小劑量螺內(nèi)酯用于冠心病慢性心力衰竭的療效及護(hù)理研究

周俊英

（河北省黃驊開發(fā)區(qū)博愛醫(yī)院，河北 滄州 061100）

慢性心力衰竭（CHF）是由于心肌梗死、心肌病、炎癥等因素引起的大多數(shù)器質(zhì)性心臟病的嚴(yán)重臨床綜合征［1］，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和體液潴留。CHF發(fā)生和發(fā)展的機(jī)制為心室重塑，而心室重塑過程中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）扮演著重要角色［2］。以往研究發(fā)現(xiàn)，短期內(nèi)使用 ACEI治療可有效控制CHF患者的醛固酮水平下降，但長(zhǎng)期使用ACEI可能出現(xiàn)“醛固酮逃逸”現(xiàn)象，使醛固酮水平無法維持持續(xù)下降［3］，導(dǎo)致即使聯(lián)合使用ACEI和β-受體阻滯劑也很難控制醛固酮至正常水平。螺內(nèi)酯是一種低效利尿劑，其結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，故其成為新的可降低CHF患者病死率的首選藥物［4］。本研究中在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予卡托普利和倍他樂克口服聯(lián)合應(yīng)用小劑量螺內(nèi)酯治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡(jiǎn)稱冠心?。┖喜HF，臨床療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年醫(yī)院住院治療的冠心病合并CHF患者72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床癥狀、體征、超聲心動(dòng)圖等檢查確診，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50；無腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；近期未應(yīng)用抗纖溶、抗凝藥物；入選患者均自愿參加本研究，且獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死、感染、不穩(wěn)定型心絞痛、未糾正的瓣膜性心臟病、自身免疫性疾??；精神疾??；惡性腫瘤及肝腎功能嚴(yán)重不全；妊娠期及哺乳期婦女。按NYHA心功能分級(jí)，Ⅲ級(jí)51例，Ⅳ級(jí) 21例；男 41例，女 31例；年齡 36～77歲，平均（55.95±3.78）歲；病程 4 ～25 年，平均（11.47 ±4.18）年；原發(fā)病中，高血壓性心臟病30例，冠心病18例，風(fēng)濕性心臟病15例，擴(kuò)張型心肌病6例，慢性肺源性心臟病3例。按隨機(jī)數(shù)字表法將72例患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各36例。兩組患者的年齡、性別、病程及NYHA心功能分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝36）

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)治療，包括基礎(chǔ)疾病治療、低鹽飲食、增加休息時(shí)間、控制感染、保持呼吸道通暢、服用洋地黃制劑，根據(jù)病情需要使用的其他利尿劑。對(duì)照組在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予口服卡托普利片（山德士＜中國(guó)＞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20013052，規(guī)格為每片 25 mg），每次 25 ～50 mg，每日 2 次；口服倍他樂克片（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025390，規(guī)格為每片50 mg），每次12.5～25 mg，每日2次。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上口服螺內(nèi)酯片（杭州民生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020070，規(guī)格為每片20 mg），每次20 mg，每日1次。兩組患者均維持治療 6 個(gè)月［5-6］。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者均維持電話及門診隨訪，觀察并記錄其治療前、治療3個(gè)月及6個(gè)月后6 min步行距離，以及治療前后LVEF、每搏輸出量（SV）、心輸出量（CO）、E 峰 ／A 峰比值（E ／A），患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況［7-9］。顯效：患者臨床癥狀及體征均完全消失，心功能改善2級(jí)；有效：患者臨床癥狀及體征均緩解，心功能改善1級(jí)；無效：患者臨床癥狀及生命體征均無顯著變化，心功能未改善［10］?？傆行?＝ 顯效 +有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，行 t檢驗(yàn)和 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。兩組患者在用藥前后的心率、血壓、血尿常規(guī)、肝腎功能均未發(fā)生明顯變化，均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

表2 兩組患者6 min步行距離比較（ ± s，m）

表2 兩組患者6 min步行距離比較（ ± s，m）

注：與本組治療前相比，t＝3.36，4.15，*P＜0.05；與本組治療 3 個(gè)月后相比，t＝3.00，△P＜0.05；與對(duì)照組治療6個(gè)月后相比，t＝3.43，▲P＜0.05。

組別研究組（n＝36）對(duì)照組（n＝36）治療前288.69 ± 79.86 295.65 ± 74.98治療3個(gè)月332.63 ± 72.69*322.32 ± 62.25*治療6個(gè)月363.58 ±73.62*▲△328 ±64.85*

表3 兩組患者臨床療效比較 ［例（%）］

表4 兩組患者心功能指標(biāo)比較（ ± s，n＝36）

表4 兩組患者心功能指標(biāo)比較（ ± s，n＝36）

注：與本組治療前比較，t＝ 8.81，6.95，10.21，6.97，3.12，3.15，2.48，2.94，*P ＜ 0.05；與對(duì)照組治療后比較，t＝ 3.01，2.41，2.88，△P ＜0.05。

組別 時(shí)間SV（mL／次）CO（L ／min）LVEF（%）E／A研究組 治療前治療后對(duì)照組 治療前治療后53.12 ±12.98 71.05±13.64*△52.47±12.02 61.11±13.01*3.52 ±0.13 5.33 ±0.35*△3.49 ±0.14 4.41 ±0.22*44.12 ±10.12 62.88 ±7.16*△43.74 ±9.48 56.31 ±8.01*0.62 ±0.12 1.04 ±0.12*△0.62 ±0.12 0.82 ±0.13*

3 討論

CHF是心血管事件鏈的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，是造成老年患者反復(fù)住院的常見原因，同時(shí)也是導(dǎo)致老年患者死亡的主要原因之一。隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快，我國(guó)的CHF發(fā)生率逐年呈增長(zhǎng)趨勢(shì)［11-13］。且老年人常伴有多種疾病，在癥狀上表現(xiàn)并不典型。冠心病合并心力衰竭發(fā)生時(shí)，患者的循環(huán)系統(tǒng)和組織局部尤其心肌和血管壁RAAS被激活，引起不適當(dāng)?shù)捏w液潴留、心臟血管重塑、血管收縮，促進(jìn)臨床癥狀發(fā)展和心功能惡化［14］。螺內(nèi)酯為醛固酮競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，阻斷機(jī)體內(nèi)Na+，K+和Na+-H+之間的交換，增加Na+，C1-及水分的排泄量，同時(shí)減少K+，Mg2+和H+的排泄，從而減輕心臟前負(fù)荷，增加心電穩(wěn)定性；阻止醛固酮受體復(fù)合物形成，從而阻止心肌纖維化和心室重構(gòu)，并可增強(qiáng)ACEI的作用，與其產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，對(duì)抗ACEI制劑長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用所引起的“醛固酮逃逸”現(xiàn)象［15-16］。

造成患者服藥依從性差的原因主要包括患者未能完全理解、給藥方案太復(fù)雜、藥物發(fā)揮作用較慢等。針對(duì)上述可能出現(xiàn)的用藥問題，護(hù)士應(yīng)在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上強(qiáng)化對(duì)CHF患者住院期間的用藥教育，如更換藥液時(shí)告訴患者滴速，因體位或人為原因造成滴速過快應(yīng)及時(shí)通知護(hù)士；讓患者遵醫(yī)囑，護(hù)士是教育患者合理用藥的良師益友，要做到有知識(shí)、有責(zé)任、有愛心，避免患者漏服、錯(cuò)服等；另外，要根據(jù)患者的文化程度告知患者一些藥物的作用和不良反應(yīng)，提高患者的用藥依從性，減少社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而產(chǎn)生良好的社會(huì)效益。

綜上所述，螺內(nèi)酯可通過利尿作用，減輕心臟前負(fù)荷，有效阻止冠心病合并心力衰竭患者心肌纖維化和心室重構(gòu)，可有效改善患者的心功能，無不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

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在社會(huì)科學(xué)持續(xù)發(fā)展下，剖宮產(chǎn)術(shù)隨之呈現(xiàn)不斷增加的趨勢(shì)，因此，某種程度上來講，前置胎盤并發(fā)胎盤植入發(fā)病率顯著提升，最終造成患者分娩階段很難進(jìn)行胎盤剝離，甚至發(fā)生產(chǎn)生大出血，是產(chǎn)科比較嚴(yán)重并發(fā)癥。在對(duì)胎盤植入的誘發(fā)因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，其主要包括以下幾點(diǎn)：第一，刮宮史、剖宮產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的損傷，最終造成妊娠脫膜發(fā)育受到不利影響。第二，胎盤附著異常，例如：胎盤附在子宮下端與宮頸處，由于此階段子宮內(nèi)膜較薄，絨毛比較容易在宮壁肌層內(nèi)，最終造成前置胎盤并發(fā)胎盤植入。根據(jù)絨毛植入深度，通常將其分為三種，即植入胎盤與穿透胎盤、愈著性胎盤，不管哪種類型均會(huì)對(duì)產(chǎn)婦、胎兒造成傷害[4]。

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