小兒手部燒傷后瘢痕攣縮畸形的診治體會

摘要：目的 回顧性總結(jié)我科8年來治療小兒手燒傷后瘢痕攣縮畸形的經(jīng)驗(yàn)體會。方法 對48例兒童手燒燙傷后瘢痕攣縮畸形采用瘢痕松解或切除術(shù)，植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移，術(shù)后功能鍛煉和配合輔助治療。結(jié)果 48例患兒術(shù)后手部功能完全恢復(fù)者62.5%，功能基本恢復(fù)，能完成對指及對掌活動25.00%，手指伸直受限者8.33%，握拳困難4.16%。結(jié)論 小兒手部燒傷形成的攣縮性瘢痕應(yīng)在瘢痕形成并穩(wěn)定后盡早的進(jìn)行治療，瘢痕攣縮畸形經(jīng)手術(shù)、功能鍛煉及輔助治療可獲得良好效果，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對治療效果有較大影響。

關(guān)鍵詞：燒傷；手畸形；兒童

兒童手部燒傷瘢痕增生攣縮導(dǎo)致畸形、功能障礙在臨床上比較常見，對患者心理和生理上的影響嚴(yán)重，尤其是小兒。手的組織結(jié)構(gòu)及功能復(fù)雜，所以整復(fù)也比較棘手。我院自2004年4月～2012年4月共收治手部燒傷后瘢痕攣縮患兒48例，現(xiàn)將治療隨訪情況報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 48例中，年齡分布在1～12歲，其中1～4歲22例，5～7歲18例，8～12歲8例。瘢痕性并指7例。指腹瘢痕攣縮屈曲畸形22例，手掌燒傷瘢痕攣縮13例，手背燒傷瘢痕攣縮6例，燒傷創(chuàng)面愈合后到就診治療的時(shí)間最早1個(gè)月，最晚8年，平均就診時(shí)間為8個(gè)月。

1.2 方法 手的瘢痕攣縮全部采用瘢痕松解或切除術(shù)，條索狀或蹼狀瘢痕，用一個(gè)或多個(gè)\"Z\"字成形或鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移，加中厚皮瓣移植術(shù)，包括虎口和指蹼成形術(shù)?；螄?yán)重者（握拳手、爪形手），均實(shí)施瘢痕松解，掌指關(guān)節(jié)手法復(fù)位，克氏針固定功能位，中厚皮瓣移植術(shù)，創(chuàng)面植皮術(shù)。手術(shù)中仔細(xì)切除燒傷后患處形成的增生瘢痕組織；注意保護(hù)好患處知名血管、神經(jīng)不受損傷；松解瘢痕組織與患處肌腱的粘連；保護(hù)腱膜的完整，為皮片或皮瓣覆蓋創(chuàng)面提供良好的受區(qū)。切除或切開瘢痕組織，盡量避免損傷淺靜脈，避免肌腱外露，如有肌腱攣縮，術(shù)中盡可能少采用肌腱延長及肌腱移植的手術(shù)方法，因?yàn)榧‰煅娱L或移植術(shù)后，由于腱膜的損傷，術(shù)后繼發(fā)粘連和攣縮將不可避免地影響手術(shù)效果。在維持肌腱通道不變和在不損傷腱膜的情況下，充分游離后輔以術(shù)后良好恰當(dāng)?shù)墓潭肮δ苠憻?，往往獲得較滿意的效果。并指畸形者切開分離注意保留皮瓣，指腹瘢痕攣縮屈曲畸形病例多存在不同程度的指關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)中可被動伸拉。切開后形成的創(chuàng)面用中厚或全厚皮片植皮，保持手掌及各指張開于功能位，加壓包扎，術(shù)后12～14d拆線。

1.3手術(shù)輔助治療及功能鍛煉 拆線后即用彈力繃帶或彈力手套局部加壓包扎6個(gè)月～1年以預(yù)防瘢痕再次增生攣縮，期間注意觀察指端血運(yùn)。植皮生長牢固后由監(jiān)護(hù)人每日幫助患兒進(jìn)行被動的功能鍛煉，對于屈曲畸形者夜6個(gè)月～1年。

1.4觀察指標(biāo) 選擇兩組患者的手部功能恢復(fù)正常時(shí)間、 手部燒傷后瘢痕攣縮癥狀治療效果等指標(biāo)進(jìn)行對比。

1.5治療效果評價(jià)方法 優(yōu)：手術(shù)治療后畸形現(xiàn)象已經(jīng)得 到徹底矯正，手部外形和生理功能基本恢復(fù)正常；良：手 術(shù)治療后仍然存在輕度畸形，但手部的外形有顯著改善， 生理功能基本恢復(fù)正常；可：手術(shù)治療后畸形現(xiàn)象有部分 得到矯正，手部的外形和生理功能部分改善；差：手部外 形和生理功能在手術(shù)治療后沒有改善[2]。

1.6數(shù)據(jù)處理方法 用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量 資料用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差 （x±s）形式表示，實(shí)施 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù) 資料實(shí)施 χ2 檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組48例，隨訪1～3年，30例手部功能完全恢復(fù)，占62.5%，12例手部功能基本恢復(fù)，占25.00%，4例手指伸直受限，占8.33%，2例握拳困難，占4.16%，少數(shù)病例因就診時(shí)間晚，畸形嚴(yán)重經(jīng)Ⅱ期手術(shù)治愈。

3 討論

手是最重要的功能活動器官，軟組織少，血管、神經(jīng)、肌腱分布密集，損傷后很容易造成功能障礙。小兒皮膚的角化層、表皮層較薄，在相同損害因素作用下燒傷程度往往比成人深。且小兒處在快速生長發(fā)育期，燒傷瘢痕攣縮畸形后如不能及時(shí)處理，將影響手的發(fā)育，導(dǎo)致手部分功能的永久性喪失。另外 ，由于治療不當(dāng)，未行分指包扎，手指創(chuàng)面緊貼，五指粘連，可造成畸形。

手部瘢痕攣縮是一種目前臨床上常見的手部畸形疾病，多由嚴(yán)重?zé)齻鴮?dǎo)致的并發(fā)癥。他會使患者手部外形發(fā)生改變，生理功能出現(xiàn)障礙，攣縮性瘢痕的長期存在還會對肌肉、骨骼、神經(jīng)等 組織的發(fā)育造成不利影響，尤其對小兒生長發(fā)育產(chǎn)生的影響更為嚴(yán)重。因此，需要對此類疾病患者實(shí)施更為完善的分析和治療。通常對出現(xiàn)瘢痕攣縮現(xiàn)象的手部燒傷病例實(shí)施手術(shù)治療時(shí)都選擇順著皮膚紋理做切口，當(dāng)部分皮膚缺損，縫合張力水平相對較大的時(shí)候?qū)嵤‐"Z\"字形延長手術(shù)，使受損部位能夠得到有效修復(fù)。對該類燒傷創(chuàng)面早期行切削痂大張中厚皮片植皮能減少手部瘢痕形成，最大限度地保護(hù)手部功能。行削痂植皮術(shù)的具體時(shí)間以在傷后3d內(nèi)為宜。延期植皮術(shù)宜在術(shù)后5d內(nèi)完成，超過30d，術(shù)中可見手部關(guān)節(jié)有不同程度僵硬，雖術(shù)后皮片成活良好，但功能恢復(fù)較差。本組48例病例中，絕大多數(shù)患兒由于監(jiān)護(hù)人對燒傷嚴(yán)重性的認(rèn)識程度有限，燒傷后未重視，未能及時(shí)診治而導(dǎo)致瘢痕愈合并攣縮畸形。從本組病例分析發(fā)現(xiàn)，瘢痕攣縮形成時(shí)間越長，畸形越嚴(yán)重的病例手術(shù)后手的外觀及功能恢復(fù)越差。在手術(shù)治療時(shí)機(jī)上，目前認(rèn)為以創(chuàng)面愈合后2～3個(gè)月為宜。筆者在工作中曾遇到3例患兒傷后2～3個(gè)月就診時(shí)已出現(xiàn)嚴(yán)重的爪形手畸形，雖經(jīng)手術(shù)整形，但術(shù)后效果不甚理想。故認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)視瘢痕增生攣縮對手部功能的影響情況而定，一旦出現(xiàn)攣縮畸形應(yīng)盡早手術(shù)松解整形。保護(hù)好患處的血管、神經(jīng)及腱膜，防止術(shù)后肌腱粘連是手術(shù)成功的關(guān)鍵。由于小兒指骨未完全發(fā)育，術(shù)中應(yīng)避免采用克氏針固定的方法。手部燒傷后各種攣縮畸形整形手術(shù)后，及時(shí)、嚴(yán)格的功能訓(xùn)練，是獲得良好的功能恢復(fù)、預(yù)防畸形復(fù)發(fā)的必要措施。對造成瘢痕攣縮的原因應(yīng)加以重視并認(rèn)真對待，以期進(jìn)一步提高燒傷早期手功能與外形的恢復(fù)效果，減少傷殘率。

參考文獻(xiàn)：

[1]蘭久利.46例手部燒傷后手背瘢痕攣縮的臨床治療分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，24（4）：1364.

[2]黎鴻章.手部燒傷后疤痕畸形的手術(shù)治療體會[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（22）：105-106.編輯/蘇明哲