腦卒中后吞咽障礙康復護理研究進展

摘要：吞咽障礙是導致腦卒中患者死亡和預后不良的獨立危險因素，50%腦卒中患者發(fā)病后伴有不同程度的吞咽障礙。早期采取針對性的康復護理策略，可促進患者吞咽功能的恢復。

關鍵詞：腦卒中；吞咽障礙；康復護理

腦卒中已是我國發(fā)病率較高的疾病之一，急性卒中患者（5d以內(nèi)）吞咽障礙發(fā)生率高達50%，卒中后伴有吞咽障礙的清醒卒中患者6個月內(nèi)死亡率為33%，而無吞咽障礙的清醒卒中患者死亡率不足10%[1]?，F(xiàn)將腦卒中后吞咽障礙的中西醫(yī)康復護理研究進展綜述如下。

1腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生機制及臨床表現(xiàn)

西醫(yī)認為，腦卒中后吞咽障礙主要是梗死累及雙側(cè)皮質(zhì)核束（假性球麻痹）或者累及延髓疑核及其發(fā)出的舌咽神經(jīng)等（真性球麻痹），或者二者合并所致。前者主要臨床表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙及聲音嘶啞等，咽反射有一定程度殘留；后者其臨床表現(xiàn)與假性球麻痹相似，但咽反射誘發(fā)極弱甚至消失，臨床上以假性球麻痹更為常見[2]。中醫(yī)則將其歸為\"中風\"\"瘩痱\"\"喉痹\"等范疇，主要病因為風、火、痰、瘀等阻滯經(jīng)絡，以致陰陽失調(diào)、氣血逆亂、上擾神明、閉阻咽關舌竅所致[3]。

2腦卒中吞咽障礙患者護理現(xiàn)狀

腦卒中后吞咽障礙的康復已成為當今醫(yī)學界研究的難點[4]。有研究結(jié)果顯示，超過20%的腦卒中患者首次發(fā)病后1年內(nèi)死亡，約50%的幸存者生活不能自理，說明急性期后的患者康復情況值得關注。最佳康復期在發(fā)病后6個月內(nèi)。

3腦卒中后吞咽障礙的護理評估

3.1才藤氏提出的吞咽障礙7級評價法 7級正常范圍：攝食咽下沒有困難；6級輕度問題：攝食咽下有輕度問題，攝食時有必要改變食物的形態(tài)，如因咀嚼不充分需要食軟食，但是口腔殘留的很少，不誤咽；5級口腔問題：主要是吞咽口腔期的中度或重度障礙，需要改善咀嚼的形態(tài)，吃飯的時間延長，口腔內(nèi)殘留食物增多，吞咽時需要他人的提示或者監(jiān)視，沒有誤咽；4級機會誤咽：用一般的方法攝食吞咽有誤咽，但經(jīng)過調(diào)整姿勢或一口量的變化和咽下代償后可以充分的防止誤咽；3級水的誤咽：有水的誤咽，使用誤咽防止法也不能控制，改變食物形態(tài)有一定的效果，吃飯只能咽下食物，但攝取的能量不充分；2級食物誤咽：改變食物的形態(tài)沒有效果，水和營養(yǎng)基本上由靜脈供給。

3.2飲水實驗 是臨床常用的一種評估方法，一般分為下述5種情況：a.一飲而盡，無嗆咳；b.2次以上喝完，無嗆咳；c.一飲而盡，有嗆咳；d.2次以上喝完，有嗆咳；e.嗆咳多次，不能將水喝完。判斷標準：①正常：a<5s；②可疑a>5s，b；③異常c、d、e[5]。

3.3特殊檢查 當床邊評估不能準確預見誤咽時，則需借助儀器檢查。改良吞鋇試驗重點放在口、咽期的檢查，能夠更好地觀察整個吞咽過程，找出與患者誤吸有關的潛在性危險因素，并幫助設計治療飲食，確定安全進食體位。兩步法吞咽激發(fā)試驗可用于篩選無癥狀吞咽障礙的患者，尤其適用于懷疑有潛在吞咽困難的老年卒中患者。

4 中西醫(yī)康復護理策略

4.1基礎功能訓練 不需使用食物，只針對功能障礙進行，適用于任何吞咽障礙，尤其是中重度患者。包括頸部放松、口唇閉合訓練、舌的各方向運動、顏面及下頜運動等，如抿嘴、撅嘴、伸舌、鼓腮及咀嚼訓練，以促進吞咽及構(gòu)音器官的血液循環(huán)，改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性[6]。

4.2感覺刺激訓練 通過某些特定區(qū)域的溫度覺刺激或嗅覺刺激促使吞咽功能恢復。①咽部冷刺激：用冰凍棉簽或棉簽蘸少許冰水輕輕刺激患者的后腭弓、軟腭、腭弓、咽后壁及舌后根，并囑患者做空吞咽，促進吞咽力度。②嗅覺刺激：又稱芳香療法，指經(jīng)鼻吸入有氣味的氣體（如黑胡椒油揮發(fā)的氣體），用以刺激與吞咽有關的右側(cè)島葉皮質(zhì)重塑，從而縮短吞咽時間，改善吞咽功能。

4.3經(jīng)口進食護理 經(jīng)過基礎功能訓練產(chǎn)生一定吞咽功能后，使用食物同時應用體位、食物性狀等補償手段進行攝食護理。

4.3.1 吞咽姿勢的改變 包括身體和頭部姿勢的調(diào)整，通過兩者的改變來改善吞咽障礙[1]。后者使食物不易從口中漏出，有利于食團向舌根運送[7]。頭部姿勢調(diào)整可促進咽部及梨狀窩等殘留物排出，提高呼吸道保護作用。

4.3.2食物性狀的選擇 食物性狀的選擇應依據(jù)患者的吞咽能力，遵循先易后難的原則。進食應首選最易吞咽的糊狀食物，吞咽功能有所改善后可增加軟食與碎食，最后是普通食物與流質(zhì)食物，以偏涼食物為宜[8]。

4.3.3 喂食方法 用長柄、邊緣鈍厚且容量為5ml～10 ml的小勺喂食，并將食物放在健側(cè)舌后部或頰部。進食速度不宜過快，前一口吞咽完成后再進下一口，避免2次食物重疊入口[9]。

4.4非經(jīng)口進食護理 多數(shù)卒中后吞咽障礙患者尤其在危重期（約79%）需要鼻飼飲食。潘小華等建議，選擇小口徑鼻飼管（Frl2）比大口徑鼻飼管（Frl5）更有利于降低肺部感染的發(fā)生率。徐曉紅則選擇改良鼻飼模式，使患者營養(yǎng)狀態(tài)與神經(jīng)功能的恢復明顯優(yōu)于常規(guī)鼻飼組。若鼻飼2w～4w，患者吞咽功能仍無任何恢復時，建議行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術（PEG）[10]。研究表明，PEG置管組的相關肺炎發(fā)生率及痰培養(yǎng)陽性率低于鼻飼組。

4.5心理護理 吞咽功能暫時性喪失，患者可出現(xiàn)失望、情緒低落、思想負擔重、依賴心理強。此時護士應該有針對性的對患者進行心理疏導，消除患者顧慮。取得患者及家屬的配合和信任，使其積極主動地參與并持之以恒訓練，使患者在成功的喜悅中激發(fā)康復的欲望和潛能，從而達到最佳的治療效果[11]。張淳梅[12]認為，創(chuàng)造良好的護患關系，找出發(fā)生不良情緒的根源，制定針對性心理護理措施。同時鼓勵患者表達自身感受，尊重、同情關心患者，減少心理負擔，良好的心理狀態(tài)是患者有效康復的關鍵。

4.6中醫(yī)康復技術

4.6.1中藥冷刺激 近年有研究將棉簽浸入中藥藥液冰凍或直接將中藥藥液凍成冰棒進行咽部冷刺激。除療效顯著外，其吸人性肺炎發(fā)生率也明顯下降[13]。則用棉簽浸入五昧子液冰凍進行冷刺激，2次/d，療效均比單純康復訓練顯著。中藥五味子的酸苦味能有效刺激舌根部味蕾，促進味覺恢復，防止咽部肌肉萎縮，但目前還缺乏更深入的機制研究[13，14]。

4.6.2 穴位按摩 穴位按摩僅憑雙手或肢體一些部位，運用特定手法治療吞咽障礙，患者依從性好，施用安全，且不受醫(yī)療設備與場所限制[15]。

4.6.3耳穴貼壓及灸法 單獨使用耳穴貼壓及灸法干預本癥的報道極少，常與其他中醫(yī)方法配合應用。耳穴一般選取能調(diào)節(jié)氣血及大腦皮層功能（如神門、交感、皮質(zhì)下）或含有舌咽、迷走等神經(jīng)的穴位（如食管、賁門）[16]。取神門、肝、賁門、咽喉、皮質(zhì)下等穴，結(jié)果表明患者吞咽功能明顯改善。

5結(jié)論

腦卒中后吞咽功能障礙的康復治療比卒中早期實施的溶栓治療、腦保護治療的時間窗要寬，有報道腦卒中后3年吞咽功能障礙仍有部分癥狀逐漸恢復。腦卒中后吞咽障礙的康復是一個涉及多學科的嶄新領域。

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編輯/孫杰