經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)

摘要：目的 探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)（transumbilical single port larparoscopic cholecystectomy，TUSPLC）的手術(shù)技巧及臨床應(yīng)用價值。方法 2011年1月～2015年3月，采用TUSPLC治療86例膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎及膽囊息肉病變患者。其中男性23例，女性63例；年齡18～76歲。膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎60例，膽囊息肉樣病變26例。術(shù)前檢查膽囊壁厚<4mm，無急性炎癥，肝功正常，膽總管無異常。結(jié)果 86例手術(shù)均成功。無術(shù)后出血、膽漏、膽管損傷、膽管殘余結(jié)石、穿刺孔感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第1d開始進食，住院3d出院。隨訪5～48個月，患者均恢復(fù)正常飲食，無腹痛、發(fā)熱及黃疸等癥狀，生活質(zhì)量良好，臍部切口瘢痕不明顯，美容效果好。結(jié)論 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，TUSPLC治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎及膽囊息肉病變患者安全可行，值得推廣。

關(guān)鍵詞：經(jīng)臍手術(shù)；單孔；膽囊切除術(shù)；腹腔鏡

中圖分類號：R657.4 文獻標(biāo)志碼：A

Abstract：Objective Explore the transumbilical single port larparoscopic cholecystectomy surgical techniques and clinical application value. Methods In January 2011 ～ March， 2015， 86 cases treated with TUSPLC patients with chronic cholecystitis and gallbladder polyps lesions with gallbladder stones.23 cases of men， women， 63 cases of；Ages 18 to 76 years.Gall bladder calculi with 60 cases of chronic cholecystitis， 26 cases of gallbladder polypoid lesions.Preoperative examination the gallbladder wall thickness < 4 mm， no acute inflammation， liver meritorious service is regular， common bile duct without exception. Results 86 operations were successful.No postoperative bleeding， bile leakage and bile duct injury， bile duct residual stones， puncture hole infection complications.Postoperative day 1 start eating， 3 d discharge in hospital.5 ～ 48 months follow-up， patients were restored to normal diet， with no symptoms， including abdominal pain， fever and jaundice， quality of life is good， the navel incision scar is not obvious， good cosmetic effect. Conclusion Master the operation indications strictly， TUSPLC treatment of gallbladder calculi patients with chronic cholecystitis and gallbladder polyps lesions with safe and feasible， is worth promoting.

Key words：Transumbilical；Single port；Cholecystectomy；Laparoscopic

隨著現(xiàn)代微創(chuàng)外科的發(fā)展，做為三大發(fā)展方向之一的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（transumbilical laparoendoscopic single site surgery，TU-LESS），因其生理創(chuàng)傷小，出血少，痛苦輕，恢復(fù)快；心理創(chuàng)傷小，患者易于接受；瘢痕小，美容效果好[1]，且最接近于現(xiàn)有腹腔鏡技術(shù)的新技術(shù)，得到快速發(fā)展。筆者在二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)[2]的基礎(chǔ)上于2011年1月～2015年3月，采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)（transumbilical single port larparoscopic cholecystectomy，TUSPLC）治療86例膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎及膽囊息肉病變患者，取得了滿意效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例中男性23例，女性63例；年齡18～76歲。膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎60例，膽囊息肉樣病變26例。術(shù)前檢查膽囊壁厚<4mm，無急性炎癥，肝功正常，膽總管無異常。其它術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)LC。手術(shù)器械為常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械。

1.2方法 常規(guī)采用氣管插管全身麻醉，患者取LC體位。術(shù)者站于患者左側(cè)，顯示器置于右側(cè)近頭側(cè)。不放器械臺，扶鏡者右手扶鏡，靠下方站立。于臍下緣皮膚皺褶處作一長約2.5cm 弧形切口，略為半環(huán)，僅切開皮膚。切口最下方置入10mm 免氣腹trocar，退出穿刺錐，接通CO2建立氣腹，維持壓力于12mmHg。置入10mm30°腹腔鏡，腹腔鏡監(jiān)視下切口右側(cè)盡可能靠上置入5mm穿刺錐。術(shù)者右手固定切口右側(cè)皮膚，助手拔出穿刺錐；術(shù)者左手持膽囊小抓鉗經(jīng)此孔進入。了解膽囊情況符合預(yù)期，于切口左側(cè)上方并排置入1 個5mm trocar，放入超聲刀。3 個穿刺孔呈\"倒三角\"形，且皮下孔道互不聯(lián)通，利用臍環(huán)防止漏氣。左手持膽囊抓鉗抓持膽囊體部向患者左上方牽起，暴露出后三角及膽囊肝床右緣，右手持超聲刀沿肝床切開膽囊漿肌層。向上抬起肝臟，使膽囊自然下垂，暴露左側(cè)膽囊漿肌層及前三角，向下切到膽囊管與膽囊頸交界處。充分游離膽囊后，小心分離切開膽囊頸部漿膜層中的膽囊血管分支。分離出膽囊管及膽囊動脈后，退出10mm腹腔鏡，更換5mm腹腔鏡由5mm trocar放入，施夾器由10mm trocar入。確認(rèn)三管關(guān)系后距膽總管0.5cm用可吸收夾夾閉膽囊管及膽囊動脈，部分膽囊動脈可直接用超聲刀切斷。再次確認(rèn)三管關(guān)系無誤，用超聲刀切斷膽囊管及動脈，完整切除膽囊。腹腔鏡檢查無活動性出血及膽漏，經(jīng)10mm trocar把膽囊提至切口處，退出操作件，適當(dāng)擴大切口，取出膽囊。4-0可吸收線逐層縫合皮下各層，注意皮膚完美對合，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

86例手術(shù)均成功，手術(shù)時間30～60min，平均40min，術(shù)中幾乎無出血。術(shù)后無出血、膽漏、膽管損傷、膽管殘余結(jié)石、穿刺孔感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第1d開始進食，住院3d復(fù)查血常規(guī)、肝腎功及電解質(zhì)正常出院。隨訪5～48個月，患者均恢復(fù)正常飲食，無腹痛、發(fā)熱及黃疸等癥狀，生活質(zhì)量良好，臍部切口瘢痕不明顯，美容效果好。

3 討論

TUSPLC的通道建立在國外是使用特制的三通道置入裝置，該裝置價格昂貴[3]，需要開放法置入，切口較大，需3～4cm[4]。筆者認(rèn)為，雖然該裝置操作時器械相互干擾小些，但其體積過大，臍環(huán)切開過多，影響臍環(huán)的穩(wěn)定性；另外安裝也比較費時。以天然的臍環(huán)做為密封裝置，切口減小了，臍環(huán)穩(wěn)定性增加了，置入器械時間減少。當(dāng)然費用也明顯減少，遠期切口愈合更為美觀。

由于單孔條件下腹腔鏡鏡頭及各手術(shù)器械經(jīng)臍部單切口進入腹腔，易造成器械之間在腹腔內(nèi)外的相互干擾，使操作角度受限，無法充分展開而形成器械操作的\"筷子效應(yīng)\"，進而造成了腹腔內(nèi)臟器牽拉受限，術(shù)野暴露困難和操作不穩(wěn)定，手術(shù)安全性降低[1]。此中情況下，專家推薦使用曲柄、曲桿或尖端可彎曲的手術(shù)器械，以減少器械之間的干擾，提高操作穩(wěn)定性及手術(shù)安全性。但也要增加購買器械成本。筆者在二孔法LC的基礎(chǔ)上開展TUSPLC，減少了1個trocar，干擾有所減少。因開展了較長時間的二孔法LC，對TUSPLC有訓(xùn)練作用，提高了操作技術(shù)水平，減少\"筷子效應(yīng)\"。更何況，使用筷子的習(xí)慣與單孔腹腔鏡很相似，將飲食習(xí)慣延伸至工作習(xí)慣，具有先天優(yōu)勢。另外器械放入順序確定也可減少干擾，在放膽囊抓鉗時腹腔鏡退到trocar內(nèi)口處，直視下提起膽囊后，腹腔鏡從抓鉗下方進入上腹部，可以消除腹腔鏡與膽囊抓鉗之間的相互干擾，再放入超聲刀。術(shù)中使用了超聲刀，超聲刀原位操作，減少運動軌跡，減少了干擾。因膽囊切除采用的逆行法切除，損傷膽道的情況幾乎為零。超聲刀止血效果好，膽囊床幾乎不出血。因緊貼膽囊操作，膽囊床保留完整，無需進一步處理，干凈、漂亮。同時超聲刀可以完全閉合膽囊床可能出現(xiàn)的迷走膽管，防止膽漏。扶鏡者站在術(shù)下方或患者兩腿之間均可。術(shù)者雙手比較自然地放在下方，如持游戲柄樣，動作幅度小，不會因雙上肢抬的高、跨度大產(chǎn)生不適感。

單孔腹腔鏡手術(shù)目前雖較快發(fā)展，但尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實其安全性和有效性。因此，單孔腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的掌握應(yīng)遵循以下原則：①現(xiàn)階段良性疾病應(yīng)是單孔腔鏡手術(shù)的主要適應(yīng)證，有條件的單位可對惡性腫瘤的單孔腔鏡手術(shù)治療進行積極、穩(wěn)妥、慎重的探索性臨床研究；②所選擇的病例應(yīng)為切除標(biāo)本較小，可以經(jīng)臍部切口取出，且不破壞臍部的美觀；③應(yīng)盡量選用無需放置引流的手術(shù)[1]。該組病例均選擇膽囊粘連不明顯，膽囊壁較正常，無炎癥表現(xiàn)，術(shù)前檢查各項指標(biāo)均無異常，這是本組病例成功的基礎(chǔ)。術(shù)中在放置第2個trocar前先探查膽囊，如覺不能完成單孔手術(shù)，可改為二孔或三孔，甚至中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)畢如需要放置腹腔引流管，仍可在臍部切口引出，以保完全。

單孔腹腔鏡手術(shù)在有些單位基本上已應(yīng)用于所有腹部手術(shù)，與術(shù)者不斷加強手術(shù)訓(xùn)練，經(jīng)驗積累分不開的。術(shù)者操作技術(shù)水平不斷提高，手術(shù)適應(yīng)證才能逐步放寬。單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)更能體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點，是安全可行的。這一更加美觀，更加微創(chuàng)，更受患者歡迎的單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，值得推廣，必將成為追求更高目標(biāo)的外科同道的有力武器。

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.單孔腔鏡手術(shù)技術(shù)專家共識[J].中國實用外科雜志，2010，30（8）：665-666.

[2]陳兵. 二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用體會[J].華西醫(yī)學(xué)，2010，25（12）： 2253-2254. [3]李毅，張偉，田銀生，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)116例臨床體會[J].中國實用外科雜志，2010，30（12）：1056-1056.

[4]周群，吳寧，劉海亮，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)265例臨床觀察[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（3）：215-217.編輯/哈濤