醫(yī)院現(xiàn)行病案質(zhì)量管理中的問(wèn)題與改進(jìn)措施

摘要：作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的一項(xiàng)基礎(chǔ)組成部分，病案質(zhì)量管理同時(shí)也是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平以及整體管理質(zhì)量的重要體現(xiàn)。然而實(shí)際上，醫(yī)院現(xiàn)行的病案質(zhì)量管理還存在著病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量偏低、病案內(nèi)容缺乏完整性、病案各流程松懈、缺乏妥善保管等諸多問(wèn)題，給醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理造成了極為不利的影響?；诖?，本文從醫(yī)院現(xiàn)行病案質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題，并提出行之有效的改進(jìn)措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院病案質(zhì)量管理；問(wèn)題；改進(jìn)措施

病案不僅是診療活動(dòng)中患者身體情況及診治過(guò)程的原始記錄，醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展各項(xiàng)診治工作的重要依據(jù)，同時(shí)也是醫(yī)院管理、臨床教學(xué)、傷殘鑒定的關(guān)鍵資料，具有不容忽視的法律作用。而病案質(zhì)量不僅是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平的直接體現(xiàn)，更是醫(yī)師工作責(zé)任心與業(yè)務(wù)能力的重要衡量指標(biāo)。因此，上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)因而高度重視醫(yī)院的病案質(zhì)量管理工作，并定期進(jìn)行相應(yīng)的檢查與評(píng)比。當(dāng)前，對(duì)醫(yī)院病案質(zhì)量管理中的問(wèn)題展開(kāi)全面分析，并采取行之有效的改進(jìn)措施已成為醫(yī)院管理人員面臨的一項(xiàng)重要課題。

1 醫(yī)院現(xiàn)行病案質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題

1.1病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量有待提高 在醫(yī)院中，一些醫(yī)生由于不夠重視病歷的書(shū)寫(xiě)，導(dǎo)致病歷中存在非常多的記錄錯(cuò)誤，極大程度上降低了病案的參考及學(xué)術(shù)價(jià)值。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于每天需要看多個(gè)患者，時(shí)間緊張，大部分醫(yī)生為了減少病歷的書(shū)寫(xiě)時(shí)間，通常是書(shū)寫(xiě)潦草，敷衍了事。例如，由于未能按規(guī)定正確填寫(xiě)病案首頁(yè)的聯(lián)系方式與具體地址，因而給患者出院后的隨訪造成了諸多不便；輸血知情、手術(shù)知情等各種知情同意書(shū)未能規(guī)范簽署；以及直復(fù)制粘貼病程記錄等問(wèn)題。

1.2病案的內(nèi)容缺乏完整性，且未能及時(shí)回收。醫(yī)院病案室能否按時(shí)完成工作的決定性因素便是病案是否及時(shí)回收。在實(shí)際病案質(zhì)量管理中，通常存在病案內(nèi)容缺乏完整性、回收不及時(shí)的問(wèn)題。例如，在醫(yī)院管理?xiàng)l例中，有一條規(guī)定便是死亡病例的回收時(shí)間為7d，而一般的患者出院病歷則為3d。但是實(shí)際上，有些醫(yī)生在患者出院超過(guò)1w后，都未能書(shū)寫(xiě)完病歷，并且病歷的資料通常是不完整的，從而給病案室的工作人員造成了不小的麻煩。

1.3病案各流程環(huán)節(jié)較為松懈，難以充分保證質(zhì)量?；厥胀瓴“负?，接下來(lái)的工作便是整理、編碼以及錄入等。但是，醫(yī)院病案室當(dāng)前的工作人員大多為非專業(yè)人員，他們除了年齡偏大且新技術(shù)學(xué)習(xí)能力偏低外，具有比較高的年資，因而不具備團(tuán)隊(duì)合作精神。此外，醫(yī)院在設(shè)置病歷回收、整理、質(zhì)控、編碼、錄入等工作崗位時(shí)，崗位上的人員通常是固定的。而這種流水作業(yè)一旦出現(xiàn)前一環(huán)節(jié)的人員出現(xiàn)工作拖延的情況，那么就會(huì)對(duì)后面環(huán)節(jié)的工作產(chǎn)生影響。當(dāng)出現(xiàn)此種情況時(shí)，不但會(huì)使得難以順利完成工作，對(duì)病案的質(zhì)量造成不利影響，而且也會(huì)使病案室內(nèi)部人員存在矛盾[1]。

1.4病案借閱方面的問(wèn)題 在借閱病案治療時(shí)，借閱手續(xù)一旦出現(xiàn)漏洞，就極有可能導(dǎo)致無(wú)法在借閱期限內(nèi)歸還的問(wèn)題；而如果將借閱人記錄錯(cuò)誤或未記錄，那么就無(wú)法查找一些病案，甚至還會(huì)出現(xiàn)不合理外流的情況。此外，有的醫(yī)生將病案借出后，還會(huì)對(duì)住院志進(jìn)行修改，進(jìn)而導(dǎo)致病案失真現(xiàn)象的出現(xiàn)。

1.5病案管理專業(yè)人才較為缺乏 一些擔(dān)負(fù)病案管理任務(wù)的工作人員 并不是專業(yè)的病案人員，在統(tǒng)籌安排、組織病案工作流程時(shí)，缺乏一定的宏觀性與系統(tǒng)性，進(jìn)而大大降低了醫(yī)院病案室的工作效率。此外，醫(yī)院各個(gè)崗位的工作人員相對(duì)來(lái)說(shuō)比較固定，因此不夠熟悉自身崗位以外的工作；而由于未經(jīng)過(guò)整體、系統(tǒng)的崗位培訓(xùn)，醫(yī)院在職病案管理人員的整體素質(zhì)偏低[2]。

2 醫(yī)院現(xiàn)行病案質(zhì)量管理的改進(jìn)措施

2.1加大醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷的重視力度及書(shū)寫(xiě)規(guī)范程度 ①將當(dāng)前病歷書(shū)寫(xiě)不夠規(guī)范化以及病案未能及時(shí)收回的情況向領(lǐng)導(dǎo)詳細(xì)說(shuō)明，加強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員對(duì)病歷工作的重視力度，從而為病案工作要求的落實(shí)提供充分保障；②號(hào)召臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)衛(wèi)生部門(mén)新頒發(fā)的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范進(jìn)行認(rèn)真學(xué)習(xí)，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)病歷的質(zhì)量要求。醫(yī)生應(yīng)對(duì)病歷記錄進(jìn)行仔細(xì)觀察與處理，在促進(jìn)自身臨床思維能力、問(wèn)題分析能力的基礎(chǔ)上，使記錄的內(nèi)容更富有價(jià)值；③病案室、醫(yī)務(wù)科以及質(zhì)安部等部門(mén)應(yīng)不定期抽查病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，一旦發(fā)現(xiàn)任何問(wèn)題，及時(shí)反饋給臨床科室，使醫(yī)生清楚認(rèn)識(shí)到自己的錯(cuò)誤， 并督促他們進(jìn)行及時(shí)改正，從而促進(jìn)臨床病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的提高；④醫(yī)院病案質(zhì)量管理部門(mén)還應(yīng)制定一定的獎(jiǎng)罰制度，并嚴(yán)格落實(shí)，對(duì)于那些病歷欠缺或多次書(shū)寫(xiě)不符合規(guī)范的醫(yī)生及科室，需給予相應(yīng)的懲罰與再教育，促進(jìn)其工作責(zé)任感及法律意識(shí)的增強(qiáng)。

2.2將病案回收制定及電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行完善 ①病案室質(zhì)控人員應(yīng)當(dāng)與臨床科室中，具備扎實(shí)專業(yè)技能，且責(zé)任心強(qiáng)的資深專家一起展開(kāi)座談會(huì)，多多傾聽(tīng)大家有益的意見(jiàn)及建議。尤其需要與科主任經(jīng)常聯(lián)系，通過(guò)獲取科主任的支持與幫助，可充分促進(jìn)出院病歷回收率的提高。此外，對(duì)于剛?cè)肼毜男箩t(yī)生，還應(yīng)對(duì)其展開(kāi)有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)的教育與培訓(xùn)，使其對(duì)病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及其及時(shí)回收的意義有一個(gè)深刻的理解；②向軟件公司提出在軟件中固化病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)間限制固定，例如患者入院后的24h內(nèi)必須將住院志完成等，在完善電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，確保臨床醫(yī)生在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將各種病歷書(shū)寫(xiě)完成，杜絕長(zhǎng)時(shí)間未書(shū)寫(xiě)病歷的情況，進(jìn)而充分促進(jìn)出院病歷回收率的提高。

2.3促進(jìn)病案各流程環(huán)節(jié)工作效率的全面提高 ①制定出病案整理至錄入的嚴(yán)格制度。例如，以醫(yī)院每個(gè)月的病案數(shù)量為依據(jù)，將下個(gè)月大致的病案數(shù)量推算出來(lái)，然后對(duì)每人每天應(yīng)當(dāng)完成的工作量進(jìn)行確定。這樣一來(lái)，并可確保每個(gè)人均能對(duì)自己的工作與休息時(shí)間進(jìn)行合理安排，按時(shí)、順利完成病案室的工作任務(wù)；②將現(xiàn)行落后的工作流程進(jìn)行改變。安排每個(gè)病案工作人員對(duì)部分科室病歷的回收至錄入環(huán)節(jié)進(jìn)行去全權(quán)負(fù)責(zé)，部分的崗位則可實(shí)行輪崗證，并提前制定好科學(xué)完善的應(yīng)急措施，進(jìn)而防止各個(gè)環(huán)節(jié)的工作人員因而摩擦而對(duì)工作效率造成影響。

2.4加強(qiáng)對(duì)病案保管的重視 ①促進(jìn)醫(yī)院文檔的數(shù)字化。當(dāng)前，醫(yī)院發(fā)展迅猛，病案增加速度也不斷加快，但醫(yī)院的病案庫(kù)房卻無(wú)法隨之?dāng)U大。為將這一矛盾進(jìn)行有效解決，醫(yī)院就需要將當(dāng)前的紙質(zhì)病案轉(zhuǎn)換為電子形式的數(shù)字化文檔；②加快完善病案借閱制度的建立。 醫(yī)院的病案管理人員應(yīng)對(duì)病案的借閱手續(xù)、歸還的時(shí)間等進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)定，切不可出現(xiàn)不簽名或是代簽的情況。同時(shí)嚴(yán)禁醫(yī)生對(duì)借出病案的內(nèi)容進(jìn)行隨意修改[4]。

2.5對(duì)病案工作人員的繼續(xù)教育予以高度重視 當(dāng)前，病案室的多數(shù)工作人員并不是本專業(yè)的技術(shù)人員，因而缺乏強(qiáng)有力的專業(yè)知識(shí)，也不夠了解病案室的工作。因此，為促進(jìn)病案室工作人員的專業(yè)技能水平以及病案室的工作效率，就需要對(duì)其繼續(xù)教育予以高度重視。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，在以質(zhì)量服務(wù)為主的發(fā)展要求下，醫(yī)院質(zhì)量管理的一項(xiàng)重要成果便是完整且準(zhǔn)確的高質(zhì)量病案?；诖耍“腹芾砣藛T就應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，對(duì)醫(yī)院現(xiàn)行的病案質(zhì)量管理存在的問(wèn)題展開(kāi)深入分析，加大現(xiàn)代技術(shù)的應(yīng)用力度，從而促進(jìn)病案管理質(zhì)量提高，實(shí)現(xiàn)病案價(jià)值的最大限度發(fā)揮。

參考文獻(xiàn)：

[1]韓晨光，李玉明，王佐好，等.醫(yī)院病案質(zhì)量控到制策略與經(jīng)驗(yàn)體會(huì)[J].中華醫(yī)院管理，2012，26 （11）：72-73.

[2]周思鴻.病案質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題與改進(jìn)措施[J].病案書(shū)寫(xiě)與質(zhì)量監(jiān)控，2012，7（15）：116-117.

編輯/哈濤