斷肢指再植的護(hù)理進(jìn)展

斷肢、指再植是指對(duì)于失去血液供應(yīng)的離斷肢、指，通過(guò)骨顯微外科技術(shù)重建其血液循環(huán)，使肢、指獲得再生的手術(shù)。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，我國(guó)斷指再植水平無(wú)論從技術(shù)難度、斷肢、指類(lèi)型、再植指數(shù)或者再植質(zhì)量和再植成活率而言，均處于國(guó)際領(lǐng)先地位，近年文獻(xiàn)報(bào)道成活率已經(jīng)達(dá)90%～98%以上。離斷肢、指的正確保存、及時(shí)、準(zhǔn)確的手術(shù)治療均為提高再植后成活率有重要意義；手術(shù)后的精心護(hù)理，嚴(yán)密、細(xì)致的血運(yùn)觀察，及時(shí)正確的處理，配合適時(shí)有效的功能訓(xùn)練，細(xì)致的心理護(hù)理與健康宣教，及時(shí)迅速的處理并發(fā)癥，對(duì)斷肢、指再植的成功可起到極為重要的作用。以下將斷肢、指再植手術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀、手術(shù)適應(yīng)癥、離體斷肢、指的保存及斷肢、指再植術(shù)后的護(hù)理治療綜述如下[1]。

1離斷肢、指的保存

離斷肢、指的正確保存可減慢組織變性，延長(zhǎng)再植時(shí)限，為斷肢、指再植的成活創(chuàng)造條件。正確的保存方法為[2]：將斷肢、指用無(wú)菌紗布或棉布包好，放置于密閉塑料袋中，置于0～4℃冰箱或有冰塊的保溫瓶?jī)?nèi)，若為多指、多段離斷傷，可將斷指做好標(biāo)記后再冷藏，手術(shù)時(shí)再按順序依次取出再植。不可將斷肢、指直接放于冰塊上或冷凍保存，嚴(yán)禁將斷指浸泡于酒精、碘酒刺激性液體中，禁用各種具有細(xì)胞毒性的消毒液涂擦，避免組織變性而影響指體成活。臨床資料顯示，常溫狀態(tài)保存的離斷或無(wú)血供斷肢、指組織僅能存活6h，0～4℃低溫冷藏保存可存活24h以上[3]。國(guó)際上已經(jīng)有了超低溫冷凍保存81d斷指后再植成活的報(bào)告，故上述觀點(diǎn)仍然有待研究探討。有報(bào)道稱離斷肢、指經(jīng)高壓氧狀態(tài)下保存存活時(shí)間明顯優(yōu)于常態(tài)下保存，并對(duì)離斷肢、指具有保護(hù)作用，可明顯提高再植成活率[4]。對(duì)于離斷肢、指的保存條件目前還沒(méi)有具體統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，目前比較公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)是，斷肢、指最佳的保存溫度0℃以上冷藏保存，以4～6℃保存最佳，少數(shù)學(xué)者認(rèn)為5～10℃保存為最佳[5]。目前共識(shí)為低溫能夠明顯降低細(xì)胞的代謝，有效延長(zhǎng)斷肢、對(duì)缺血耐受時(shí)間，國(guó)外有學(xué)者嘗試將斷指在超低溫（-173℃）液氮中保存81d，后再植成活的報(bào)道[6]，推翻了離斷手指必須0℃以上保存的觀念，因此，在離斷肢、指的保存溫度上仍有大量臨床疑問(wèn)需要解決。但對(duì)于保存時(shí)限來(lái)說(shuō)，原則上是通血越早越好，手術(shù)前、手術(shù)中應(yīng)爭(zhēng)分奪秒。

2一般術(shù)后護(hù)理

2.1.再植病房環(huán)境要求 將患者安置于寬敞、明亮、安靜、舒適且空氣清鮮的病房，每日至少通風(fēng)2次，紫外線空氣消毒消毒2次，嚴(yán)格限制家屬探視及情緒激動(dòng)。病室溫度控制在23～27。C，濕度60～70%，無(wú)論是冷、暖空調(diào)，通風(fēng)時(shí)均不能使冷、熱風(fēng)直接吹向患指。為保持手術(shù)區(qū)局部溫度，可用60～100W白熾燈照射，燈距30～50cm，并用無(wú)菌紗布遮蓋燈頭和患指，避免燙傷，有條件的病房可使用皮溫顯示器[7]。斷肢、指病房應(yīng)實(shí)行嚴(yán)格禁煙，保持無(wú)煙病房狀態(tài)。對(duì)煙癮極強(qiáng)自制能力較差的患者，應(yīng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，護(hù)士可采用聊天、讀書(shū)、報(bào)等方法分散、轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕其戒煙綜合征。除患者本人不能抽煙外，病區(qū)內(nèi)還要避免吸二手煙、病房?jī)?nèi)禁止燃、點(diǎn)蚊香[8]。

2.2體位 斷肢、指再植患者術(shù)后應(yīng)絕對(duì)臥床7～10d，長(zhǎng)時(shí)間臥位可導(dǎo)致血壓改變，而吻合的血管對(duì)血壓瞬間變化極為敏感，易發(fā)生血管痙攣等危象。術(shù)后向患者與陪護(hù)說(shuō)明體位的重要性和注意事項(xiàng)，同時(shí)置患肢外展30°位，墊枕抬高略高于心臟水平3～5cm[9]。同時(shí)應(yīng)避免使吻合血管扭曲、折疊或受牽拉?；贾恢貌荒苓^(guò)高或過(guò)低。因過(guò)高會(huì)影響動(dòng)脈供血，過(guò)低則不利于靜脈回流，引起或加重指體的腫脹。禁止患側(cè)臥位，以防止斷肢、指受壓，避免影響動(dòng)脈血供與靜脈回流。

2.3飲食護(hù)理 應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱值、低脂肪飲食，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充維生素，多食新鮮水果、蔬菜。每日清晨空腹飲500ml清水，保持每日飲水1500～2000ml，在飲食中搭配搭少量脂肪食物，嚴(yán)格控制酒及辛辣刺激食物。

2.4便秘的預(yù)防 患者臥床后加之活動(dòng)減少，以及不習(xí)慣臥位排便，患者容易便秘。飲食治療上可根據(jù)患者口味及時(shí)調(diào)整飲食種類(lèi)，保證每日正常進(jìn)餐，三餐外添加水果、蔬菜，臥床時(shí)經(jīng)常變換體位，指導(dǎo)患者用健側(cè)手掌進(jìn)行腹部按摩，刺激降結(jié)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)糞便下移[10]。

2.5心理護(hù)理 斷肢、指再植患者大多意外傷害和自殘所致，突遭外傷作為一種急性應(yīng)急反應(yīng)，能給患者造成心理上強(qiáng)烈恐懼[11]，患者會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，環(huán)境的變化，對(duì)手術(shù)失敗的恐懼，再植手術(shù)后手指外觀和功能的恢復(fù)不理想，都能夠使患者產(chǎn)生情緒改變，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視病房，了解患者不同階段的心理變化特點(diǎn)，術(shù)前、后對(duì)患者做好解釋?zhuān)皶r(shí)安慰疏導(dǎo)、排解患者的不良情緒；術(shù)后鼓勵(lì)患者，詳細(xì)告知注意事項(xiàng)，同類(lèi)患者的預(yù)后，減少患者焦燥和恐懼情緒，使其擺脫恐懼心理，愉快配合接受各種治療、護(hù)理和康復(fù)治療[12]。

3手術(shù)后疼痛護(hù)理

術(shù)后疼痛是機(jī)體對(duì)組織損傷與修復(fù)的一種復(fù)雜生理反應(yīng)，疼痛既是主觀不適，又是保護(hù)機(jī)制，疼痛能夠?qū)е略僦彩种秆芪Ｏ蟪霈F(xiàn)。護(hù)士要及時(shí)、準(zhǔn)確評(píng)估患者疼痛程度與性質(zhì)，并通過(guò)暗示法、生物反饋法、行為療法進(jìn)行心理止痛，術(shù)后預(yù)防用藥，而不是在疼痛明顯時(shí)再給藥[13]。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛泵給藥[14]。

4血管危象的觀察與處理

血管危象的觀察的預(yù)判全身觀察和局部組織觀察[8]，及時(shí)、正確的處理血管危象對(duì)于患者預(yù)后十分重要的應(yīng)急全身觀察主要包括患者的生命體征及血容量的變化，局部觀察要做到一看、二摸、三試驗(yàn)，即：首先觀察皮膚顏色和腫脹情況；二摸肢、指端張力、動(dòng)脈搏動(dòng)和皮膚溫度異常；三看毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)和指端小切口滲血試驗(yàn)。動(dòng)脈危象的臨床表現(xiàn)為指、體端蒼白或灰暗，皮溫下降，溫度低于健側(cè)3～4℃，指腹萎癟無(wú)彈性，毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)消失或時(shí)間緩慢，指端小切口無(wú)活動(dòng)性出血或緩慢流出少量暗紅色血液等，這說(shuō)明動(dòng)脈供血異常，提示出現(xiàn)了動(dòng)脈痙攣或栓塞，多發(fā)生在術(shù)后1～3d，偶見(jiàn)于術(shù)后1～2w者，應(yīng)當(dāng)立即處理，否則能夠?qū)е轮w壞死。常見(jiàn)原因?yàn)楹?、術(shù)后疼痛、精神緊張、吸煙等。應(yīng)立即注射罌粟堿或妥拉唑啉，用藥后20～30min即可緩解，同時(shí)去除引起動(dòng)脈痙攣的原因治療。室溫偏低病房應(yīng)提高室溫或更換病房。靜脈危象表現(xiàn)為指端青紫、指腹端張力大、皮溫略低、毛細(xì)血管充盈時(shí)間明顯縮短、指端小切口出血增加，初呈深紫色，繼而鮮紅色，提示靜脈回流障礙。經(jīng)過(guò)解痙治療30min后仍無(wú)血液循環(huán)改善時(shí)，說(shuō)明有靜脈血栓形成。靜脈危象護(hù)理：指體甲床成黑紫色或暗紅色，指腹張力明顯增大，毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短，提示吻合靜脈栓塞[6]。應(yīng)采用指端放血滴注肝素法來(lái)維持?jǐn)嘀秆貉h(huán)，為建立側(cè)支循環(huán)提供時(shí)間。對(duì)72 h內(nèi)出現(xiàn)的靜脈危象應(yīng)慎用放血療法，以手術(shù)靜脈探查為主；對(duì)已超過(guò)72 h發(fā)生靜脈危象的再植手指則應(yīng)積極采用放血方法[17]。許多學(xué)者研究對(duì)甲床肝素棉球濕敷法和局部肝素化側(cè)切口放血兩種放血方法治療靜脈危象相比較，局部肝素化療法療效確切，無(wú)明顯并發(fā)癥，是目前末節(jié)斷指再植放血方法中的最佳選擇[18]。

5再植斷指的功能康復(fù)

5.1功能鍛煉 斷指再植的目的是恢復(fù)一個(gè)具有良好功能的手。在研究影響斷指再植患者早期功能煅煉依從性各項(xiàng)因素當(dāng)中.最主要因素的是：康復(fù)知識(shí)缺乏者占65%，其次為害怕疼痛者占63%，害怕發(fā)生再損傷者占57%，缺乏周?chē)С终哒?9%[15]。手術(shù)后5～10d進(jìn)行早期手功能鍛煉，早期手功能鍛煉應(yīng)遵循時(shí)間由短到長(zhǎng)，強(qiáng)度由弱到強(qiáng)的原則，使患者功能鍛煉盡快從被動(dòng)過(guò)渡到主動(dòng)。中期鍛煉（指術(shù)后11d～30d）主要是手關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，活動(dòng)度可以加大到90°，在康復(fù)科醫(yī)生指導(dǎo)下活動(dòng)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)。晚（后）期鍛煉（4w以上）鼓勵(lì)患者進(jìn)行日常工作訓(xùn)練，如患指拾物、拿水杯、旋轉(zhuǎn)核桃、健身球鍛煉拇指與其余四指的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，應(yīng)用不同力度的握力器訓(xùn)練伸、屈肌腱的力量與功能[16]。

5.2斷肢、指再植目的 手術(shù)不僅是做到再植肢、指的成活，還要求最大限度地恢復(fù)肢、指功能，包括再植肢、指的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)。經(jīng)過(guò)多年的努力提高，斷肢、指的成活率已經(jīng)得到明顯提高，但如果再植后斷肢、指沒(méi)有功能或功能欠佳，則大大降低了手術(shù)的效果，且給患者增加了痛苦，給社會(huì)帶來(lái)了包袱。故斷肢、指再植手術(shù)后，功能康復(fù)治療的普及和提高是我國(guó)骨顯微外科技術(shù)水平，未來(lái)急需解決的問(wèn)題之一[17]。程國(guó)良教授也曾提出康復(fù)醫(yī)學(xué)是第三醫(yī)學(xué)，足以說(shuō)明康復(fù)醫(yī)學(xué)在斷肢、指再植手術(shù)后功能恢復(fù)的重要性[18]。斷肢、指再植手術(shù)后應(yīng)盡早康復(fù)治療，以最大限度地恢復(fù)斷肢、指功能。術(shù)后2～4w以康復(fù)理療為主，超短波治療，促進(jìn)再植肢、指深部血管擴(kuò)張，恢復(fù)、改善血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收。手術(shù)后5～8w傷口基本愈合，可以進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，防止關(guān)節(jié)僵硬及伸、屈肌腱粘連。訓(xùn)練時(shí)因傷肢、指感覺(jué)功能未恢復(fù)，可以在直視下練習(xí)。手術(shù)后9～16w后骨折達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)后，離斷的肌腱、肌肉、血管神經(jīng)斷面層已愈合，可進(jìn)行抗阻力運(yùn)動(dòng)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，同時(shí)進(jìn)行電脈沖治療以減少肌肉的萎縮，同時(shí)鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行傷肢、指各關(guān)節(jié)的主動(dòng)鍛煉。術(shù)后4w再植后的神經(jīng)纖維開(kāi)始越過(guò)離斷創(chuàng)面以1mm/d速度向遠(yuǎn)端神經(jīng)鞘膜內(nèi)生長(zhǎng)，術(shù)后5～8w便開(kāi)始傷肢、指感覺(jué)功能康復(fù)訓(xùn)練。主要包括：①觸覺(jué)訓(xùn)練、②溫度覺(jué)訓(xùn)練、③復(fù)合感覺(jué)訓(xùn)練：在觸、溫覺(jué)有恢復(fù)之后即可進(jìn)行綜合感覺(jué)訓(xùn)練。斷肢、指再植成活后，康復(fù)治療應(yīng)根據(jù)不同階段病情變化，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢、指功能訓(xùn)練，主動(dòng)功能鍛煉與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)注意要循序漸進(jìn).由輕至重，由小到大，切忌粗暴蠻力，避免給患肢、指造成新的損傷，影響再植手術(shù)效果。通過(guò)系統(tǒng)功能鍛煉，斷肢、指關(guān)節(jié)活動(dòng)及感覺(jué)功能會(huì)得到明顯改善。但傷口感染患者和其他原因引起的療效較差患肢、指，還可以行二期手術(shù)，如肌腱、關(guān)節(jié)松解、矯形手術(shù)[19，20]。

綜上所述，近年來(lái)，隨著加工業(yè)、建筑業(yè)及交通運(yùn)輸?shù)刃袠I(yè)的快速發(fā)展，手外傷患者日趨多見(jiàn)，斷指?jìng)殉蔀槎喟l(fā)病。斷指再植成功的關(guān)鍵不僅僅與醫(yī)生精湛的顯微外科技術(shù)密切相關(guān)，而且掌握正確的斷指再植適應(yīng)癥、離斷指體的保存時(shí)限、及時(shí)準(zhǔn)確的治療均為提高再植后成活率的提高具有重要意義；護(hù)理上對(duì)斷指正確及時(shí)的保存，細(xì)心到位的心理輔導(dǎo)與健康教育，術(shù)后的精心護(hù)理，嚴(yán)密細(xì)致的觀察，及時(shí)正確的處理，再加上適時(shí)有效的功能訓(xùn)練，對(duì)斷指再植的成功可起到事半功倍的作用。伴隨著科學(xué)技術(shù)的突飛猛進(jìn)，對(duì)斷指再植的護(hù)理提出了更高的要求，也預(yù)示著護(hù)理工作必將隨著斷指再植技術(shù)的提高而有更大的發(fā)展。

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編輯/許言