結(jié)合固定技術(shù)在脛腓骨下段開放性骨折中的應(yīng)用

脛腓骨下段開放性骨折常由墜落傷、車禍等高能量損傷引起，合并嚴(yán)重的軟組織損傷及脛距關(guān)節(jié)面的破壞，傷口污染較重，治療上十分棘手。我院自2010年7月～2014年8月共收治34例，均采用結(jié)合固定技術(shù)（有限內(nèi)固定+外固定架）治療，獲得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組34例，年齡21～58歲，平均34.5歲，致傷原因：車禍20例、墜落傷10例、重物壓砸傷4例，開放性骨折1度6例，2度8例，3度10例。AO/ASIF分類：A1為2例，A2為8例，A3為4例，C1為4例，C2為4例，C3為12例。本組病例均采用富樂公司的外固定架固定。

術(shù)前常規(guī)檢查，拍攝傷側(cè)及健側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)端正側(cè)位片、CT檢查及虛擬重建，排除血管神經(jīng)損傷，評估軟組織的損傷程度，需一期做皮瓣的患者清創(chuàng)固定后，一期行雙蒂皮瓣、轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋傷口。

1.2方法 麻醉成功后，徹底清創(chuàng)，反復(fù)鹽水、雙氧水沖洗傷口，絡(luò)合碘浸泡3～5min，使用止血帶及驅(qū)血帶。先行腓骨遠(yuǎn)端內(nèi)固定，用腓骨遠(yuǎn)端接骨板固定，若軟組織損傷重，不允許接骨板固定，則行交叉克氏針固定，必須將腓骨遠(yuǎn)端解剖復(fù)位，恢復(fù)腓骨的長度，旋轉(zhuǎn)和軸線得到糾正，腓骨的解剖復(fù)位對脛骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)位會起到意想不到的效果。跟骨克氏針牽引下肢，手法復(fù)位，恢復(fù)下肢軸線、長度和糾正旋轉(zhuǎn)移位。安放跨關(guān)節(jié)的外固定架：首先根據(jù)下肢軸線選擇好跟骨的外固定架螺釘一枚及脛骨前內(nèi)側(cè)的一枚螺釘，充分牽拉后，再固定余下的兩枚螺釘。對沒有脛距關(guān)節(jié)面損傷的患者，脛骨遠(yuǎn)端骨折允許可再上第二個外固定架，成三維固定。有脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面損傷的一定要恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，以健側(cè)關(guān)節(jié)及腓骨遠(yuǎn)端為參照，先用1.5mm克氏針固定脛骨關(guān)節(jié)面骨折塊于腓骨遠(yuǎn)端，小的骨折塊充填大骨折塊之間，注意不要剝離骨折的骨膜及軟組織，使活骨變成死骨，骨折塊之間的挫傷軟組織。關(guān)節(jié)面平整后，骨缺損處以新鮮髂骨植骨充填結(jié)實(shí)，能用螺釘固定的骨塊用空心螺釘固定后，去除克氏針，空心螺釘固定牢固，并且有加壓作用。軟組織挫傷嚴(yán)重的去除失活的軟組織，采用鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移閉合傷口，我們多采用比目魚肌取皮瓣或隱神經(jīng)皮瓣覆蓋，因?yàn)樵撈ぐ暧休^好的血運(yùn)及感覺功能，能有效的預(yù)防感染，術(shù)后放置負(fù)壓引流管引流。

2 結(jié)果

本組病例隨訪時間6～12個月，平均8.6個月。其中16例傷口一期愈合；3例出現(xiàn)外固定架釘?shù)栏腥?，?jīng)換藥處理后愈合；3例出現(xiàn)傷口感染、骨外露，清創(chuàng)后鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移傷口愈合，2～3w踝關(guān)節(jié)活動，6～8w部分負(fù)重，參照Bone的踝關(guān)節(jié)活動度，評價(jià)踝關(guān)節(jié)的活動范圍，本組優(yōu)18例，良5例，可9例，差2例，優(yōu)良率67.6，見圖1～3。

3 討論

3.1結(jié)合固定技術(shù)（CFT） 結(jié)合固定技術(shù)是指有限的內(nèi)固定加適當(dāng)?shù)耐夤潭夹g(shù)治療骨折，它在理論上更符合BO的原理，尤其是適合脛骨下端開放性骨折的治療，骨折愈合的方法簡單，并發(fā)癥少，患者花費(fèi)低。雖然AO技術(shù)在臨床上應(yīng)用多年，取得了很好的效果，但也暴露出不少缺陷，后來Gerber等人提出了生物學(xué)固定（BO）的新理論，即：①遠(yuǎn)離骨折部位進(jìn)行復(fù)位，以保護(hù)骨折內(nèi)部軟組織的附著；②不強(qiáng)調(diào)骨折的解剖復(fù)位（關(guān)節(jié)內(nèi)骨折除外）；③使用低彈的內(nèi)固定物；④減少內(nèi)固定物與骨皮質(zhì)之間的接觸面積等[1-3]。我們應(yīng)用外固定架外固定和有限的螺釘、克氏針等的內(nèi)固定治療開放性脛骨遠(yuǎn)端骨折就是基于BO理論。

外固定架是一種彈性外固定裝置，既可以牢固固定又可以調(diào)整、加壓其螺釘遠(yuǎn)離骨折處，均屬間接復(fù)位，能維持肢體的力線和長度，不強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位，不剝離骨膜及破壞局部軟組織，最大限度的保護(hù)骨折斷端的血供，突出了骨折微創(chuàng)治療的理念[4]。

對于骨折處的骨折塊不剝離附著的軟組織及骨膜，采用有限的螺釘及克氏針固定，使該骨折塊成為活骨，有利于骨折的愈合及增加局部的抗感染能力，否則變成死骨，不利于愈合，局部易感染成為骨髓炎。另外對于脛骨下端開放性骨折，清創(chuàng)后往往有皮膚缺損、骨外露，或局部軟組織的嚴(yán)重挫傷，對于皮膚缺損，我們一期行皮瓣轉(zhuǎn)移；對于嚴(yán)重的軟組織挫傷，若出現(xiàn)皮壞死、骨外露，我們二期行皮瓣轉(zhuǎn)移，這樣既增加了骨折端的軟組織覆蓋，改善局部血供，有利于骨折愈合，又增加了局部的抗感染能力，減少骨髓炎的發(fā)生，這是其他內(nèi)固定物所不能的。本組病例34例，有16例一期愈合，3例出現(xiàn)挫傷軟組織壞死感染骨外露，在保留外固定的情況下，二期皮瓣轉(zhuǎn)移，傷口愈合，獲得較好的臨床效果，骨折術(shù)后并發(fā)癥明顯下降，骨折愈合時間縮短，6～8w即可部分負(fù)重鍛煉。因此，我們認(rèn)為目前結(jié)合固定技術(shù)符合BO理論，是治療脛骨下端開放性骨折的一種較好方法。

3.2與傳統(tǒng)方法的比較 開放性脛骨下端骨折多采用清創(chuàng)、鋼板固定，滿意的解剖復(fù)位、牢固的固定，取得了一定的臨床效果，但由于破壞骨折處的軟組織，使骨折端出現(xiàn)皮壞死、骨外露、骨髓炎發(fā)生，骨折塊的軟組織剝離使之成為死骨，是感染的重要因素之一[5，6]。所以術(shù)后骨外露、感染、骨髓炎、骨不愈合等并發(fā)癥易出現(xiàn)，引發(fā)不少醫(yī)療糾紛。開放性脛骨下端骨折往往清創(chuàng)后也可以先用外固定架固定或跟骨牽引，待無感染跡象，軟組織腫脹減少后，二期行鋼板內(nèi)固定術(shù)，這些大大降低了術(shù)后并發(fā)癥，但2～3w后，骨折塊的復(fù)位困難、有限，且不能充分顯露累及關(guān)節(jié)面的骨塊，關(guān)節(jié)面骨折塊的復(fù)位不滿意易出現(xiàn)以后的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，另外兩次手術(shù)增加了患者的負(fù)擔(dān)。

3.3結(jié)合固定技術(shù)臨床應(yīng)用需注意的問題 外固定架也有不足之處，如釘?shù)栏腥尽⒐撬柩?，要及時清理釘?shù)婪置谖?，保持釘?shù)捞幍那鍧峓7]。我們出現(xiàn)3例，換藥后感染控制，未出現(xiàn)骨髓炎。術(shù)后若繞踝關(guān)節(jié)固定，早期行足趾活動；若不跨關(guān)節(jié)外固定，則2～3w后行踝關(guān)節(jié)活動，6～8w后部分負(fù)重鍛煉，這是由于固定是相對穩(wěn)定，骨折塊的固定是靠單枚螺釘或克氏針固定，力度不夠，不像AO固定的要求早期活動，我們有1例過早負(fù)重出現(xiàn)成角移位畸形，經(jīng)調(diào)整外固定架后恢復(fù)力線。

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編輯/蔡睿琳