婦科惡性腫瘤術后下肢深靜脈血栓的預防性護理

摘要：目的 探討預防婦科惡性腫瘤患者術后下肢靜脈血栓形成的有效護理措施。方法 對96例婦科惡性腫瘤患者給予術前評估、健康教育、訓練，術后早期功能鍛煉、機械、物理性預防、藥物預防、飲食指導等護理措施。結(jié)果 患者未發(fā)生下肢靜脈血栓。結(jié)論 對婦科惡性腫瘤術后患者采取積極有效的護理措施，有效防止下肢靜脈血栓的發(fā)生，促進患者康復，提高患者的生活質(zhì)量。關鍵詞：婦科惡性腫瘤；下肢靜脈血栓；術后

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在下肢深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導致靜脈回流障礙。主要表現(xiàn)為下肢皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛、皮溫偏高，是婦科惡性腫瘤術后常見的并發(fā)癥之一。相關研究結(jié)果顯示，婦科惡性腫瘤患者DVT發(fā)生率為19.6%～38%[1]，而肺血栓栓塞癥（PTE）是導致婦科惡性腫瘤患者術后死亡的最主要因素[2]。因此對婦科惡性腫瘤術后發(fā)生DVT是臨床安全的重點問題，本研究將對婦科惡性腫瘤術后患者深靜脈血栓的預防措施的應用效果報道如下。

1 臨床資料

2014年4月～12月我科行婦科惡性腫瘤手術96例，年齡19～68歲，其中卵巢癌行卵巢腫瘤細胞減滅術28例；宮頸癌行子宮廣泛切除、雙附件切除、雙卵巢移位、盆腔淋巴結(jié)清掃術45例；子宮內(nèi)膜癌行全子宮切除、雙附件切除、盆腔淋巴結(jié)清掃、腹主動脈淋巴結(jié)取樣術21例；外陰癌行廣泛外陰切除術2例。

2 婦科惡性腫瘤患者DVT形成的高危因素

婦科惡性腫瘤手術時間長，麻醉導致下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能，下肢靜脈血流淤滯，血液中的紅細胞、白細胞、血小板易沉積在血管壁上。

婦科惡性腫瘤手術范圍大，特別是腹膜后淋巴結(jié)清掃，使髂血管壁及其周圍支持組織受損，這些因素使得婦科惡性腫瘤患者術后更易并發(fā)DVT[3]。由于女性盆腔的解剖特點，婦科腫瘤患者其發(fā)病部位的特殊性，手術創(chuàng)傷對疾病的影響以及并發(fā)血液粘稠度高、高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖等DVT高危因素[4]。研究結(jié)果表明，盆腔惡性腫瘤患者，由于癌細胞可分泌類組織因子和促凝物質(zhì)，術后更易發(fā)生下肢靜脈血栓，晚期卵巢癌和外陰癌術后約45%發(fā)生DVT[5]。

3 預防護理措施

3.1 護理評估 下肢靜脈血栓預防優(yōu)于治療，正確的評估婦科惡性腫瘤患者術后深靜脈血栓形成的危險因素，是預防下肢深靜脈血栓形成的關鍵。術前對每個患者進行評分，年齡（41～60）、肥胖（BMI≥25）、下肢水腫、靜脈曲張、肺功能異常、大手術（1個月內(nèi)）等其他高危因素各評1分；年齡（61～74）、石膏固定、需要臥床大于72h、惡性腫瘤各評2分；年齡≥75歲、有血栓史、中心靜脈置管的患者各評3分；腦卒中、癱瘓的患者各評5分。根據(jù)以上評分為1～2分為低危；3～4分為中危；5分以上為高危。

3.2 術前健康宣教 根據(jù)患者年齡、職業(yè)、文化程度及性格特點有針對性的講解術后發(fā)生DVT的原因及后果，引起患者及家屬的重視并主動配合，識別DVT的早期臨床癥狀及體征。指導并教會患者\"活動五步曲\"即①足背伸、屈；②踝關節(jié)內(nèi)外翻及360°旋轉(zhuǎn)；③小腿屈伸；④下肢盡量上抬；⑤深呼吸、咳嗽。每個動作保持5s以上，并做現(xiàn)場示范，發(fā)放資料，知曉率達100%。

3.3 術前補液 遵醫(yī)囑術前1d及手術當天靜脈補液，可稀釋血液預防靜脈血栓。

3.4 術后早期功能鍛煉 早期功能鍛煉可加快靜脈回流的速度，是預防下肢深靜脈的關鍵。有研究表明：DVT多發(fā)生在術后早期，約50%發(fā)生在術后第1d，30%發(fā)生在術后第2d，甚至手術過程中已經(jīng)形成[6]。因此術后早期功能鍛煉非常重要。手術當天患者麻醉未清醒時可協(xié)助患者按摩腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌等，按摩方向由肢體遠端向近端，每側(cè)肢體按摩5min，1次/30min；患者清醒后可用小枕墊高患者的腳后跟，使患者小腿懸空，與床面形成20°～30°角為宜，抬高床頭30°～40°。協(xié)助并指導患者及家屬行床上\"活動五步曲\"，1～2h/次，鼓勵患者多做深呼吸咳嗽，床上翻身，有利于下肢靜脈回流。對懼怕疼痛，尿管、引流管等多管道留置不敢活動的患者協(xié)助翻身、并指導家屬按摩雙下肢，也可熱敷雙下肢，以促進血液循環(huán)，但注意水溫不宜太燙，避免增加腹壓的動作。術后第2d病情允許確保安全的情況下可協(xié)助早期下床活動。

3.5 血管的選擇 選擇合適的穿刺部位，避開關節(jié)、肌腱等部位。提高穿刺技能，盡量減少壓脈帶的捆綁時間，避免在同一部位、同一靜脈反復穿刺，長期輸入刺激性強、高營養(yǎng)藥物時應采用中心靜脈導管，盡量避免下肢靜脈穿刺。

3.6 機械物理性預防 ①氣壓治療：手術當天至術后2～3d遵醫(yī)囑行雙下肢氣壓治療2次/d，以促進下肢靜脈回流，減少靜脈血液淤滯。②醫(yī)用彈力襪：醫(yī)用彈力襪是借助專業(yè)的壓力梯度設計，使壓力由肢體遠端向近端逐漸遞減，能加快靜脈血液回流速度。建議高齡、體弱、行動不便、患者有靜脈曲張或有高血脂、高血壓等DVT高?；颊呗樽砬皡f(xié)助患者穿好彈力襪，并保證彈力襪平整無皺褶；對已起床患者先臥床抬高患者10min后再穿，穿襪前將趾甲修剪平整，防治鉤掛脫絲，干燥季節(jié)防治腳后跟皸裂，避免刮破襪子；穿襪時先將彈力襪從頭卷至足趾，放入雙手，撐開彈力襪，盡量使足趾伸入襪卷，輕柔向上拉起彈力襪，每班觀察彈力襪的穿著情況，查看皮膚有無腫脹，每天脫下彈力襪清潔，同時仍需進行肢體活動，穿彈力襪應持續(xù)到術后2～3d患者可下床活動。使用彈力襪時應注意：根據(jù)患者的年齡、手術時間選擇彈力襪，彈力襪的大小須合乎個人腿部周徑，選擇時要準確測量。

3.7 藥物預防護理 對高危患者遵醫(yī)囑采取藥物干預，術后6～12h預防性使用低分子肝素，持續(xù)用藥7～10d?？鼓委熎陂g最常見并發(fā)癥為出血，注意監(jiān)測凝血酶原時間、血常規(guī)等指標，觀察有無出血的情況。

3.8 飲食護理 術后第2d，根據(jù)醫(yī)囑進食少許流質(zhì)（牛奶、豆?jié){等含糖的飲食除外），待肛門排氣后可進食易消化、富含纖維素、低脂肪、清淡飲食，多飲水，多食湯類、新鮮蔬菜、水果、黑木耳降低血液粘稠度，少吃動物脂肪和動物內(nèi)臟，協(xié)助腹部順時針按摩，促進腸蠕動，保持大便通暢，防止便秘和腹壓過大影響下肢靜脈回流。若大便不暢及時報告醫(yī)生，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。

3.9 病情觀察 隨時巡視病房，觀察患者雙下肢有無腫脹，對難以判斷是否有腫脹時，可采用皮尺測量雙側(cè)肢體不同平面的周徑，以了解腫脹情況。觀察皮膚的顏色、溫度、并注意保暖，避免燙傷，認真聽取患者的主訴，并做好記錄。

DVT發(fā)生的主要原因是血流速度減慢、血管壁損傷及血液高凝狀態(tài)。通過對婦科惡性腫瘤術前健康宣教、術中預防、術后早期鍛煉，可有效的控制下肢靜脈血栓的發(fā)生，從而促進患者康復和提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻：

[1]David JD.Prevention，diagnosis，and treatment of venous thromboembolic complications of gynecologic surgery[J].Am J Obstet Gynecol，200l，184（4）：759-775.

[2]Clarke.Pearson DL，Jelovsek FR，Creasman WT.Thromboembolism complicating surgery for cervical and uterine malignanc：incidence，risk factors and prophylaxis[J].Obstet Gynecol，1983，61（1）：87-94.

[3]劉寶瑛，鐘梅，劉國炳，等.婦科腫瘤術后并發(fā)下肢深靜脈血栓的病因及預防[J].廣東醫(yī)學，2003，（7）：737-738.

[4]李春燕.ICU患者發(fā)生深靜脈血栓的調(diào)查分析及護理對策[J].中華護理雜志，2007，42（7）：629-631.

[5]董彥亮.抗凝劑在防治手術后靜脈血栓栓塞中的應用.中國實用雜志與產(chǎn)科雜志，2006.22（3）：178.

[6]龔冬芳.婦科手術患者下肢靜脈血栓形成的預防與護理[J].全科護理，2012，10（5）：1201-1202.編輯/葉致遠