(xì)胞多形性明顯，核不規(guī)則，可見(jiàn)巨核、畸形、腎形或馬蹄形核，散在分布，核染色質(zhì)深，可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)核仁，細(xì)胞質(zhì)豐富，嗜雙色或嗜酸性。免疫組化標(biāo)記CD3、CD45RO、LCA陽(yáng)性，而CK、EMA［10－13］等陰性。轉(zhuǎn)移性低分化鱗癌光鏡下可見(jiàn)梭形癌細(xì)胞，散在分布，核深染;一般會(huì)見(jiàn)到成團(tuán)癌細(xì)胞、少數(shù)癌細(xì)胞團(tuán)邊緣呈毛刺狀結(jié)構(gòu)，部分還可見(jiàn)腫瘤性壞死。本文診斷不符的7 例頸部淋巴結(jié)中有2 例是低分化癌與淋巴瘤的誤診。轉(zhuǎn)移性低分化癌FNAC 涂片癌細(xì)胞可表現(xiàn)為彌漫性浸潤(rùn)，多形性明顯，這些與T 細(xì)胞淋巴瘤在FNAC 涂片上有相似之處，但轉(zhuǎn)移性低分化癌癌細(xì)胞更傾向巢狀、片狀、條索狀排列?；仡欓喥±? 與病例2 的FNAC 涂片，在涂片中尚能發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞有可疑成巢區(qū)域，這些區(qū)域少且不典型，極易遺漏而誤診為惡性淋巴瘤。頸部淋巴結(jié)FNAC 遇到分化差的腫瘤時(shí)，須注意密切聯(lián)系臨床，根據(jù)患者的臨床癥狀、血液學(xué)檢查及影像學(xué)資料，再結(jié)合FNAC 涂片的形態(tài)特征綜合做出診斷。當(dāng)診斷困難時(shí)，可以借助免疫組織化學(xué)、流式細(xì)胞學(xué)及基因重排等分子病理技術(shù)來(lái)輔助鑒別診斷。

實(shí)踐證明，F(xiàn)NAC 簡(jiǎn)單快捷、創(chuàng)傷小、安全系數(shù)較高，對(duì)于頸部淋巴結(jié)腫大患者起到很好的初篩作用。同時(shí)FNAC 也具有獲取組織少與難以顯示組織結(jié)構(gòu)等局限性。為在了解FNAC 局限性的基礎(chǔ)上充分發(fā)揮FNAC 的初篩作用，提高頸部淋巴結(jié)細(xì)針穿刺的準(zhǔn)確率，避免漏診和誤診，須注意穿刺避開囊腔等部位，在腫塊實(shí)質(zhì)部位多點(diǎn)多方向穿刺;腫塊過(guò)小(＜0.5 cm)、過(guò)深、不易固定者最好避免FNAC，腫塊較大有多個(gè)融合者應(yīng)多方向多次進(jìn)針;應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富且受過(guò)細(xì)胞學(xué)診斷專業(yè)培訓(xùn)的病理醫(yī)師進(jìn)行閱片，同時(shí)密切聯(lián)系臨床，結(jié)合患者影像學(xué)、血液學(xué)等輔助檢查綜合做出診斷;對(duì)于FNAC 診斷困難的病變不能勉強(qiáng)診斷，而應(yīng)進(jìn)一步做組織病理學(xué)檢查并輔以免疫組織化學(xué)技術(shù)、流式細(xì)胞技術(shù)、基因重排［14－15］等方法幫助明確診斷。

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