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    老年膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石術(shù)式選擇討論(附120例報告)

    2015-04-29 00:00:00劉新軍伍崇俊
    醫(yī)學(xué)信息 2015年51期

    摘要:目的 探討腹腔鏡膽囊切除(LC)聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)(LCBDE)與LC聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)(EST)治療老年膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石的療效。方法 對我院120例老年膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 LCBDE組和EST組的住院時間、手術(shù)中轉(zhuǎn)率及輕型并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。LCBDE組重型并發(fā)癥發(fā)生率和住院費用顯著低于EST組。結(jié)論 LC聯(lián)合LCBDE較聯(lián)合EST同樣安全有效,且有重型并發(fā)癥發(fā)生率和住院費用低的優(yōu)勢,值得臨床推廣。

    關(guān)鍵詞:膽囊結(jié)石;膽總管結(jié)石;內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)

    Abstract:Objective To investigate the laparoscopic gallbladder excision (LC) in combination with bile duct incision to take stone book (LCBDE) and LC combined endoscopic papillary sphincter incision to take stone technique (EST) the curative effect of treatment of senile gall bladder calculi complicated with bile duct calculi. Methods 120 elderly cases in our hospital clinical data of gallbladder calculi complicated with bile duct stones were retrospectively analyzed. Results The length of hospital stay LCBDE group and EST group, operation transfer rate and no statistically significant difference were observed in the light of complications. LCBDE group of severe complications and hospitalization costs significantly below EST group. Conclusion LC combined LCBDE combined EST equally safe and effective, and has the advantage of severe complications and hospitalization expenses low, worth clinical promotion.

    Key words:Cholecystolithiasis;Choledocholithiasis;Endoscopicsphincterotomy(EST)

    腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)(LCBDE)或者LC聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)(EST)是膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石的兩種主要微創(chuàng)治療方法,多數(shù)研究表明二者的并發(fā)癥發(fā)生率和成功率相似,而前者具有住院時間短、費用低等優(yōu)勢[1]。也有研究發(fā)現(xiàn)老年患者行LC+LCBDE的并發(fā)癥發(fā)生率隨年齡的增加呈上升趨勢,建議行LC+EST可能更適合。本文回顧性分析2013年1月~2014年12月通江縣人民醫(yī)院普通外科行LC+LCBDE或LC+EST治療的120例老年膽囊結(jié)石并法大總管結(jié)石的病歷資料,對兩種方法的療效進行比較,現(xiàn)報到如下

    1 資料與方法

    1.1一般資料 回顧性分析2013年1月~2014年12月通江縣人民醫(yī)院普通外科行LC+LCBDE或LC+EST治療的120例老年膽囊結(jié)石并法大總管結(jié)石的病歷資料,其中62例行LC+LCBDE(LCBDE組),58例行LC+EST(EST組)。兩組患者的年齡、性別、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、田冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)及合并癥情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。所有患者合并癥軍警相關(guān)科室會診,均無手術(shù)禁忌癥。術(shù)前并發(fā)急性重癥膽管炎和重癥急性膽源性胰腺炎的患者未納入本組病例的對比分析。

    1.2方法 LCBDE:患者均采取四孔法分離夾閉膽囊管及膽囊動脈,現(xiàn)行膽總管切開取石,術(shù)中根據(jù)情況留置T管或一期縫合,此后切除膽囊。

    EST組:經(jīng)十二指腸乳頭逆行胰膽管造影(ERCP),顯示膽總管直徑、充盈缺損數(shù)目及其直徑后行乳頭切開取石。如結(jié)石取出困難,可配合使用碎石網(wǎng)籃。造影無結(jié)石殘留后,留置經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流管(ENBD管)。根據(jù)患者情況術(shù)后1~12d行LC。

    1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料已均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,兩組間差異比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2和Z檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    LCBDE組中轉(zhuǎn)開腹8例(12.9%),其中4例因炎癥較重,膽總管管徑過細(xì),考慮腹腔鏡下縫合困難,另4例因腹腔粘連嚴(yán)重?zé)o法分離。樹種特殊情況4例,其中2例因炎癥膽囊與結(jié)腸肝曲粘連形成膽囊結(jié)腸內(nèi)瘺,術(shù)中縫合修補,2例因既往上腹部手術(shù)病史,術(shù)中粘連緊密,出血500ml。術(shù)后并發(fā)癥:清新并發(fā)癥6例(9.7%),包括肝下積液2例,穿刺引流后好轉(zhuǎn),膽囊炎2例,雙側(cè)胸腔積液2例,均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn),本組無重型并發(fā)癥。術(shù)后2月檢查發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石8例,結(jié)石清除率為87.1%,取石均全部取凈。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石3枚以上者24例(38.7%)。

    EST組中取石失敗10例,結(jié)石清除率為82.8%(48/58),其中6例因膽總管結(jié)石較多、較大,4例分別因十二指腸憩室旁乳頭插管困難和網(wǎng)籃套取結(jié)石困難,上述10例中8例中轉(zhuǎn)行LCBDE,2例發(fā)生重癥胰腺炎中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療,EST手術(shù)中轉(zhuǎn)率為17.2%。本組術(shù)后輕型并發(fā)癥6例,包括雙側(cè)胸腔積液、肺內(nèi)感染及I型呼衰2例,輕型胰腺炎4例,均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。重型并發(fā)癥4例,其中2例EST后出現(xiàn)膽道大出血,內(nèi)鏡治療無效,介入治療好轉(zhuǎn),2例重型胰腺炎(上述中轉(zhuǎn)開腹病例)?;颊呷苛糁肊NBD管,拔出時間1~17d。EST術(shù)后1~12d行LC。所有LC無術(shù)中副損傷和術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石3枚及以上者22例(37.9%)。兩組120例患者均治愈出院,無一例死亡。

    兩組住院時間、手術(shù)中轉(zhuǎn)率和輕型并發(fā)癥情況均無明顯差異,LCBDE組重型并發(fā)癥發(fā)生率(0vs.6.9%,P<0.05)和住院費用(10021.3±3042.6元vs.14619.4±3380.9元,P<0.001),顯著低于EST組。

    3 討論

    LC聯(lián)合LCBDE或LC聯(lián)合EST是膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石的兩種微創(chuàng)治療方法。英國上消化道腔鏡外科醫(yī)師協(xié)會制定的本病治療指南認(rèn)為LC聯(lián)合LCBDE具有住院時間短、費用低等優(yōu)勢,推薦為本病的首選治療方法[3]。與普通人群不同,老年人因機體耐受力差、合并癥多,手術(shù)風(fēng)險大,老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石條件允許時何種術(shù)式應(yīng)為首選,LC聯(lián)合LCBDE還是聯(lián)合EST,目前尚無統(tǒng)一結(jié)論。

    兩種舒適的技術(shù)特點:有些學(xué)者質(zhì)疑LCBDE對手術(shù)器械和術(shù)者的技術(shù)水平要求較高。事實上,一個適當(dāng)?shù)貙W(xué)習(xí)曲線后,多數(shù)人會覺得他的操作比較容易。EST取石由于技術(shù)本身的特點,還有一些缺點,即它需要兩次手術(shù),對老年人心理上、生理上也會造成一次打擊。

    綜上所述,LCBDE組交EST組的住院時間、手術(shù)中轉(zhuǎn)率及輕型并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,重型并發(fā)癥發(fā)生率和住院費用顯著低于EST組。條件允許時,老年人膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石的治療推薦首選LCBDE。

    參考文獻:

    [1]周章海.LCBDE與ERCP+EST結(jié)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的對比研究[J].肝膽脾外科雜志,2013,21(5):339-341.

    [2]Williams EJ,Green J,BeckinghamI,et al.Guidelines on the management of common bile duct stones(CBDS)[J].Gut,2008,57(7):1004-1021.

    [3]Paganini AM,F(xiàn)eliciotti F,Guerrieri F,Guerrieri M,et al.Laparoscopic cholecystectomy and common bile duct exploration are safe for older patients[J].Surg Endosc,2002,16(9):1302-1308.

    [4]田開亮,朱立新,謝坤,等.LC聯(lián)合ERCP/LCBDE治療膽囊結(jié)石-膽總管結(jié)石療效分析Meta分析[J].中國實用外科雜志,2013,33(10):881-886.

    [5]Gupta P,Bhartia VK.Laparoscopic management of common bile duct stones:our experience[J].Indian J Surg,2005,67(2):94-99.

    編輯/倪冰冰

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