腦?；颊逤ABG術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

摘要：目的 探討腦梗死患者冠脈搭橋（CABG）術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理。方法 對(duì)60例CABG患者，術(shù)前經(jīng)CT診斷腦梗死病史患者進(jìn)行術(shù)后護(hù)理。結(jié)果 58例患者完全恢復(fù)，1例患者死亡，1例患者放棄治療。結(jié)論 通過(guò)嚴(yán)密觀察及監(jiān)測(cè)可有效預(yù)防并早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，通過(guò)護(hù)理干預(yù)的措施，可促進(jìn)大部分患者的康復(fù)并能協(xié)助患者順利度過(guò)危險(xiǎn)期。

關(guān)鍵詞：腦梗；CABG；神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；護(hù)理

冠狀動(dòng)脈旁路移植技術(shù)近年來(lái)發(fā)展迅猛，已成為心外科治療冠心病的核心技術(shù)和手段，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，適宜人群也在逐漸擴(kuò)展，其中高齡患者、合并高血壓、糖尿病、腦梗死等，在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者中比例在逐年增高，有研究顯示，接受心臟搭橋術(shù)的患者中，高齡組（75歲）有26.6%的患者術(shù)前合并腦梗死，非高齡患者組則為11.8%[1]。而這些患者都是心臟搭橋術(shù)后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的高危人群。因次，識(shí)別術(shù)前危險(xiǎn)因素，規(guī)避術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，成為醫(yī)護(hù)人員的高度關(guān)注的熱點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2014年冠脈患者60例，術(shù)前經(jīng)CT診斷均有腦梗死病史，其中年齡>70歲患者12例，合并糖尿病22例，合并高血壓54例，合并腎功能不全2例。

1.2方法 麻醉全部采用靜脈-吸入復(fù)合麻醉。手術(shù)方式全部患者均采用正中切口進(jìn)胸，同時(shí)分組取乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈或橈動(dòng)脈。在體外循環(huán)下冠脈旁路移植術(shù)。體外循環(huán)（CPB）結(jié)束時(shí)力爭(zhēng)調(diào)整好血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和麻醉深度；術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，常規(guī)輔助循環(huán)支持。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪58例患者手術(shù)成功，完全康復(fù)出院。1例患者死亡，1例患者放棄治療。有不同程度意識(shí)障礙或譫妄患者12例，術(shù)后肢體肌力下降或麻木患者2例。

3 討論

術(shù)后護(hù)理是手術(shù)成功不可缺少的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。主要從以下四個(gè)方面進(jìn)行護(hù)理管理：

3.1低溫可以降低腦代謝，體溫每下降1℃，基礎(chǔ)代謝率約降低7%，從而減少了耗氧量[2]；低溫時(shí)腦容積縮小，顱內(nèi)壓降低，有利于改善腦水腫，還可減少鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放；低溫可增加血液的粘稠度，減少組織的血流灌注。低溫以34℃～35℃（中心溫度）為宜，時(shí)間在3d以上，可使用降溫毯降溫，應(yīng)以降至患者只需要最小劑量的鎮(zhèn)靜藥即足以保持肌肉松弛，呼吸與血壓平穩(wěn)的溫度即可。降溫的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止凍傷。降溫以后應(yīng)待患者神志恢復(fù)、病情穩(wěn)定、神經(jīng)功能開(kāi)始恢復(fù)、出現(xiàn)聽(tīng)覺(jué)反應(yīng)方能逐漸使體溫回升，每24h上升1℃～2℃為宜。當(dāng)體溫恢復(fù)正常后方可停用鎮(zhèn)靜藥。

3.2脫水治療脫水是治療腦水腫的重要措施，但過(guò)度脫水會(huì)造成組織代謝障礙及腎功能損害，使循環(huán)難以維持，所以，臨床上估計(jì)脫水程度甚為重要，脫水治療的第一個(gè)24h，入量比尿量負(fù)1000～1500ml，同時(shí)應(yīng)注意參考血壓，CVP，血紅蛋白和紅細(xì)胞比容等變化。治療腦水腫主要用滲透性利尿藥，目前常用甘露醇、甘油果糖。

3.3皮質(zhì)類(lèi)固醇的應(yīng)用：皮質(zhì)類(lèi)固醇激素可保持毛細(xì)血管正常的通透性和血腦屏障的完整性，減輕或防止毛細(xì)血管內(nèi)液體外滲，以及鈉鈣和鉀離子的轉(zhuǎn)移，從而可減輕腦水腫的進(jìn)程，促進(jìn)乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕腦內(nèi)酸中毒。常用的要如地塞米松，甲強(qiáng)龍等。注意可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如應(yīng)激性潰瘍引起的上消化道出血。

3.4高壓氧治療在條件和病情許可時(shí)，高壓氧艙治療宜及早進(jìn)行，即使在現(xiàn)場(chǎng)未能及時(shí)。正確地復(fù)蘇而長(zhǎng)時(shí)間昏迷者，應(yīng)用長(zhǎng)療程高壓氧艙治療往往能得到較好的療效。充分鎮(zhèn)靜可抑制腦代謝，對(duì)缺氧后的腦組織有良好的保護(hù)作用。常用藥物有丙泊酚，咪唑安定等。呼吸的控制為預(yù)防主動(dòng)過(guò)度換氣引起顱內(nèi)壓升高，對(duì)神志不清的患者應(yīng)使用呼吸機(jī)控制呼吸，并同時(shí)使用肌松劑以控制劇烈抽搐。循環(huán)的維持應(yīng)用血管活性藥維護(hù)循環(huán)功能，保證充足的腦血流量，防止突然發(fā)生高血壓或低血壓。營(yíng)養(yǎng)的支持患者每天靜脈高營(yíng)養(yǎng)和鼻飼的熱量應(yīng)充分保證機(jī)體的需要。改善腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)代謝，應(yīng)用腦細(xì)胞及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。選擇有效的抗生素治療，預(yù)防合并感染，還要注意膠體滲透壓及水、電解質(zhì)的平衡等。

4 結(jié)論

引起腦部并發(fā)癥的主要原因是低溫體外循環(huán)或深低溫停循環(huán)，術(shù)中腦組織灌注不足，缺氧。重癥酸中毒，低血糖，低鈣。低鎂，腦氣栓。腦血栓，腦出血，硬膜外血腫等。腦血流量主要是由腦的有效灌注壓和腦血管阻力所決定，由二氧化碳張力和腦血管壓力來(lái)調(diào)節(jié)，腦細(xì)胞對(duì)缺血缺氧十分敏感。體外循環(huán)中灌注壓過(guò)低或腦動(dòng)脈狹窄，以及術(shù)中或術(shù)后輔助呼吸時(shí)過(guò)度換氣，使二氧化碳張力下降，也可影響腦血流量。另外，術(shù)中血氧合不良，術(shù)后肺部并發(fā)癥或氣體交換不足等，均可使大腦缺氧，引起腦水腫。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括高齡（>70歲）[3]，既往卒中事件，高血壓，糖尿病，吸煙以及頸動(dòng)脈狹窄等。

患者回ICU后一般處于麻醉未清醒狀態(tài)這時(shí)應(yīng)區(qū)分是麻醉未清醒還是昏迷，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、表情、瞳孔大小、對(duì)光反射及肢體活動(dòng)情況，觀察有無(wú)頭痛、嘔吐、煩躁不安、譫妄、嗜睡、昏迷及呼喚患者姓名有無(wú)反應(yīng)、視物是否清楚，以了解大腦皮質(zhì)的功能狀態(tài)，判斷有無(wú)腦缺血、缺氧、腦栓塞及腦水腫等。通過(guò)嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)與觀察及護(hù)士的精心護(hù)理，患者能得到及時(shí)、系統(tǒng)、有效的處理，從而順利地渡過(guò)危險(xiǎn)期。

參考文獻(xiàn)：

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[2]畢齊.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：24.

[3]史淑杰.神經(jīng)系統(tǒng)疾病護(hù)理指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：35.編輯/趙恒德