淺談南京市高處墜落傷的預(yù)防和急救

摘要：目的 分析南京市高處墜落傷的發(fā)生特點(diǎn)，探討高處墜落傷的預(yù)防、急救方法。方法 回顧性分析南京市急救中心2011年～2013年主城區(qū)高處墜落傷者所有相關(guān)病例資料。結(jié)果 2011年～2013年南京市急救中心出救高處墜落傷154例。出車至現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間1min～34min（平均9.52min），20～60歲的青壯年為高處墜落傷好發(fā)人群。頭顱為最常見的受傷部位。第三季度為高處墜落傷高發(fā)季度。154例中23例臨床死亡且無(wú)復(fù)蘇可能，3例心臟驟停者予CPR并送往醫(yī)院，其余128例由于采取措施得當(dāng)，有效避免了二次損傷。結(jié)論 根據(jù)南京市高處墜落傷的發(fā)生特點(diǎn)，有關(guān)部門可采取有針對(duì)性的預(yù)防措施，院前急救中采取正確的診治措施能有效避免漏診、誤診及二次損傷，維護(hù)患者生命體征穩(wěn)定。

關(guān)鍵詞：高處墜落傷；預(yù)防；急救

高處墜落傷是指人體由高處墜落碰撞到地面或其他物體所形成的損傷，多合并有多發(fā)性骨折及顱腦損傷，病情較重，休克發(fā)生率較高，現(xiàn)已成為繼交通事故導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷和致死的常見原因[1]。有研究表明，墜落傷的損傷類型、傷情程度、救治效果及轉(zhuǎn)歸情況與墜落原因、墜落高度、著地姿勢(shì)、年齡、體重、地面性質(zhì)、空中障礙物阻擋等因素有關(guān)[2-5]。其院前急救棘手，處理不當(dāng)極易造成患者病情惡化甚至死亡。我市2011年1月～2013年12月共出診救治高處墜落傷者154例，其發(fā)生特點(diǎn)和急救情況報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年～2013年南京市急救中心出診救治主城區(qū)高處墜落傷患者共154例，其中男103例（66.88%），女51例（33.12%）。

1.2方法 對(duì)154例高處墜落傷者的病歷資料按患者性別、年齡、出車時(shí)間、到現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間、主訴、印象診斷等分類整理，做成EXCEL表格，分析高處墜落傷在性別、年齡、季度、時(shí)間、損傷部位等的分布特點(diǎn)，探討預(yù)防、急救方法。

2結(jié)果

2.1出車至現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間 最短1min，最長(zhǎng)34min（平均9.52min）。

2.2高處墜落傷在性別、年齡、季度、受傷部位的分布 2011年～2013年南京市急救中心救治高處墜落傷者154例，院前急救中能知曉年齡的傷者129例，年齡4歲～85歲。129例中20～60歲之間青壯年91例（70.54%），年齡<20歲的青少年13例（10.08%），年齡>60歲的老年患者25例（19.38%）。154例中，現(xiàn)場(chǎng)檢查確認(rèn)已臨床死亡且無(wú)復(fù)蘇可能的患者23例（17.83%）。第三季度為高發(fā)季度，受傷時(shí)間以白天為主，夜間較少。頭顱為最常見的受傷部位50例（32.47%），其次為四肢28例（18.18%）

2.3采取的主要急救措施

2.3.1立即去除威脅患者生命的因素，如窒息，呼吸心跳驟停，大出血，頸椎骨折等。因此急救的關(guān)鍵是開放氣道、心肺復(fù)蘇、包扎止血、抗休克、骨折固定等。為安全起見，對(duì)多發(fā)傷傷員一律行頸部制動(dòng)[6]。同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，維護(hù)生命體征穩(wěn)定。

2.3.2創(chuàng)傷局部處理 ①傷口止血，根據(jù)情況采用加壓包扎、上止血帶等，同時(shí)記錄上止血帶的時(shí)間。②傷口允許暫不清創(chuàng)，待轉(zhuǎn)診由上級(jí)醫(yī)療單位重新處理。③異物、血塊、骨片不輕易移除，以免引起大出血。④耳鼻腦脊液漏時(shí)不予以塞堵。⑤對(duì)懷疑有頸椎骨折者予頸托固定。⑥對(duì)懷疑有脊椎骨折者予脊柱板或鏟式擔(dān)架搬運(yùn)。⑦對(duì)于肋骨骨折，用胸帶固定；如胸壁出現(xiàn)反常運(yùn)動(dòng)，予加壓固定胸壁；發(fā)現(xiàn)張力性氣胸的患者，緊急予以穿刺排氣，降低胸腔內(nèi)壓力；開放性氣胸立即封閉傷口，使之轉(zhuǎn)為閉合性氣胸。⑧對(duì)于四肢的開放性骨折傷口予無(wú)菌鹽水紗布覆蓋，然后固定傷肢，禁止將外露骨端還納。

2.3.3全身對(duì)癥處理 ①對(duì)創(chuàng)傷引起ARDS的患者行機(jī)械通氣。②休克患者建立 2 條以上的靜脈通道[7]，補(bǔ)充晶體液（首選平衡液）及膠體液（首選右旋糖酐），以盡快補(bǔ)液擴(kuò)容，可加用多巴胺，維持有效循環(huán)，控制及糾正休克。而對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)未能有效控制出血的患者則進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇。③有明顯顱高壓癥狀時(shí)先行脫水；④對(duì)發(fā)生腦疝者予甘露醇快速靜滴。

2.3.4搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn) 對(duì)脊柱、骨盆骨折的患者，應(yīng)采用脊柱板或鏟式擔(dān)架搬運(yùn)，防止搬運(yùn)過程中造成二次損傷。轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)測(cè)生命體征 ，密切觀察傷者的神志 、瞳孔、血壓 、脈搏、呼吸的改變，做好記錄；若患者轉(zhuǎn)運(yùn)中出現(xiàn)新的癥狀體征，說(shuō)明病情有新變化，要及時(shí)處理。途中向目的地醫(yī)院急診室通報(bào)患者簡(jiǎn)要病史及生命體征，告知做好急救準(zhǔn)備。到達(dá)醫(yī)院應(yīng)做好交接工作 。

2.4救治效果 154例中23例臨床死亡且無(wú)復(fù)蘇可能，對(duì)3例現(xiàn)場(chǎng)已發(fā)生心搏驟停且有復(fù)蘇希望的患者立即予CPR并及時(shí)送至附近醫(yī)院繼續(xù)心肺腦復(fù)蘇。其余128例予保持氣道通暢、吸氧、包扎、止血，輸液、固定等現(xiàn)場(chǎng)處理后送往醫(yī)院，由于采取措施得當(dāng)，有效避免了二次損傷，盡可能維護(hù)了患者生命體征穩(wěn)定。

3討論

3.1對(duì)出救時(shí)間的探討 目前南京市急救中心從出車至墜落傷事故現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間最短1min，最長(zhǎng)34min，平均9.52min。因此可見，多數(shù)情況下救護(hù)車能及時(shí)趕到，但部分患者等待救護(hù)車的時(shí)間仍然較長(zhǎng)，究其原因，可能和南京市部分時(shí)段、部分道路段比較擁堵，部分區(qū)域急救網(wǎng)點(diǎn)分布密度較低有關(guān)。有關(guān)部門可采取措施加以改善。

3.2對(duì)高處墜落傷在性別、年齡、季度 、時(shí)間分布特點(diǎn)的探討 青壯年是社會(huì)生產(chǎn)建設(shè)的主力軍，社會(huì)活動(dòng)頻繁，因此20～60歲之間青壯年為高發(fā)年齡段。本研究中男性明顯多于女性，這可能和近年來(lái)南京市拆遷改造項(xiàng)目較多，而從事建筑等高空作業(yè)者以男性居多有關(guān)。建議有關(guān)部門做好防護(hù)，安全生產(chǎn)。

第三季度為高發(fā)季度，可能因?yàn)榈谌径劝滋鞎r(shí)間長(zhǎng)，人們每天的社會(huì)生產(chǎn)活動(dòng)時(shí)間也較其它季節(jié)長(zhǎng)，加上本地區(qū)第三季度氣候炎熱，們?nèi)菀谉┰?、疲勞、注意力不集中，出險(xiǎn)的幾率也相對(duì)增加。受傷時(shí)間以白天為主，夜間較少，這也和人們白天社會(huì)活動(dòng)比夜間頻繁有關(guān)。

3.3對(duì)墜落原因的探討 本中心急救的高處墜落傷以意外墜落為主，包括高空作業(yè)意外和日常生活意外?？傮w而言，自殺墜落者傷情復(fù)雜，預(yù)后較差，死亡率高，多數(shù)患者院前即已死亡[8，9]。一些研究顯示，多數(shù)自殺墜落者伴有精神類疾病，其中部分患者在先前曾有自殺企圖[8，9]。

3.4對(duì)至傷機(jī)制的探討 墜落高度是決定傷情的主要因素。脊柱脊髓損傷為高處墜落的一大特點(diǎn)，最常見的是胸椎和腰椎骨折，而累及肝、脾、肺、心及主動(dòng)脈的內(nèi)臟損傷，無(wú)論著地姿勢(shì)如何，多半是從3 樓以上高處墜下[10]。有研究表明，3m 以下墜落的傷員，以四肢與顱腦傷為主，脊柱、骨盆骨折一般發(fā)生在3m 以上，8m 以上墜落者，胸、腹腔內(nèi)臟器損傷增多[1]。著地姿勢(shì)是決定傷情和傷部的另一重要因素。一般情況下，著地的部位是最先受傷的部位，隨著身體失去平衡，身體其它部位撞擊地面，常伴隨其他部位的損傷。不同的著地姿勢(shì)也決定了不同部位與不同類型的連鎖性損傷。在墜落高度等其它因素相同的情況下，與堅(jiān)硬的地面相比，墜落在松軟的泥地減速力較小，損傷程度相對(duì)輕。而墜落于堅(jiān)硬的地面時(shí)，不但著地部位發(fā)生損傷，且由于反沖力傳導(dǎo)常引起身體其他部位的連鎖性損傷，一般傷情復(fù)雜，常伴有多部位多處損傷，其損傷程度較重[10]，有報(bào)道從6 樓以上墜落到堅(jiān)硬地面者幾乎100%死亡，而從15 樓墜落到松軟地面者仍有存活者，50m 高處跳入水中也有生存可能[10]。不同年齡、體重、空中障礙物阻擋、著裝、傷者有效支配撞擊力的能力等與損傷類型及損傷程度亦有一定關(guān)系。

3.5高處墜落傷的救治 急救人員在趕往現(xiàn)場(chǎng)途中，可回?fù)軋?bào)警電話了解墜落高度與落地姿勢(shì)等，可以初步推斷受傷部位及傷情嚴(yán)重程度，急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)迅速評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)是否安全、是否有利于救治。如現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境不安全或不利于救治，則應(yīng)盡快將患者轉(zhuǎn)移至安全且利于救治的地點(diǎn)再仔細(xì)詢問病史及搶救，可邊問病史，邊體格檢查。首先確定有無(wú)除威脅生命的因素，包括①檢查神志 神志是否清楚，同時(shí)查瞳孔大小及對(duì)光發(fā)射，快速診斷有無(wú)腦疝。②檢查呼吸 看呼吸是否存在、氣道是否通暢，有無(wú)呼吸困難，呼吸的頻率及深度是否正常，有無(wú)氣胸或連枷胸等。③檢查循環(huán) 頸動(dòng)脈搏動(dòng)是否存在，有無(wú)休克，有無(wú)大出血。如有威脅生命的因素存在需立即去除。再根據(jù)傷情的輕重緩急。統(tǒng)籌兼治。

高處墜落傷傷情復(fù)雜，合并傷多，互相掩蓋，容易漏診。為了不遺漏傷情，可采用\"CRASH PLAN\"以指導(dǎo)檢查，對(duì)各系統(tǒng)先進(jìn)行必要的檢查，然后對(duì)可疑的隱蔽損傷進(jìn)行重點(diǎn)檢查。結(jié)合高處墜落傷的規(guī)律和特點(diǎn)可快速做出診斷，避免漏診、誤診。同時(shí)應(yīng)注意頭顱、軀干、內(nèi)臟的損傷，其有些臨床表現(xiàn)可能遲發(fā)，要盡早排除，并注意觀察。

4結(jié)論

根據(jù)南京市高處墜落傷的發(fā)生特點(diǎn)，有關(guān)部門可采取有針對(duì)性的預(yù)防措施，院前急救中采取正確的診治措施能有效避免漏診、誤診及二次損傷，維護(hù)患者生命體征穩(wěn)定。

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