肝硬化患者的營養(yǎng)不良的原因及評估

摘要：肝臟是糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝的中心器官。當(dāng)肝臟發(fā)生硬變后，由于肝臟結(jié)構(gòu)和功能改變，各種營養(yǎng)代謝發(fā)生障礙。導(dǎo)致肝硬化患者營養(yǎng)不良的原因有很多。

關(guān)鍵詞：肝硬化；營養(yǎng)不良的原因；評估

肝臟是糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝的中心器官。當(dāng)肝臟發(fā)生硬變后，由于肝臟結(jié)構(gòu)和功能改變，各種營養(yǎng)代謝發(fā)生障礙。同時由于肝功能減退導(dǎo)致蛋白質(zhì)的合成能力下降，極大地影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者中60%～100%的人存在不同程度的營養(yǎng)不良，同時營養(yǎng)不良也影響著肝硬化患者的臨床結(jié)果，例如住院時間、生存率等[1]。

1引起肝硬化營養(yǎng)不良的原因

肝硬化患者的營養(yǎng)不良包括蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良（PM）、蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良（PEM）以及混合型營養(yǎng)不良等三種類型，以PEM最為常見。導(dǎo)致營養(yǎng)不良發(fā)生原因是多種因素的，包括食物攝入不足及合成和吸收障礙、高分解代謝狀態(tài)和營養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙等。

1.1糖代謝異常 肝硬化時，發(fā)生葡萄糖內(nèi)穩(wěn)態(tài)異常變化極為常見。60%～80%肝硬化患者存在葡萄糖耐量異常，而且15%～20%患者最終發(fā)展為糖尿病，胰島素抵抗（RI）是其可能主要原因，RI時使內(nèi)、外源性胰島素的生物學(xué)作用均相對不足。同時，肝硬化患者血清胰島素樣生長因子（IGF-1）水平也降低。胰島素抵抗和血清IGF-1降低導(dǎo)致肝硬化患者葡萄糖氧化障礙。其次，肝硬化時，與糖類代謝有關(guān)的酶活性降低，肝細(xì)胞膜上胰島素受體數(shù)量減少和活性降低，以及肝臟對其他升高血糖的激素滅活作用減低均能影響機(jī)體糖代謝[2，3]。

1.2脂肪代謝異常 肝臟通過降解與合成功能，對脂蛋白濃度發(fā)揮著重要的調(diào)節(jié)作用。而肝硬化患者多存在不同程度的脂肪代謝異常。過多的脂肪酸、甘油以及載脂蛋白合成降低，導(dǎo)致肝內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂，脂肪以小滴形式儲存，最終形成脂肪肝。

1.3蛋白質(zhì)、氨基酸代謝異常 肝硬化患者，蛋白質(zhì)代謝分解速率大于合成速率，機(jī)體處于高代謝和高分解狀態(tài)。這是終末期肝病出現(xiàn)肌肉消耗和體細(xì)胞重量減輕的主要原因。肝臟也是各種氨基酸相互轉(zhuǎn)化的主要場所，肝硬化時芳香氨基酸清除減少，支鏈氨基酸/芳香氨基酸（BCAA/AAA）比值下降。BCAA在肌肉內(nèi)降解，血內(nèi)BCAA水平降低主要是因高胰島素血癥和高血氨所致。

1.4維生素、礦物質(zhì)和微量元素改變 維生素、礦物質(zhì)和微量元素的缺乏是肝病的共同特點。由于肝硬化患者合成能力下降，可造成血清鐵蛋白和銅藍(lán)蛋白減低。由于攝入不足、吸收減少、肝儲存不足、需要量增加等，可致使鋅、硒、維生素缺乏。脂溶性維生素水平低，而水溶性維生素缺乏較少，主要以鈣和維生素D的缺乏，使晚期肝病患者骨質(zhì)疏松癥的患病率達(dá)9%～60%。

2肝硬化營養(yǎng)不良的評估

營養(yǎng)不良是影響終末期肝病患者臨床結(jié)局的重要預(yù)后因素，可表現(xiàn)在人體多個系統(tǒng)，不同評價指標(biāo)和評價方法所反映出的側(cè)重點不同，至今尚缺乏公認(rèn)的營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)狀態(tài)評估標(biāo)準(zhǔn)。建議常規(guī)對住院的肝硬化患者通過多項指標(biāo)綜合評估其營養(yǎng)狀態(tài)。

2.1人體測量學(xué)評估指標(biāo) 體質(zhì)量指數(shù)，我國成人BMI正常值為18.5～23.9kg/m2。鑒于肝硬化患者常常存在腹水和浮腫，推薦使用校正的BM（IBMIc）評估患者營養(yǎng)狀態(tài)。

上臂圍、上臂肌圍、三頭肌皮褶厚度和手握力。根據(jù)測量值占正常參考值的百分比可區(qū)分營養(yǎng)不良的程度，百分比范圍在90%～80%為輕度，79%～60%為中度，<60%為重度。

2.2實驗室評估指標(biāo) 肌酐-身高指數(shù)，是指受試者24h尿肌酐排出量占同身高標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量24h尿肌酐排出量的百分比，可反映肌肉蛋白儲備情況。終末期肝病患者因大量腹水而嚴(yán)重影響體質(zhì)量時，CHI亦不受其影響，可彌補(bǔ)BMI的缺陷。但該指標(biāo)受腎功能的影響。當(dāng)腎功能不全時，尿中肌酐的排泄量降低，不再適用于此法。

外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)，進(jìn)食減少、營養(yǎng)不良和應(yīng)激反應(yīng)均可使淋巴細(xì)胞計數(shù)下降，TLC可作為間接評定機(jī)體營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，但這些指標(biāo)不能夠準(zhǔn)確評估患者的體細(xì)胞質(zhì)量和體脂含量，患者可能在檢測指標(biāo)異常之前就已經(jīng)存在了某種程度的營養(yǎng)不良。

此外，血漿蛋白水平，包括白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等，可反映機(jī)體內(nèi)臟蛋白營養(yǎng)狀況。前白蛋白半衰期短，在營養(yǎng)不良時反映迅速，能敏銳地反映出蛋白攝入情況。

2.3綜合營養(yǎng)評估指標(biāo)（SGA） SGA臨床操作簡單，應(yīng)用廣泛，但SGA在很大程度上依賴患者的主觀判斷，且省略了人體測量和生化檢查，降低了SGA的準(zhǔn)確性。營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002是ESPEN推薦使用的營養(yǎng)篩查工具，也是迄今為止唯一基于128個隨機(jī)對照試驗和具有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的營養(yǎng)篩查工具。包括4個方面的評估內(nèi)容，即BMI、近期體質(zhì)量變化、膳食攝人情況和疾病的嚴(yán)重程度，可用于檢測患者是否存在營養(yǎng)不良及發(fā)展為營養(yǎng)不良的風(fēng)險，總分≥3的患者需考慮存在營養(yǎng)風(fēng)險。但因NRS-2002包含了BMI，故對于一些無法站立或有嚴(yán)重腹水的患者不適用，降低了它的實用性。因此，建議對住院患者在48h之內(nèi)用NRS-2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估，同時用SGA對有營養(yǎng)風(fēng)險患者的不良臨床結(jié)果進(jìn)行預(yù)測。

目前的各種評價方法均有其優(yōu)缺點，臨床醫(yī)師在選用一種整體評價方法的基礎(chǔ)上，同時結(jié)合其他指標(biāo)綜合評價，旨在選出有效的整合方法，及時、準(zhǔn)確地判斷慢性肝病患者有無營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不良的程度，以指導(dǎo)臨床營養(yǎng)支持方案的制訂，減輕患者痛苦，延長患者生存期。

3飲食護(hù)理

3.1首先詳細(xì)向患者解釋飲食護(hù)理的原則及意義，讓患者明白飲食護(hù)理的重要性，使其自覺接受配合護(hù)士對其提供的飲食幫助，醫(yī)護(hù)人員了解患者的飲食需求及習(xí)慣，從而制定詳細(xì)的符合患者病情需要并且為患者接受的飲食計劃，盡可能的培養(yǎng)患者良好的飲食習(xí)慣。

3.2肝硬化患者的飲食要求：

3.2.1食物柔軟不宜粗糙堅硬，避免辛辣刺激性食物，避免各類帶刺，帶骨以及韭菜，禁忌堅硬食物，防止刺傷食道，出現(xiàn)大出血的癥狀。

3.2.2食物品種多樣化，應(yīng)富含維生素，優(yōu)質(zhì)蛋白類食物，維生素B類元素物質(zhì)能促進(jìn)消化，保護(hù)肝臟以及防止脂肪肝的作用，另外維生素C類具有解毒的療效，對肝臟有很好的解毒作用。

3.2.3飲食應(yīng)富含足夠的熱量，給予患者充足的熱量攝入有助于減少體內(nèi)能量的消耗，從而減輕肝臟的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成。

3.2.4對于肝硬化并發(fā)上消化道出血的患者，飲食從禁食開始，根據(jù)患者出血情況決定飲食安排，出血停止按醫(yī)囑予以流質(zhì)，半流質(zhì)，直至軟食。有腹水的患者應(yīng)限制食鹽的攝入量，及攝水量，根據(jù)尿量及時調(diào)整補(bǔ)液及飲食量。

綜上所述，肝硬化患者營養(yǎng)不良對疾病的發(fā)生發(fā)展至關(guān)重要，飲食需求及其重要，肝硬化患者要有積極的心態(tài)面對疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

參考文獻(xiàn)：

[1]李靜.肝硬化患者營養(yǎng)狀況及KAP調(diào)查分析[D].山西：公共衛(wèi)生學(xué)院，2014.

[2]葛可佑主編.中國營養(yǎng)科學(xué)全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1604-1606.

[3]丁惠國，汪俊韜，王寶恩.肝硬化患者營養(yǎng)不良、能量代謝異常與營養(yǎng)支持[J].中國臨床營養(yǎng)雜志，2002，10（4）：281-283.編輯/孫杰