摘要:介紹重慶市沙坪壩區(qū)名中醫(yī)楊昌國(guó)治療\"痛風(fēng)\"的經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)為本病以脾失健運(yùn)為本,瘀痰濕阻為標(biāo)。臨證常按急性期、緩解期/無(wú)癥狀期分期辨治,并在急性期以散瘀解毒軟膏外敷,內(nèi)外結(jié)合,療效尤佳。重視痛風(fēng)緩解期和高尿酸無(wú)癥狀期的治療和調(diào)攝,加強(qiáng)患者健康教育,幫助其早日擺脫痛風(fēng)的困擾。
關(guān)鍵詞:楊昌國(guó);痛風(fēng);經(jīng)驗(yàn)
楊昌國(guó)是重慶市沙坪壩區(qū)名中醫(yī),沙坪壩區(qū)首批中醫(yī)師帶徒專家,從醫(yī)40余年,對(duì)于骨折、筋傷等疾病見解獨(dú)到,尤其在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療上,辨部位與辨癥候結(jié)合,按急性期、緩解期/無(wú)癥狀期分期治療,采用中藥內(nèi)服配合外敷的方式,輔以健康指導(dǎo)等綜合調(diào)理,療效顯著。筆者有幸在沙坪壩區(qū)首屆中醫(yī)\"師帶徒\"傳承活動(dòng)時(shí),跟隨楊師學(xué)習(xí),現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
1病機(jī)分析
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,痛風(fēng)是由于人體代謝功能異常,嘌呤代謝紊亂,血尿酸水平增高,或尿酸排泄減少,尿酸鹽在組織沉積的疾病[1]。其最重要的生化基礎(chǔ)是高尿酸血癥。當(dāng)血尿酸濃度超過(guò)一定水平時(shí),尿酸鹽將逐漸在關(guān)節(jié)、軟組織、軟骨和腎臟中沉積。進(jìn)而引起組織的異物炎癥反應(yīng),形成痛風(fēng)。
梁代陶弘景的《名醫(yī)別錄》記載的\"痛風(fēng)\"應(yīng)為現(xiàn)存文獻(xiàn)中\(zhòng)"痛風(fēng)\"一詞最早的出處。張景岳將痛風(fēng)歸為\"風(fēng)痹\",并認(rèn)為其病因內(nèi)由平素肥甘過(guò)度、濕壅下焦,外由濕邪襲人皮肉筋脈所致\"。石頑老人描述痛風(fēng)\"痛痹之證,多有晝輕而夜重者,正陰邪之在陰分也。其有與風(fēng)雨陰晦而甚者,此正陰侮陽(yáng)之證也。\"[2]可見古代醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)已有了較深入的認(rèn)識(shí),并認(rèn)為其與風(fēng)、濕、痰、火等有關(guān)。
楊昌國(guó)主任勤研古籍,并不斷學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于痛風(fēng)的研究結(jié)果,結(jié)合臨床40余年的診治經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為痛風(fēng)的病因?yàn)榉A賦不足,或調(diào)攝不慎,嗜欲無(wú)度,導(dǎo)致脾失健運(yùn),積濕生痰,進(jìn)而蘊(yùn)而生毒化火,滯留經(jīng)絡(luò)血脈之中不得泄利。急性期以邪實(shí)為主,痰濕、熱毒壅于關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò),交結(jié)于關(guān)節(jié)、骨骼,尤其是缺乏陽(yáng)氣溫煦之處(遠(yuǎn)心端),導(dǎo)致氣血郁滯,發(fā)為熱痹,臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛。其病來(lái)勢(shì)急,發(fā)病快,證見關(guān)節(jié)紅腫灼熱,疼痛劇烈。緩解期/無(wú)癥狀期以虛實(shí)夾雜為主,瘀血痰濁未清,部分痹阻經(jīng)絡(luò),陽(yáng)氣溫煦不足,正氣未完全恢復(fù),使病情反復(fù)發(fā)作,日久不愈。治療\"痛風(fēng)\"當(dāng)辯證施治、內(nèi)外結(jié)合、分期治療,重在恢復(fù)脾胃功能、清除痰濕瘀滯。
2辨證施治
2.1急性期
2.1.1痰濕痹阻型 主要證候:多在食用啤酒、海鮮等高嘌呤食物或局部受涼后,在夜間或晨起突發(fā)關(guān)節(jié)疼痛,以踝關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)最常見,局部紅腫,痛不可耐,熱、痛,可兼發(fā)熱,但無(wú)關(guān)節(jié)畸形表現(xiàn),常伴胸悶、心煩,小便黃赤,大便干結(jié),舌紅,苔黃膩,部分患者舌尖起刺,關(guān)脈、尺脈滑數(shù)有力。治則:清熱解毒、燥濕化痰通絡(luò)。方藥:驗(yàn)方\"痛風(fēng)白虎方\"加減。藥物組成:蒼術(shù)10g,黃柏10g,梔子10g,茵陳10,萆薢10g,土茯苓10g,山慈菇10g,秦皮10g,秦艽10g,腫節(jié)風(fēng)10g,穿山龍10g,威靈仙10g,百合10g,虎杖10g,知母10g,木瓜15g,石膏15g,甘草6g。加減運(yùn)用:腫痛明顯者加黃芩、夏枯草、延胡索;血瘀明顯者加川芎、桃仁;大便秘結(jié)者加大黃;小便黃少者加車前子、白茅根。
2.1.2血瘀痰凝型 多為復(fù)發(fā),主要癥候:關(guān)節(jié)腫痛,尤以腫勢(shì)明顯,但液波感不明顯。關(guān)節(jié)僵硬,部分伴有畸形、關(guān)節(jié)周圍可有痛風(fēng)石,舌紫暗或有瘀斑,寸脈沉、細(xì)、澀。治則:泄?jié)峄?、活血化瘀、蠲痹通絡(luò)。方藥:驗(yàn)方\"痛風(fēng)通絡(luò)方\"加減。藥物組成:蒼術(shù)10g,黃柏10g,梔子10g,茵陳10,萆薢10g,土茯苓10g,山慈菇10g,秦皮10g,秦艽10g,腫節(jié)風(fēng)10g,穿山龍10g,威靈仙10g,百合10g,虎杖10g,知母10g,木瓜15g,牛膝15g,川芎10g,白芷10g,防己10g,甘草6g。加減運(yùn)用:疼痛較甚,加桑枝、延胡索、獨(dú)活;痛風(fēng)石形成,結(jié)節(jié)質(zhì)硬,可加炮山甲、土鱉;關(guān)節(jié)僵硬畸形,加全蝎、蜈蚣;肝腎虧虛加巴戟天、地骨皮、補(bǔ)骨脂。急性期患者除內(nèi)服湯劑外,均予以解毒散瘀軟膏外敷患處,1次/d。散瘀解毒軟膏:黃連80g,黃芩30g,黃柏30g,急性子30g,大黃20g,赤芍20g,牡丹皮20g,夏枯草30g,青黛30g,地龍10g,土鱉蟲10g,三七10g,冰片10g。共研細(xì)末,以芝麻油調(diào)敷。
2.2緩解期/無(wú)癥狀期 患者無(wú)明顯癥狀,血尿酸值可高或正常。治則:健脾益胃化濕、通經(jīng)活絡(luò)祛痰。方藥:健脾化濕通絡(luò)湯加減。黃芪30g,當(dāng)歸10g,白術(shù)15g,茯苓10g,桔梗10g,陳皮10g,黨參12g,砂仁10g,山藥15g,薏苡仁15g,夏枯草15g,木瓜12g,秦艽12g,銀花藤12g,僵蠶10g,甘草6g。加減運(yùn)用:陽(yáng)虛加桂枝、干姜;濕盛加蒼術(shù)、茵陳,陰虛加山楂、五味子。
3典型病例
患者唐某,男,45歲。2014年7月20日首診。主訴:左足第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛1d。現(xiàn)病史:患者1d前大量飲用啤酒,于當(dāng)晚午夜突發(fā)左足第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛,自行服用止痛藥無(wú)明顯緩解,遂于天亮后就醫(yī)。查體:形體肥胖,表情痛苦,左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫,無(wú)明顯畸形,皮溫較高,壓痛明顯,關(guān)節(jié)活動(dòng)可誘發(fā)劇烈疼痛,舌暗紅,苔黃膩,脈弦滑,血尿酸496umol/L,余正常。診斷:急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。辨證分型:痰濕痹阻型。治則:清利濕熱,通絡(luò)止痛。方藥:痛風(fēng)白虎方加減。蒼術(shù)10g,黃柏10g,梔子10g,茵陳10,萆薢10g,土茯苓10g,山慈菇10g,秦皮10g,秦艽10g,腫節(jié)風(fēng)10g,穿山龍10g,威靈仙10g,虎杖10g,知母10g,木瓜15g,石膏15g,桂枝10g,大黃6g,甘草6g。5劑,1劑/d,水煎服,3次/d,溫服。
配合散瘀解毒軟膏外敷,1次/d。
二診:(2014年7月26日)治療后患者癥狀明顯改善,左足第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛基本消失,僅局部輕微壓痛,皮溫、關(guān)節(jié)活動(dòng)已恢復(fù)如常,舌淡紅,苔薄黃,尺脈滑數(shù),藥已對(duì)證,癥狀基本消除,改用健脾化濕通絡(luò)湯加減進(jìn)行調(diào)理,囑嚴(yán)格控制飲食,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),如癥狀持續(xù)改善仍應(yīng)于3w后復(fù)診,行血尿酸等檢查,若癥狀反復(fù),應(yīng)及時(shí)就診。
4按語(yǔ)
\"痛風(fēng)病\"曾經(jīng)在民間多以\"無(wú)名腫毒\"對(duì)待,隨著科技的發(fā)展,人們逐漸認(rèn)識(shí)到其病理生理,屬于代謝異常所導(dǎo)致,然生活和工作方式的改變,亦痛風(fēng)的患病率呈逐漸上升的趨勢(shì)[3]。楊昌國(guó)主任在長(zhǎng)期的診療工作中,擬定\"痛風(fēng)白虎方\"、\"痛風(fēng)通絡(luò)方\"等作為臨床治療痛風(fēng)的基本方劑,兼顧清熱解毒、燥濕化痰、活血祛瘀通絡(luò)之效,方中萆薢、土茯苓、山慈菇、威靈仙[4~7]等在現(xiàn)代藥理學(xué)研究中也具有抗炎、降尿酸之效,更輔以散瘀解毒軟膏外敷,內(nèi)外合治,共湊快速消腫止痛、降解尿酸,緩解癥狀之功。在緩解及無(wú)癥狀期,楊主任緊扣\"脾胃乃后天之本\"這一主線,以健脾化濕通絡(luò)湯加減恢復(fù)脾胃功能,運(yùn)化水濕,調(diào)節(jié)人體代謝功能。
另一方面,楊昌國(guó)主任特別重視痛風(fēng)的健康教育工作,強(qiáng)調(diào)患者注意飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、充足睡眠、保持舒暢心情,擺脫痛風(fēng)不是夢(mèng)。
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