剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并發(fā)大出血處理方法探討

摘要：目的 探究剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的有效治療手段。方法 選取我院在2013年6月～2015年7月的38例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并發(fā)癥大出血患者，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 患者送檢的病灶組織經(jīng)檢驗(yàn)為退變及壞死的絨毛和胎盤組織，38例患者待血-HCG水平下降80%～90%，病灶血流消失或基本消失，全部患者均得到有效的治療。結(jié)論 在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并發(fā)癥大出血的治療中，每種方法都各有優(yōu)勢，對(duì)于不同程度的病征各具有良好的治療效果，所以，在醫(yī)療工作中應(yīng)該根據(jù)相應(yīng)的癥狀選擇合適的治療方法。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)；瘢痕妊娠并發(fā)癥；大出血；處理方法

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一種少見的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)生率在0.045～0.06%，由于剖宮產(chǎn)瘢痕處的肌壁纖維組織多，較為薄弱，妊娠后容易造成子宮破裂導(dǎo)致大出血，輕則導(dǎo)致患者子宮的損傷，造成生育能力的喪失，重則危及孕婦的生命[1]。近年來，選擇剖宮術(shù)的患者逐漸增多，妊娠瘢痕同樣在大量增加，并發(fā)大出血的概率會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大，要求我們進(jìn)行大出血處理方法的探討總結(jié)。

1 資料與方法

1.1一般材料 選取我院在2013年6月～2015年7月的38名剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并發(fā)癥大出血患者，一次性出血量400 mL，年齡在22～41歲，平均年齡28.5歲，懷孕次數(shù)（含本次）2～5次，平均4.4次，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次，平均1.34次，停經(jīng)45～114 d，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為0.75～6年，平均2.34年。其中宮內(nèi)早孕大出血15例，人流大出血8例，藥流清宮大出血7例，引產(chǎn)后大出血5例，自發(fā)性妊娠出血3例。

1.2方法 根據(jù)患者的不同狀況，選擇介入治療、Foley氣囊治療和腹腔鏡治療。全部患者均性抗休克、擴(kuò)容等基本治療。行介入治療的有26例，先給予26例患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈MTX灌入，栓賽介入治療，藥物劑量控制在100～300 mg內(nèi)；Foley氣囊治療有7例，鋪好消毒巾，行清宮，想宮內(nèi)插入16-18F導(dǎo)尿管，乳膠氣囊注入23～30 mL生理鹽水，水囊對(duì)子宮下端瘢痕形成阻力，持續(xù)壓迫子宮峽部前端出血灶24～48 h，止血后取出；行腹腔鏡患者5例，行鏡下病灶切除并進(jìn)行子宮修補(bǔ)術(shù)。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)GSP超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮腔和宮頸管內(nèi)無妊娠囊；子宮前壁峽部有妊娠包塊；妊娠囊和膀胱壁間的子宮組織有破損或缺陷；④多普勒血流成像在孕囊滋養(yǎng)層周邊有高速低阻的環(huán)狀血流信號(hào)；⑤附件區(qū)無包塊。全部患者均符合以上標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后并匯總送檢，包塊直徑為2.3～8.0 cm，子宮瘢痕基層可見絨毛組織。

2 結(jié)果

患者送檢的病灶組織經(jīng)檢驗(yàn)為退變及壞死的絨毛和胎盤組織，38例患者待血-HCG水平下降80%～90%，病灶血流消失或基本消失。介入治療的26例患者和Foley氣囊組的7名患者，術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間要小于腹腔鏡手術(shù)患者。進(jìn)行介入治療的患者血-HCG為18093142450 IU/L，平均停經(jīng)天數(shù)為6716 d，妊娠包尺寸為4.02.0，術(shù)中出血量為6035 mL，手術(shù)時(shí)間為196 min；進(jìn)行Foley氣囊治療的患者血-HCG為3385025801 IU/L，平均停經(jīng)天數(shù)為8725 d，妊娠包尺寸為4.21.6，術(shù)中出血量為8725 ml，手術(shù)時(shí)間為169 min；進(jìn)行腹腔鏡治療的患者血-HCG為3885020811 IU/L，平均停經(jīng)天數(shù)為9026 d，妊娠包尺寸為4.80.6，術(shù)中出血量為221143 ml，手術(shù)時(shí)間為608 min。

3 討論

近年來研究發(fā)現(xiàn)，由子宮灌入的MTX時(shí)，藥物會(huì)迅速進(jìn)入，直接集中在妊娠病灶，給病灶組織提供最大量的MTX，較全身藥物濃度高出2～22倍，而藥物的蛋白結(jié)合率比全身給藥低很多。病灶內(nèi)具有生物活性的游離藥物成分顯著提高，藥效提高了4～10倍，殺胚作用明顯。在進(jìn)行治療中，MTX的關(guān)注劑量不會(huì)受到體重和體表面積的限制，可以進(jìn)行1～5 mg/kg的一次性全身給藥劑量。本文患者以最大劑量一次性灌注300 mg后，均未出現(xiàn)中毒反應(yīng)。MTX灌注和介入手術(shù)的結(jié)合，有利于血栓的形成。缺氧缺血的敏感妊娠病灶就會(huì)加速胚胎的死亡。子宮供血系統(tǒng)的減緩，還會(huì)延長MTX藥物在病灶中的停留時(shí)間和作用時(shí)間，化療殺傷和缺血損傷的雙重殺傷加強(qiáng)了藥物治療的效果[2]。同時(shí)，降低手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)。本文中的26例患者大出血癥狀均得到有效的控制，并殺滅了妊娠胚胎物。證明，子宮動(dòng)脈MTX灌注和栓賽介入手術(shù)的結(jié)合可以作為剖宮瘢痕并發(fā)大出血治療的主要手段，可運(yùn)用在產(chǎn)后血-HCG水平較高、中期引產(chǎn)后出血量大、妊娠后自發(fā)性大出血的患者中。對(duì)于-HCG水平<5000 IU/L的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并發(fā)癥大出血患者，可采用全身MTX給藥殺胚術(shù)，要注意及時(shí)控制大出血。

Foley氣囊治療也是一種治療剖宮產(chǎn)妊娠并發(fā)癥大出血的簡便、安全的止血方法。Foley氣囊充灌注生理鹽水后形成的水囊富有彈性且相對(duì)柔軟，不會(huì)對(duì)子宮造成損害，并且與宮腔的形狀相吻合，在外力牽引下，可以均勻、緊密的貼在出血病灶區(qū)域，壓迫病灶。這一技術(shù)在2～6 min內(nèi)就可以起到止血作用，并且不會(huì)影響其他治療的進(jìn)行。Foley還可以起到引流作用，有少量的血液滲出，被氣囊擠壓后可以流至氣囊的上方，通過引流管及時(shí)的引流出體外[3]。在床邊進(jìn)行，無需麻醉，拔出過程中疼痛較小，是一種簡單有效的治療手段。但是不能對(duì)子宮上方起到止血作用。在Foley尿管另行戳口引出后應(yīng)適當(dāng)牽引，F(xiàn)oley尿管的引出口要盡量小，只可通過Foley尿管，如出口過大應(yīng)立即縫閉，防止氣囊被牽引出。防治時(shí)間要根據(jù)臨床需要靈活進(jìn)行，一般在血栓形成、止血后取出，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并發(fā)癥大出血一般在24～48 h后放掉氣囊內(nèi)的生理鹽水，完全放干后，應(yīng)觀察后再拔出。Foley氣囊治療可以與全身MTX灌注同時(shí)進(jìn)行，加快治療效果。本文的7例患病者均采用這一方法成功救治，證明這種方法同樣適用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并發(fā)癥大出血患者。

本文中5例患者在發(fā)生大出血后通過接腹腔鏡下病灶清除并進(jìn)行子宮縫補(bǔ)術(shù)后出血癥狀得到有效的緩解并根治。這一技術(shù)可以最大程度的保留患者的生育能力，安全有效，適用于妊娠病灶蔓延到膀胱或者是腹腔部位的患者[4]。但是這一技術(shù)受到醫(yī)師操作水平的影響很大。

上文提到的三種方法都各有優(yōu)勢，對(duì)于不同程度的病征各具有良好的治療效果，所以，我們?cè)卺t(yī)療工作中應(yīng)該根據(jù)相應(yīng)的癥狀選擇合適的治療方法，有效的進(jìn)行治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]凱麗比努爾·艾爾肯.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)和全身甲氨蝶呤治療對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠療效的對(duì)比分析[D].新疆醫(yī)科大學(xué)，2014.

[2]劉如天.中期妊娠子宮瘢痕處植入性胎盤致子宮破裂大出血1例報(bào)道[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2006，05：47-48.

[3]郭克巖.宮腔鏡對(duì)復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉及剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的診治價(jià)值[D].吉林大學(xué)，2011.

[4]吳琳琳.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的兩種手術(shù)治療方式的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[D].北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，2013.

編輯/肖慧