異位妊娠相關(guān)危險因素探討

摘要：異位妊娠是婦產(chǎn)科領(lǐng)域見的急腹癥，也是引起孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。近年來各國異位妊娠的發(fā)病率有明顯增加趨勢[1，2]，其相關(guān)危險因素越來越受到國內(nèi)外學者關(guān)注。盡管異位妊娠的早期診斷與治療有一定進展，但它仍是導致孕早期婦女死亡的主要原因。通常正常輸卵管的運輸功能，依賴輸卵管平滑肌和粘膜細胞纖毛的正常活動。女性排卵后受孕激素的作用，輸卵管收縮強度增加，大量纖毛的擺動，在24h遇到精子，就能在此受精。凡因種種原因推遲或阻止孕卵到子宮的正常運行，使孕卵被阻于子宮腔以外均可發(fā)生異位妊娠。因此認識異位妊娠危險因素并對它采取有效預防措施是減少異位妊娠發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，本文就近年來探討較多的異位妊娠發(fā)生的危險因素作一綜述。

關(guān)鍵詞：異位妊娠；危險因素

1 盆腔炎與異位妊娠

盆腔感染性疾病是發(fā)生異位妊娠的常見原因。有研究表明，83%的異位妊娠病理檢查存在輸卵管的慢性炎癥性改變[3]。慢性輸卵管炎是最常見干擾受精卵正常運行的因素，為輸卵管妊娠的常見和主要因素。Barazzini等[4]報道，盆腔炎性疾病可使異位妊娠的危險性增加2.7倍。沙眼衣原體、淋球菌、解脲支原體、人巨細胞病毒與異位妊娠關(guān)系密切，致病菌沿宮頸管粘膜到宮腔，最后上行感染至輸卵管。引起子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、宮頸黏膜炎，使粘膜皺褶發(fā)生粘連使管腔變窄缺損影響受精卵在輸卵管內(nèi)正常運行，中途受阻而在該處著床以致引起異位妊娠。結(jié)核性輸卵管炎病變重，治愈后多造成不孕，偶爾妊娠，約1/3為輸卵管妊娠。

2 腹部手術(shù)與異位妊娠

2.1腹部外科手術(shù) Manyu等[5]對234例輸卵管妊娠和356例人群對照研究表明，未穿孔的闌尾炎對異位妊娠發(fā)生僅有較小的危險，其RR為1.2。穿孔闌尾是異位妊娠發(fā)生的高危因素，相對危險度為1.8，可能由于闌尾穿孔形成闌尾周圍膿腫，累及輸卵管致炎性滲出和（或）損害。Dschalas等[6]的研究認為，闌尾切除術(shù)使異位妊娠的危險性增加1.8倍。其它腹部外科手術(shù)對輸卵管妊多造成不孕，偶爾妊娠的發(fā)生，幾乎沒有影響。

2.2盆腔手術(shù) 尤其是直接涉及輸卵管手術(shù)是異位妊娠主要原因，手術(shù)類型不同對異位妊娠發(fā)生的影響也不同。輸卵管本身手術(shù)、吻合術(shù)、結(jié)扎術(shù)等可造成管腔部分堵塞，阻礙受精卵著床而發(fā)生異位妊娠。Dschalas等[6]報道，隨著盆腔手術(shù)次數(shù)的增加，異位妊娠發(fā)生的危險明顯增加。輸卵管保守性手術(shù)發(fā)生輸卵管妊娠概率大，精子仍能通過，但運行受阻而導致異位妊娠。

2.3剖宮產(chǎn) 隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的增加，異位妊娠的發(fā)生率也呈平行上升，但沒有發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)與異位妊娠的發(fā)生有相關(guān)性[7]。但近年來，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠隨之增加，瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)的遠期并發(fā)癥，是一種特殊類型的異位妊娠，發(fā)生率0.45%。由于絨毛與子宮肌層粘連甚至植入子宮壁，可引起子宮破裂修大出血。

2.4異位妊娠 異位妊娠與異位妊娠再次發(fā)生也密切相關(guān)，一次異位妊娠后再次發(fā)生異位妊娠的幾率較高[8，9]，據(jù)報道，有異位妊娠史再次妊娠時異位妊娠發(fā)生率10.27%，比一般人群危險性增加5～10倍。首次異位妊娠有1/3再發(fā)生異位妊娠，兩次異位妊娠史其異位妊娠發(fā)生率增加32倍[10]。治療異位妊娠時保留輸卵管，可增加重復異位妊娠的發(fā)生率。但重復異位妊娠常發(fā)生在對側(cè)輸卵管。故此表明，可能存在一種潛在的雙側(cè)輸卵管功能障礙。

3 宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）與異位妊娠

近年來IUD與異位妊娠發(fā)病率的關(guān)系已引起國內(nèi)外學者的重視。國內(nèi)報道，一般人群異位妊娠發(fā)病率為0.5%～0.8%，而放置IUD后異位妊娠發(fā)病率為3.8%，國外為4.3%[11]。關(guān)于放置IUD導致異位妊娠發(fā)生的危險性增加的原因，目前爭議較多。筆者認為，放置IUD導致異位妊娠發(fā)生的危險性增加是肯定的，帶IUD后大多數(shù)人陰道出血時間長，為細菌上行感染創(chuàng)造了條件，也可能為長期放置IUD使宮腔內(nèi)膜損傷缺氧，而且加上本身潛在感染因素，增加了盆腔炎發(fā)生機會從而增加了異位妊娠的發(fā)生。有學者認為，使用者較不使用者相關(guān)危險性增高2.5～7.3倍[12]。但有文獻報道發(fā)生盆腔炎不是IUD所致，而是患者體內(nèi)潛在或有臨床表現(xiàn)的病原體感染所致，如果降低性傳播疾病感染的風險，則會減少IUD后盆腔炎的發(fā)生[13]。

4 其它因素與異位妊娠的關(guān)系

4.1輔助生育技術(shù) 輔助生育技術(shù)包括體外受精-胚胎移植經(jīng)輸卵管配子移植。由于胚胎移植技術(shù)的應用，可能造成輸卵管的異位妊娠。如操作時宮腔內(nèi)置管位置不當，可將胚胎直接置入輸卵管管腔內(nèi)，而引起輸卵管妊娠的主要原因仍然是輸卵管炎癥。

4.2流產(chǎn) 流產(chǎn)與異位妊娠發(fā)生密切相關(guān)，是異位妊娠居首位的危險因素。不少學者進行了有關(guān)問題的探討。一般認為，流產(chǎn)時器械進入宮腔或因藥物流產(chǎn)陰道出血時間長，妊娠殘留，手術(shù)無菌操作不嚴格而引起炎癥感染造成輸卵管蠕動減弱或暢而不通導致異位妊娠。因此流產(chǎn)次越多發(fā)生異位妊娠的幾率越大。趙麗媛等[14]的研究顯示，孕次對異位妊娠的RR>1

4.3輸卵管發(fā)育不良或功能異常 輸卵管發(fā)育不良常表現(xiàn)為輸卵管過長、肌層發(fā)育差、粘膜纖毛缺乏。其他還有雙輸卵管、憩室或有副傘等，均可成為輸卵管妊娠的原因。輸卵管功能受雌孕激素的調(diào)節(jié)，若調(diào)節(jié)失敗，影響輸卵管正常運行。此外，精神因素可引起輸卵管痙攣和蠕動異常，干擾受精卵的運送。

4.4吸煙 近年來吸煙是否是發(fā)生異位妊娠的危險因素的研究受到普遍重視。多數(shù)認為，吸煙可能是發(fā)生異位妊娠的一個獨立危險因素[15]。尼古丁引起輸卵管纖毛的逆蠕動，造成輸卵管活性降低，推遲卵細胞及胚泡的形成和種植.此外吸煙還能增加盆腔炎發(fā)生的危險導致輸卵管解剖結(jié)構(gòu)的異常，從而是吸煙增加了異位妊娠的危險性。

4.5內(nèi)分泌因素 發(fā)病原因仍不十分清楚，其臨床許多學者發(fā)現(xiàn)大約有30%的異位妊娠患者沒有明顯的器質(zhì)性原因。在影響輸卵管功能因素中，內(nèi)分泌原因不容忽視。內(nèi)分泌功能異常，導致輸卵管功能異常從而阻礙孕卵的運行導致異位妊娠的發(fā)生。這提示異位妊娠的發(fā)生不僅僅由器質(zhì)性原因引起，功能障礙也可能是重要的相關(guān)因素。輸卵管因周圍腫瘤如子宮肌瘤或卵巢囊腫壓迫，有時影響輸卵管管腔通暢，使受精卵運行受阻。子宮內(nèi)膜異位癥可增加受精卵著床于輸卵管的可能性。因此，還是必須強調(diào)對有停經(jīng)史、陰道不規(guī)則出血、腹痛等癥狀的育齡婦女，不論有否異位妊娠的相關(guān)因素，都要高度警惕。

4.6異位妊娠與職業(yè)因素 有資料顯示農(nóng)民異位妊娠明顯高于其他職業(yè)的人群。筆者認為可能由于農(nóng)民文化程度低，缺乏性衛(wèi)生觀念和知識，缺乏避孕知識，因此發(fā)生異位妊娠的幾率也較文化層次高的人高。因此，加強農(nóng)村人群性衛(wèi)生知識和避孕知識的健康教育尤為重要，也是預防異位妊娠發(fā)生的關(guān)鍵。

總之，異位妊娠發(fā)生的原因是復雜的，常常是一種因素或多種因素相互作用的結(jié)果。提倡加強女性生殖道炎癥防治，對高危因素的認識，一旦可疑妊娠，應高度警惕異位妊娠，以便更有效更早的診斷異位妊娠。

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編輯/哈濤