國(guó)際藥品價(jià)格比較原則研究

摘要：隨著我國(guó)藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)體系的逐步建立，藥品價(jià)格如何對(duì)比成為社會(huì)各界關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。通過(guò)文獻(xiàn)研究、邏輯推理等方法，從理論角度探討國(guó)際間藥品價(jià)格如何對(duì)比。由于藥品完全匹配的研究假設(shè)很難得到滿(mǎn)足，試圖從樣本選擇目標(biāo)、樣本選擇偏差、價(jià)格對(duì)比方法等方面進(jìn)行理論探討，進(jìn)一步探討如何進(jìn)行國(guó)際間藥品價(jià)格比較研究。

關(guān)鍵詞：藥品價(jià)格；對(duì)比；原則

中圖分類(lèi)號(hào)：D9

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：16723198（2015）22021302

隨著藥品價(jià)格放開(kāi)，發(fā)改委試圖轉(zhuǎn)型為藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)部門(mén)，為衛(wèi)計(jì)委、人社部等部門(mén)藥價(jià)談判時(shí)提供借鑒。然而，衛(wèi)計(jì)委70號(hào)文也明確指出“為完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作，應(yīng)該要建立起藥品價(jià)格信息庫(kù)”。此類(lèi)信息庫(kù)不僅包含了國(guó)內(nèi)藥品中標(biāo)價(jià)格，還試圖囊括國(guó)外典型地區(qū)的藥品價(jià)格。如何正確對(duì)比國(guó)際間藥品價(jià)格、合理利用此份藥品價(jià)格信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為國(guó)家藥品價(jià)格政策改革貢獻(xiàn)一份力量，成為社會(huì)各界關(guān)注的熱點(diǎn)話(huà)題。本文試圖探討藥品國(guó)際價(jià)格比較研究的一些理論基礎(chǔ)。

1藥品價(jià)格對(duì)比研究前提確定

1.1目的限定

國(guó)際藥品價(jià)格比較通常有兩個(gè)目的。一是根據(jù)藥品樣本的價(jià)格來(lái)得出一個(gè)平均水平，然后進(jìn)行對(duì)比，對(duì)比的結(jié)果可以作為國(guó)際間價(jià)格管制的政策有效性比較的依據(jù)。二是使用單個(gè)藥品進(jìn)行跨國(guó)比較價(jià)格，這往往被用作一國(guó)政府設(shè)置國(guó)內(nèi)同種新上市的藥品價(jià)格。

1.2價(jià)格類(lèi)型選取

藥品價(jià)格是一個(gè)籠統(tǒng)的概念，其可以再細(xì)分為出廠(chǎng)價(jià)、流通價(jià)、招標(biāo)采購(gòu)價(jià)、醫(yī)保支付價(jià)、零售價(jià)等。

如果研究關(guān)注制造商對(duì)于藥品價(jià)格帶來(lái)的影響，那么比較制造商的出廠(chǎng)價(jià)格才有意義。

如果對(duì)比研究關(guān)注的是藥品預(yù)算對(duì)消費(fèi)者的影響，那么研究比較應(yīng)以零售價(jià)格為依據(jù)。但是，零售價(jià)格包括整個(gè)批發(fā)和零售分銷(xiāo)的利潤(rùn)。各國(guó)在這部分利潤(rùn)之間的差異顯著——有的國(guó)家甚至可以占最終零售價(jià)格的50%。因此，零售價(jià)格的比較實(shí)際上是最不準(zhǔn)確的藥品價(jià)格水平對(duì)比。此外，增值稅是否應(yīng)該包含在藥品之內(nèi)也應(yīng)該做出說(shuō)明。

2研究樣本選擇

為了進(jìn)行藥品價(jià)格對(duì)比，首先必須要有一個(gè)具有代表性的藥品樣本。此前的多數(shù)研究均將樣本集中在銷(xiāo)量領(lǐng)先的原研產(chǎn)品或者品牌處方藥。這樣就導(dǎo)致此類(lèi)研究的樣本量一般較小。

因?yàn)橹扑幤髽I(yè)的許多研發(fā)成本或者聯(lián)合生產(chǎn)成本不可能被準(zhǔn)確的分配到單個(gè)藥品中。每一個(gè)藥品價(jià)格是否合適，更多的是取決于公司整體藥品價(jià)格帶來(lái)的資本回報(bào)率。因此，如果是僅對(duì)個(gè)別藥品進(jìn)行價(jià)格對(duì)比，那么相比較于某個(gè)時(shí)間點(diǎn)的藥品價(jià)格情況，還不如比較該公司的所有藥品。本研究主要針對(duì)國(guó)際價(jià)格比較，不是為了設(shè)置單獨(dú)某一種藥品價(jià)格。因此，本文后續(xù)部分將忽略單一藥品價(jià)格對(duì)比情況的分析，轉(zhuǎn)而著重考慮測(cè)量各國(guó)間價(jià)格平均水平差異。

2.1樣本選擇偏差

為全面客觀(guān)的評(píng)判藥品價(jià)格差異，多數(shù)學(xué)者都試圖選取具有廣泛代表性的藥品。但是，很多情況是研究者們無(wú)法進(jìn)行藥品大樣本選取。最主要的原因是即使是同通用名的藥品，其在各個(gè)國(guó)家的劑型、規(guī)格、包裝等方面都存在巨大差異。故而，如果擬選取的樣本藥品分子式、制造商、劑型、規(guī)格等所有方面都必須一致的話(huà)，那么，即使是能夠選取國(guó)際上常用藥，最后從這些國(guó)家之間也就只有一個(gè)非常小的不具有代表性的樣本。甚至是使用最寬泛的同種藥品概念，即只要求具有相同的活性成分和治療范疇的，樣本量也是很少的，例如日本與美國(guó)兩國(guó)中仍然存在近一半的藥品不能進(jìn)行一起比較。所以，研究之初必須對(duì)擬取樣的藥品進(jìn)行取舍。

2.1.1不可避免的樣本選擇偏差

只有當(dāng)這個(gè)藥品都出現(xiàn)在兩個(gè)不同國(guó)家或地區(qū)時(shí)，國(guó)際間藥價(jià)比較才能進(jìn)行。在實(shí)踐中，每個(gè)國(guó)家的藥品費(fèi)用支出中都會(huì)包含一部分自己生產(chǎn)的藥品。而這些藥品是否應(yīng)該納入跨國(guó)藥品價(jià)格對(duì)比，是存在很大爭(zhēng)議的。如果排除這部分藥品，那么就必然會(huì)帶來(lái)該國(guó)的價(jià)格水平出現(xiàn)偏差。而一般出現(xiàn)在多國(guó)的藥品均為創(chuàng)新程度較高、價(jià)格較為昂貴的藥品。它們對(duì)該國(guó)的藥品總支出費(fèi)用也會(huì)存在顯著影響。故而，只要一國(guó)內(nèi)存在價(jià)格收集遺漏的情況，不管是遺漏國(guó)內(nèi)生產(chǎn)使用的藥品價(jià)格數(shù)據(jù)還是國(guó)際間同種藥品的價(jià)格數(shù)據(jù)，那么該國(guó)國(guó)內(nèi)的藥品價(jià)格很有可能出現(xiàn)與完全收集藥品價(jià)格的真實(shí)水平有偏差。

有學(xué)者對(duì)國(guó)際藥品無(wú)法配對(duì)現(xiàn)象做了轉(zhuǎn)換。他們認(rèn)為可以把它看成是一種當(dāng)?shù)卮嬖诘莾r(jià)格有所缺失的現(xiàn)象。例如OECD在計(jì)算PPPs（購(gòu)買(mǎi)力平價(jià)）時(shí)曾使用一種鏈接法（bridging methodology），這種方法適用于比較當(dāng)有缺失價(jià)格現(xiàn)象存在時(shí)，國(guó)際間藥品價(jià)格比較的情況。然而這種方法是以該缺失藥品相對(duì)于國(guó)外存在同種藥品它的價(jià)格為基礎(chǔ)的。藥品行業(yè)中是否可以使用這樣的假設(shè)還有待研究。因?yàn)樗幤愤@種商品很特別，每個(gè)國(guó)家的用藥習(xí)慣不同可能會(huì)導(dǎo)致該種劑型或規(guī)格的藥品不符合該國(guó)的法規(guī)要求或醫(yī)療規(guī)范要求。而且在本文后半部分中提到的價(jià)格指數(shù)方法中還需要藥品的使用數(shù)量，而這個(gè)方法并沒(méi)有嚴(yán)格意義上考慮到這個(gè)問(wèn)題。這顯然是不合適的。

因此，本文更傾向于推薦選擇擬對(duì)比國(guó)家內(nèi)都存在的可獲得的同種藥物，即使這樣得到的樣本量可能會(huì)很小。

2.1.2可避免的樣本選擇偏差

不可避免的藥品樣本選擇偏差導(dǎo)致有些產(chǎn)品——特別是多數(shù)仿制藥品——無(wú)法在國(guó)際間配對(duì)，這也造成了藥品樣本選擇的偏差。因此有學(xué)者就干脆直接選擇一些創(chuàng)新程度較高、最近剛剛推出來(lái)的藥品。但是針對(duì)這種藥品收集到的數(shù)據(jù)可能會(huì)受到藥品價(jià)格管制生命周期歷程的干擾。例如，日本國(guó)內(nèi)的藥價(jià)管制政策會(huì)導(dǎo)致，創(chuàng)新藥剛剛上市時(shí)藥品價(jià)格較高，但是一段時(shí)間后藥品價(jià)格會(huì)大幅度下降。這一下降幅度一般遠(yuǎn)超其他國(guó)家。所以有研究使用歐洲和日本兩者間不具有代表的藥品品種和數(shù)量，得出日本藥價(jià)過(guò)高的結(jié)論不一定正確。

故而，需要避免一些藥品樣本選擇上可能造成的偏差。例如，一般而言仿制藥均在西方國(guó)家的銷(xiāo)售中占據(jù)至少三分之一的銷(xiāo)售額。因此，上文中提到的完全排除仿制藥的樣本選擇行為是不適當(dāng)?shù)?。這種行為尤其在中國(guó)不適用，因?yàn)榉轮扑幷紦?jù)了中國(guó)藥品市場(chǎng)的絕大部分份額。再如，若研究比較的是藥物療法的平均成本，排除仿制藥會(huì)使得相對(duì)價(jià)格偏高。因?yàn)榉轮扑幒驮兴幓瘜W(xué)性質(zhì)十分接近，但是價(jià)格卻便宜很多。

2.2規(guī)格和劑型不同

比較理想的狀況是同種藥品其一切條件都比較符合。但實(shí)際上，樣本選取過(guò)程中，經(jīng)常出現(xiàn)同種藥品劑型、規(guī)格或者包裝存在不一致的情況。在國(guó)家和國(guó)家之間，這種情況更加普遍。有多數(shù)研究使用了國(guó)家間類(lèi)似的最基礎(chǔ)包裝，即每一藥品的最小獨(dú)立包裝。但需要注意各國(guó)間藥品購(gòu)藥行為規(guī)范。例如，是否允許藥劑師購(gòu)買(mǎi)大包裝藥品后以小劑量的形式分拆給病人。分拆行為在英國(guó)較為常見(jiàn)，但是在法國(guó)卻是不允許的。這種情況下，就失去了最小獨(dú)立包裝的價(jià)格對(duì)比意義。

還有一些學(xué)者將藥品進(jìn)行成分價(jià)格換算。單位規(guī)格成分價(jià)格的具體公式為：PX=P/（Q×F）。其中，Px表示單位規(guī)格成分價(jià)格，P表示上述部分的調(diào)整價(jià)，Q表示固定包裝下包含的藥品的數(shù)量，F(xiàn)為對(duì)應(yīng)藥品的規(guī)格量。但是這種方法也存在一定的缺陷，因?yàn)閱挝粌r(jià)格和包裝整體價(jià)格之間并不一定存在線(xiàn)性關(guān)系。

3價(jià)格對(duì)比基本方法

各國(guó)藥品價(jià)格必然存在不同價(jià)格表現(xiàn)形式（人民幣、美元等）。研究時(shí)建議直接采取價(jià)格獲取時(shí)的及時(shí)匯率或不同時(shí)期內(nèi)的平均匯率進(jìn)行換算。在此基礎(chǔ)上收集數(shù)據(jù)后，再進(jìn)行藥品價(jià)格對(duì)比研究。研究一般會(huì)采用三種方法：簡(jiǎn)單對(duì)比法，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)法和價(jià)格指數(shù)法。

3.1簡(jiǎn)單對(duì)比

多數(shù)文章中都曾使用該簡(jiǎn)單對(duì)比的方法。該方法通過(guò)將需要對(duì)比國(guó)家間同一藥品同一劑型的單位規(guī)格成分的藥品進(jìn)行一一配對(duì)之后，對(duì)單位規(guī)格成分下的藥品價(jià)格較高的部分記為1分，其他部分不計(jì)分，再將對(duì)比的藥品所記得的分?jǐn)?shù)進(jìn)行求和，根據(jù)國(guó)家之間分?jǐn)?shù)的不同，粗略估計(jì)藥品價(jià)格的高低。

如果需要簡(jiǎn)單計(jì)算兩者間的差異，可以通過(guò)獲取兩個(gè)國(guó)家或地區(qū)對(duì)應(yīng)藥品單位規(guī)格藥品價(jià)格差值，與對(duì)應(yīng)國(guó)家的藥品單位規(guī)格價(jià)格的比值，粗略得出藥品價(jià)格的差異率。價(jià)格差率的具體公式如下：

X%=Pc-PiPi*100%

其中，X表示兩個(gè)對(duì)比國(guó)家的價(jià)格差率，Pc表示c國(guó)藥品的參照價(jià)格，Pi表示i國(guó)家藥品的對(duì)比價(jià)格。

3.2統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)

統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)可以從計(jì)量角度區(qū)分組間樣本是否存在顯著差異。由于藥品價(jià)格對(duì)比分析所用的藥品價(jià)格樣本分布為非正態(tài)分布，適合使用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行分析。如曼-惠特尼U檢驗(yàn)、K-S檢驗(yàn)、W-W游程檢驗(yàn)、極端反應(yīng)檢驗(yàn)等。

根據(jù)學(xué)者研究，本文推薦可以使用較為常見(jiàn)的曼-惠特尼U檢驗(yàn)。曼-惠特尼U檢驗(yàn)應(yīng)用于兩獨(dú)立樣本總體分布比較判斷。零假設(shè)H0是：來(lái)自?xún)煽傮w分布的兩組獨(dú)立樣本無(wú)明顯差異。曼-惠特尼U檢驗(yàn)主要通過(guò)秩來(lái)研究?jī)山M獨(dú)立樣本所在的總體分布是否相同，而秩就是指變量值排序后的名次。

運(yùn)用曼-惠特尼U檢驗(yàn)對(duì)兩國(guó)樣本藥品價(jià)格進(jìn)行對(duì)比，依據(jù)概率p值分析兩組藥品的價(jià)格是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。如果概率p值小于一定的顯著性水平α（通常為0.05），則零假設(shè)被拒絕，即兩國(guó)或地區(qū)的藥品的價(jià)格分布有顯著差異；相反，如果概率p值大于一定的顯著性水平α，則零假設(shè)成立，就說(shuō)明兩個(gè)國(guó)家或地區(qū)的價(jià)格分布無(wú)顯著差異。

3.3基本價(jià)格指數(shù)

價(jià)格指數(shù)是反映不同時(shí)期某類(lèi)商品（服務(wù)項(xiàng)目）價(jià)格水平的變化方向、趨勢(shì)和程度的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。因此，其也可以用來(lái)衡量在多數(shù)產(chǎn)品價(jià)格在兩種情況下有所不同時(shí)市場(chǎng)產(chǎn)品的平均價(jià)格，然后進(jìn)行兩者間對(duì)比。

一般認(rèn)為，由于消費(fèi)者的理性偏好不變，其總消費(fèi)帶來(lái)的效用水平應(yīng)該也保持不變。因此，在面臨一個(gè)新的價(jià)格變動(dòng)時(shí)，一個(gè)理想價(jià)格指數(shù)應(yīng)該可以衡量在效用水平保持不變的情況下，消費(fèi)者對(duì)應(yīng)商品支出的變化情況。但是問(wèn)題在于，當(dāng)價(jià)格變化時(shí)，消費(fèi)數(shù)量肯定會(huì)發(fā)生變化。而由于時(shí)間或者地域的差距，消費(fèi)者的效用也未必會(huì)一致。所以實(shí)際價(jià)格指數(shù)是使用的可觀(guān)察到的數(shù)量和支出來(lái)進(jìn)行計(jì)算，想方設(shè)法的接近理想中指數(shù)的情況。

一般，Laspeyres指數(shù)使用一國(guó)基期數(shù)量權(quán)重，Paasche指數(shù)使用一國(guó)對(duì)比期數(shù)量權(quán)重，F(xiàn)isher指數(shù)使用平均觀(guān)測(cè)到的數(shù)量權(quán)重。但是選擇使用何種指數(shù)方法，需要根據(jù)對(duì)比研究的前提條件來(lái)進(jìn)行決定。

Laspeyres指數(shù)和Paasche指數(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于它們是一種不可觀(guān)察的理想化的指數(shù)；其缺點(diǎn)在于它們之間不能等量代換，即不具有傳遞性。例如，用該指數(shù)計(jì)算中國(guó)大陸與中國(guó)臺(tái)灣的價(jià)格比較情況，然后再一次獨(dú)立計(jì)算中國(guó)臺(tái)灣與中國(guó)香港的價(jià)格比較情況，但是以上兩個(gè)獨(dú)立的對(duì)比數(shù)據(jù)不能推導(dǎo)出中國(guó)大陸與中國(guó)香港之間的關(guān)系。Fisher指數(shù)為L(zhǎng)aspeyres指數(shù)和Paasche指數(shù)的幾何平均數(shù)，可以實(shí)現(xiàn)這樣的推導(dǎo)。例如，美國(guó)對(duì)比加拿大為A，那么加拿大對(duì)比美國(guó)即為1/A。盡管Fisher指數(shù)在這一方面存在優(yōu)勢(shì)，但是Laspeyres指數(shù)兼具理論與實(shí)用的一些優(yōu)勢(shì)。因?yàn)樗幤废M(fèi)由于缺乏彈性，及時(shí)相對(duì)價(jià)格發(fā)生較大變化，消費(fèi)量也應(yīng)該不存在太大的波動(dòng)。由于Laspeyres指數(shù)是基于一國(guó)基期數(shù)量權(quán)重，對(duì)消費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)不大的國(guó)家來(lái)說(shuō)，可能比Fisher指數(shù)更加適用。

4結(jié)論

綜上所述，國(guó)際間藥品價(jià)格比較研究受到諸如研究目的、樣本選擇、單位價(jià)格和交易數(shù)量、匯率、比價(jià)方法等很多因素的影響。由于藥品市場(chǎng)的固有差異，目前并未出現(xiàn)一個(gè)合適的統(tǒng)一的方法來(lái)進(jìn)行價(jià)格間對(duì)比研究。雖然現(xiàn)有多數(shù)研究還可能存在各種缺陷，但是通過(guò)匹配研究目的，限定假設(shè)條件，相信其結(jié)論還是可以幫助多數(shù)國(guó)家掌握自身價(jià)格真實(shí)水平。

參考文獻(xiàn)

[1]楊洋，張方.加拿大與荷蘭的藥品價(jià)格管理對(duì)比分析[J].中國(guó)藥業(yè)，2014，（22）：46.

[2]Patricia Danzon，Jeong Kim.International Price Comparisons for Pharmaceuticals[J].Pharmacoeconomics，1998，1：115128.

[3]Danzon PM.Reference pricing of pharmaceuticals in Japan：lessons from abroad[R].Philadelphia：University of Pennsylvania，The Wharton School，1998.