長(zhǎng)沙市某三甲專科醫(yī)院婦科門診單病種費(fèi)用控制及實(shí)施效果評(píng)價(jià)

摘要：目的 探討單病種限價(jià)在的婦科門診應(yīng)用效果，為合理有效降低患者住院醫(yī)療費(fèi)用和加強(qiáng)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供參考依據(jù)，并為單病種付費(fèi)制度的推廣奠定基礎(chǔ)。方法 選取長(zhǎng)沙市婦幼保健院2012年9月～2015年4月婦科單病種門診患者1277例（實(shí)驗(yàn)組）和常規(guī)治療管理住院患者1300例（對(duì)照組）。結(jié)果 試驗(yàn)組藥費(fèi)、檢查費(fèi)、耗材費(fèi)及總費(fèi)用較對(duì)照組均明顯降低，差異有顯著性（P<0.05）。結(jié)論 針對(duì)婦科常見病實(shí)施單病種限價(jià)管理模式，降低了醫(yī)療成本，有效地降低了患者住院費(fèi)用。

關(guān)鍵詞：長(zhǎng)沙市；門診；費(fèi)用

\"看病難、看病貴\"問題日益成為社會(huì)各界和人民群眾普遍關(guān)注的熱點(diǎn)問題，也成了困擾醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一個(gè)重大難題[1]。本研究通過對(duì)單病種門診患者多項(xiàng)指標(biāo)的研究，旨在分析單病種限價(jià)管理模式\"減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)\"，\"降低就醫(yī)患者醫(yī)療費(fèi)用\"的效果，以期為單病種付費(fèi)制度在我國(guó)的推廣奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1一般資料 在長(zhǎng)沙市婦幼保健院，選取早期試點(diǎn)的三個(gè)常見病種四種治療方法：功血失調(diào)性子宮出血（宮腔鏡檢查+診刮+藥物治療），宮頸病變（海扶超聲），宮頸病變（宮頸LEEP術(shù)）外陰病變（外陰海扶超聲）進(jìn)行研究。在具體操作中，病種選擇遵循以下幾項(xiàng)原則：①常見病、多發(fā)?。虎谟斜容^明確的診療規(guī)范和治愈標(biāo)準(zhǔn)；③治療處置差異?。虎懿∏槿菀卓刂?，療效確切，易于界定。

2012年9月～2015年5月門診單病種患者，共1277例實(shí)驗(yàn)組，同期自費(fèi)住院患者1400例，各病種按入院時(shí)間順序分別隨機(jī)抽取其中50例患者，單病種50例作為實(shí)驗(yàn)組，同期自費(fèi)住院患者50例作為同時(shí)期對(duì)照組。。所有患者均嚴(yán)格按照研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)選入。對(duì)照組患者同時(shí)無合并其他疾病，住院期間不需要特殊處理，不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施。兩組年齡、性別比較差異無顯著性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1功血失調(diào)性子宮出血入選標(biāo)準(zhǔn) ①月經(jīng)異常，包括經(jīng)量過多、經(jīng)期過長(zhǎng)、月經(jīng)周期短、不規(guī)則陰道流血等，Hb≥80g/L；②圍絕經(jīng)期異常子宮出血；③絕經(jīng)后異常陰道流血。

1.2.2宮頸病變海扶超聲治療入選標(biāo)準(zhǔn) ①宮頸糜爛樣改變伴有長(zhǎng)期分泌物異常增多、易出血；②多次復(fù)發(fā)性息肉；③病理診斷為CINI。

1.2.3宮頸病變LEEP治療入選標(biāo)準(zhǔn) ①細(xì)胞學(xué)為意義不明確的不典型鱗狀細(xì)（ASCUS）或不典型腺細(xì)胞（AGC），陰道鏡檢查無明顯異常者；②細(xì)胞學(xué)或陰道鏡檢查懷疑高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）；③陰道鏡檢查不滿意，細(xì)胞學(xué)異常者；④多點(diǎn)活檢CIN I或持續(xù)狀態(tài)，或無隨診條件；⑤CINII患者及部分CINIII患者；⑥宮頸糜爛樣改變，宮頸息肉（頸管內(nèi)大的息肉或多發(fā)性息肉）。

1.2.4外陰病變海扶超聲治療入選標(biāo)準(zhǔn) ①有燒灼感或刺激感，局部皮膚色素減退或變白，皮膚彈性差；②單純外陰瘙癢癥：外陰表觀除抓痕外，無明顯病變；③外陰活檢確診為上皮內(nèi)非瘤樣病變。

1.3方法 對(duì)入選病例進(jìn)行是否限價(jià)的費(fèi)用對(duì)比，并以平均住院日、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、耗材費(fèi)及總費(fèi)用為指標(biāo)分析該病種實(shí)施限價(jià)的效果。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)效果比較 兩組手術(shù)效果比較差異無顯著性（P>0.05）。

2.2分析指標(biāo)比較

2.2.1費(fèi)用分析 功血失調(diào)性子宮出血（宮腔鏡檢查+診刮+藥物治療），宮頸病變（海扶超聲），宮頸病變（宮頸LEEP術(shù)）外陰病變（外陰海扶超聲）住院自費(fèi)患者與門診單病種患者費(fèi)用構(gòu)成比較見表1。

由表1可見，患者限價(jià)后的次均費(fèi)用明顯低于限價(jià)前，總費(fèi)用降幅達(dá)到39.02%～60.98%，其中藥費(fèi)下降了 22.42%～44.87%，檢查費(fèi)下降了 38.98%～42.41%，耗材費(fèi)下降了 41.5%～74.29%，兩組各項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.2.2患者滿意度調(diào)查 2年獲得調(diào)查表882份，對(duì)醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理服務(wù)滿意度100%， 11例認(rèn)為檢査預(yù)約時(shí)間過長(zhǎng)，占有效問卷的1.2%，98.8%的患者認(rèn)為單病種流程合理，整體分析，滿意度較高。

3 討論

為緩解長(zhǎng)沙市醫(yī)保患者看病難、看病貴的問題，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，方便結(jié)算，2011年4月我院積極申請(qǐng)和籌備婦科門診單病種醫(yī)保工作. 2012年8月市醫(yī)保局下發(fā)了《關(guān)于在職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中開展婦科疾病門診治療包干結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》，我院從2012年9月1日起對(duì)長(zhǎng)沙城區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員開展了四種婦科疾病實(shí)行門診單病種工作。即功能失調(diào)性子宮出血、慢性宮頸炎、宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變I-III級(jí)、外陰上皮內(nèi)非瘤樣變，參保人員患上述疾病門診治療的，在職人員自負(fù)包干費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的20%，退休人員自負(fù)包干費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的15%，功血患者宮腔鏡治療全部治療費(fèi)用約2000元，個(gè)人自付400元，外陰病變治療全部治療費(fèi)用約2500元，個(gè)人自付500元，慢性宮頸炎海扶聚焦超聲治療全部治療費(fèi)用2100元，個(gè)人自付420元，宮頸病變CINI-CINIII Leep治療2300元，個(gè)人自付460元；我院通過循證的臨床路徑對(duì)四種婦科疾患實(shí)施單病種限價(jià)管理模式，使限價(jià)患者的藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用均明顯低于同時(shí)期未限價(jià)患者，其降低醫(yī)療費(fèi)用效果與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[1]，截至2015年4月，我院已收治單病種患者1277例，并為這些患者節(jié)省直接費(fèi)用120余萬元。

我院婦科門診四種疾病運(yùn)行單病種收獲的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)是：①常見病、多發(fā)病更適宜推廣應(yīng)用單病種。常見病、多發(fā)病治療方案及治療技術(shù)相對(duì)成熟，可控性強(qiáng)；患者人數(shù)相對(duì)較多，能在較短時(shí)間里更快的積累數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，完善臨床路徑文本，更好的進(jìn)行效果分析及評(píng)價(jià)；②門診單病種節(jié)省時(shí)間、降低診治費(fèi)用，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于降低了患者就醫(yī)門檻，使原來治不起病的患者得到了治療機(jī)會(huì)；③各部門密切配合是成功推行單病種工作的關(guān)鍵。推行單病種是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，醫(yī)保、醫(yī)護(hù)、醫(yī)技、設(shè)備、信息等部門要密切配合，醫(yī)?？曝?fù)責(zé)單病種患者資格審核，定期組織人員來我科進(jìn)行溝通和檢查，門診醫(yī)護(hù)人員密切關(guān)注診療活動(dòng)的每一個(gè)細(xì)節(jié)、抓好醫(yī)療質(zhì)量的每一個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)技科室要配合單病種及時(shí)安排各項(xiàng)檢查，設(shè)備部門要提供單病種執(zhí)行所需的各種設(shè)備，信息部門要配合做好單病種規(guī)范執(zhí)行（單病種醫(yī)囑電子化）、信息回顧、統(tǒng)計(jì)、分析等工作；④統(tǒng)一治療方案。門診單病種按計(jì)劃流程管理，可以減少過度治療，避免開大處方，節(jié)約醫(yī)療資源。我院婦科門診單病種診療已形成系統(tǒng)框架及各種配套操作規(guī)范，其可應(yīng)用性、可操作性得到了實(shí)踐檢驗(yàn)。目前我院推行的單病種試點(diǎn)工作情況證明該項(xiàng)目完全可行，目前已在全市推廣這種模式。

我們認(rèn)為：?jiǎn)尾》N限價(jià)的實(shí)施將促使醫(yī)院在管理模式、經(jīng)營(yíng)理念和運(yùn)行機(jī)制等諸多方面發(fā)生根本性的變化。單病種限價(jià)并不是簡(jiǎn)單的降價(jià)， 降低的是以前不合理的收費(fèi)， 而醫(yī)院合理的收入并沒有被降低。醫(yī)院在總收入既定的前提下，有動(dòng)力降低成本， 控制費(fèi)用， 提高醫(yī)療質(zhì)量和效率， 避免提供不合理、不必要的服務(wù)， 消除了誘導(dǎo)需求， 把更多的收支結(jié)余留給自己， 以爭(zhēng)取更多的純收入[2]； 在單病種限價(jià)的前提下， 醫(yī)院增加收入除了控制成本外， 另一主要方法就是多收治患者，使原本看不起病的患者走進(jìn)醫(yī)院， 增加患者數(shù)量， 擴(kuò)大患者來源便成為單病種限價(jià)成功的關(guān)鍵。實(shí)際上， 減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與醫(yī)院發(fā)展之間有一個(gè)結(jié)合點(diǎn)， 這便是努力使一部分潛在的醫(yī)療需求變成現(xiàn)實(shí)， 單病種限價(jià)在這一點(diǎn)上實(shí)現(xiàn)了突破[3]。

綜上所述，單病種限價(jià)收費(fèi)管理模式是醫(yī)院收費(fèi)的大勢(shì)所趨，也是符合中國(guó)國(guó)情的一種醫(yī)療支付方式。單病種限價(jià)與質(zhì)量和效益之間存在著正效應(yīng)關(guān)系，是當(dāng)前改善和解決我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)一系列難題的治本之策。

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