人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的護(hù)理進(jìn)展

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是我國近年來開展的一項(xiàng)新的關(guān)節(jié)矯形手術(shù)，是關(guān)節(jié)疾患終末治療的有效方法，主要用于治療骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等疾病引起的膝關(guān)節(jié)畸形、疼痛或活動(dòng)受限。如不能得到及時(shí)有效的治療，常常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能的喪失，全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，能有效地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，解除疼痛，從而提高患者的生活質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)器械材料和手術(shù)方法的不斷更新改進(jìn)和人民生活水平的提高及國人對(duì)生活質(zhì)量、觀念的改變，接受人工膝關(guān)節(jié)置換的人數(shù)與日俱增，隨之而來的并發(fā)癥、翻修等問題也接踵而來。客觀上也就要求我們護(hù)理人員必須增加該手術(shù)方面的認(rèn)識(shí)，從而能為廣大患者提供更加科學(xué)、全面的醫(yī)療服務(wù)。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 術(shù)前患者的健康狀況 手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)前患者的身體健康狀況有密切關(guān)系。了解術(shù)前患者的健康狀況是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵。有利于我們做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，把握手術(shù)時(shí)機(jī)，掌握手術(shù)適應(yīng)證[1]。臨床比較：人工膝關(guān)節(jié)置換的最佳年齡應(yīng)是60～70歲，隨著人工關(guān)節(jié)技術(shù)的不斷發(fā)展及手術(shù)技術(shù)的提高，以及平均壽命的延長(zhǎng)，人工膝關(guān)節(jié)置換的年齡范圍有擴(kuò)大的趨勢(shì)。制定的術(shù)前手術(shù)耐力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)健康狀況進(jìn)行評(píng)定。該標(biāo)準(zhǔn)有術(shù)前生活自理能力、心血管疾病、年齡、腎功能、血糖等9項(xiàng)綜合評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。劉潔珍[2]認(rèn)為術(shù)前健康綜合評(píng)分>90分者并發(fā)癥發(fā)生率為零，<60分者并發(fā)癥發(fā)生率為100%。

1.2心理護(hù)理 由于長(zhǎng)期的關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙，工作、生活質(zhì)量較低，以及多次就醫(yī)無效，患者大多數(shù)表現(xiàn)為焦慮和憂郁，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和效果，同時(shí)又迫切希望能徹底治愈。因此，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)接觸患者，耐心聽取患者主訴，介紹疾病相關(guān)知識(shí)，手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后注意事項(xiàng)，鍛煉方法。條件允許者可讓手術(shù)成功的患者現(xiàn)身說教，以解除患者的心理壓力，增強(qiáng)信心。同時(shí)做好家屬工作，幫助患者戰(zhàn)勝疾病的信心。張德英等[3]運(yùn)用認(rèn)知行為療法（通過認(rèn)知和行為技術(shù)來改變患者的不良認(rèn)識(shí)的方法）治療術(shù)前焦慮，效果明顯。李曉冬等[4]根據(jù)患者術(shù)前不同的心理表現(xiàn)（可分為焦慮、恐懼、懷疑、悲觀、絕望），予以相應(yīng)的護(hù)理，陳俊晶[5]等制定健康教育路徑表：由主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者對(duì)健康教育的需求以及對(duì)疾病的認(rèn)知程度，制定健康教育路徑表，包括教育方式、教育內(nèi)容、完成情況、效果評(píng)價(jià)等。李漓等[6]使用書面材料，為患者作術(shù)前指導(dǎo)，有效地降低了其焦慮程度；以上種種都取得了良好的效果。

1.3術(shù)前功能鍛練 骨性關(guān)節(jié)病患者常伴有關(guān)節(jié)畸形，由于長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)量的減少，患者均伴有不同程度的肌萎縮。因此，為保證術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，術(shù)前使患者肌力盡可能恢復(fù)，以保證術(shù)后下地行走時(shí)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。指導(dǎo)患者做患肢功能鍛煉特別是股四頭肌鍛煉及膝關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。股四頭肌收縮練習(xí)要求股四頭肌每次收縮時(shí)間為10S，10次為一組，5～10組/次，其次進(jìn)行患肢的直腿抬高運(yùn)動(dòng)及踝關(guān)節(jié)抗阻力屈伸運(yùn)動(dòng)，次數(shù)可根據(jù)患者自身耐受情況而定，重復(fù)2～3/d次[7]。

1.4術(shù)前準(zhǔn)備 檢查患者全身有無感染病灶，以確保手術(shù)的順利進(jìn)行。鼓勵(lì)患者進(jìn)食營養(yǎng)豐富的食物，提高機(jī)體的抵抗力。為患者備皮、備血，作藥敏試驗(yàn)，術(shù)前晚常規(guī)禁食水，術(shù)前指導(dǎo)患者作深呼吸、咳嗽，以防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。訓(xùn)練指導(dǎo)患者床上排尿排便，一方面保持二便通暢，另一方面從健側(cè)放入便盆，高度適宜，避免患肢用力影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，保持術(shù)后功能位置。還要囑患者禁止吸煙，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，以減輕其緊張感，保證充足的睡眠。

2術(shù)后護(hù)理

2.1生命體征的觀察 術(shù)后24h給予心電監(jiān)測(cè)、氧氣吸入，密切觀察病情變化并做好記錄。由于患者手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，年齡較大，術(shù)中失血等因素，術(shù)后需要密切觀察脈搏、呼吸、血壓的變化，并觀察意識(shí)、皮膚黏膜及面色的改變，若出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，盡快處理[8]。

2.2傷口及引流管護(hù)理 由于術(shù)后傷口滲血、滲液較多，常放置負(fù)壓引流管引流。引流期間保持引流通暢和負(fù)壓狀態(tài)，避免引流管受壓和打折，引流管妥善固定。記錄引流液顏色、性質(zhì)和量，24h引流量大于400ml，應(yīng)加強(qiáng)觀察及處理，嚴(yán)格血常規(guī)的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)輸血。石苑[9]認(rèn)為自體引流血回輸在雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用安全有效，能夠減少異體血輸入量，可以節(jié)約血源，避免血液傳播疾病的發(fā)生。王小玲[10]術(shù)后48h引流量少于30ml可拔管。切口處彈性繃帶包扎避免過緊，以免術(shù)后患肢腫脹而繼發(fā)切口皮緣血運(yùn)障礙影響愈合。如引流管阻塞，可擠壓引流管，1次/h，避免因引流不暢而發(fā)生感染。還要注意傾聽患者的主訴，如患者訴傷口脹痛，引流液驟減，應(yīng)考慮引流不暢，立即查找原因。

2.3患肢血液循環(huán)的觀察 術(shù)后當(dāng)日患肢抬高20°～30°，患肢保持中立位，腘窩下墊軟枕。防止外旋壓迫腓總神經(jīng)而引起麻痹且利于消除腫脹，維持關(guān)節(jié)功能。術(shù)后給與患者膝關(guān)節(jié)冷敷，以收縮局部血管，減輕和防止水腫，緩解肌肉痙攣減輕疼痛。觀察患肢的顏色、溫度、腫脹情況、感覺運(yùn)動(dòng)、毛細(xì)血管充盈度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況等等。如出現(xiàn)患肢皮膚顏色發(fā)紺或蒼白，肢端發(fā)冷、麻木，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、毛細(xì)血管充盈減慢，表明下肢血液循環(huán)障礙[11]，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。術(shù)后一般給予患肢用彈力繃帶輕微加壓包扎，或穿彈力襪。

2.4疼痛的護(hù)理 疼痛是術(shù)后最常見的癥狀，是引起關(guān)節(jié)僵硬的主要原因，繼而影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)?？筛鶕?jù)患者情況自制圍術(shù)期疼痛評(píng)估表。疼痛強(qiáng)度采用數(shù)字疼痛分級(jí)法評(píng)分：0分為無疼痛、10分為患者能夠想象的最強(qiáng)烈的疼痛[12]。記錄患者術(shù)前、術(shù)中鎮(zhèn)痛的各項(xiàng)措施、功能鍛煉活動(dòng)的時(shí)間和鎮(zhèn)痛補(bǔ)救措施的使用。采用疼痛觀察時(shí)間：術(shù)后患者回房后每小時(shí)進(jìn)行評(píng)估，如疼痛強(qiáng)度評(píng)分<3分，改為每4h觀察評(píng)估；如術(shù)后疼痛強(qiáng)度評(píng)分>6分，通知醫(yī)生采取相應(yīng)鎮(zhèn)痛補(bǔ)救措施，30分后再次觀察評(píng)估。表格對(duì)疼痛發(fā)生的時(shí)間點(diǎn)和原因可進(jìn)行詳盡的記錄。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，術(shù)后4～6h麻醉效果逐漸消退時(shí)，患者的疼痛評(píng)分明顯增高，不使用鎮(zhèn)痛泵的患者尤為明顯，使用不同鎮(zhèn)痛泵的患者亦有相應(yīng)的評(píng)分增高。提示，在這個(gè)時(shí)間點(diǎn)，應(yīng)早期進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)?？梢约哟笞钥劓?zhèn)痛泵的流量或通知醫(yī)生使用補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物等。通過及時(shí)的評(píng)估和處理，大部分患者的疼痛評(píng)分迅速下降。放松療法可有效地減輕晚期疼痛，如給患者聽輕松愉快的音樂，為患者讀書，放電視，分散患者的注意力；安排患者最親近的人陪伴；鼓勵(lì)患者說出自己的心理感受[13]。以上方法均應(yīng)取得患者的配合，可重復(fù)交替使用。

2.5預(yù)防感染 術(shù)后感染是導(dǎo)致手術(shù)失敗的原因。引起術(shù)后感染的途徑主要有三種：①直接發(fā)生于術(shù)中的污染、術(shù)后切口感染；②留置引流管導(dǎo)致；③身體其他部位的感染經(jīng)血行傳播導(dǎo)致[14]。因此術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)和控制可能的易感因素。術(shù)前常規(guī)給患者注射抗生索也是預(yù)防術(shù)后感染的一項(xiàng)有效措施。術(shù)后條件允許可置患者于單人間，用紫外線消毒2次/d，30min/次。保持敷料清潔干燥，若有污染及時(shí)更換。使用抗生素時(shí)現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)密觀察體溫和傷口疼痛情況。留置尿管期間多飲水，每日尿道口護(hù)理，防止泌尿系感染的發(fā)生。密切觀察傷口敷料滲血、滲液情況，如滲出較多時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生及時(shí)更換敷料，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。保持引流管通暢，可改善皮膚、關(guān)節(jié)腔環(huán)境，減少深部感染的發(fā)病率。切口感染多發(fā)生在術(shù)后3～5d，患者主訴切口疼痛加重、伴體溫升高、脈快、白細(xì)胞增高、局部紅腫、壓痛，應(yīng)即時(shí)通知醫(yī)生處理[15]。此外還要增加營養(yǎng)的攝入，提高機(jī)體免疫力。

2.6預(yù)防深靜脈血栓 人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)是發(fā)生下肢深靜脈栓塞（DVT）的高危因素。其患者多為老年人，術(shù)后臥床導(dǎo)致血流緩慢，加上手術(shù)致機(jī)體凝血因子釋放增多，極易造成血管栓塞，其發(fā)生率為40%～60%[16]。遠(yuǎn)端DVT起病多隱匿，可無自覺癥狀或只有患肢輕度疼痛，逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)以下腫脹，疼痛加重為其重要體征。急性近端DVT可出現(xiàn)高熱，下肢明顯疼痛、腫脹，而且由于靜脈壓短期內(nèi)明顯升高，可出現(xiàn)皮膚輕度發(fā)紺、皮下靜脈擴(kuò)張和皮下淤點(diǎn)。故手術(shù)后需注意患者的神志、肢體活動(dòng)及肌力變化，觀察患肢腫脹程度、疼痛和循環(huán)情況。張搖敏[17]研究非藥物療法有：①早期活動(dòng)?？刹扇』贾Ц撸笇?dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動(dòng)，及時(shí)正確使用CPM機(jī)鍛煉，以促進(jìn)靜脈回流，術(shù)后24h拔出引流管后即予CPM機(jī)輔助運(yùn)動(dòng)，改善關(guān)節(jié)功能，防止粘連和僵硬，可以刺激多能使間質(zhì)細(xì)胞分化成關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)軟骨及周圍組織的愈合，提高治療效果目。②患肢可使用彈力繃帶包扎或穿彈力襪，可減少靜脈瘀滯和增加靜脈回流。張炎珠[18]研究證明空氣壓力波能安全、有效地預(yù)防膝關(guān)節(jié)術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成。③劉生[19]在藥物預(yù)防方面，利用低分子肝素進(jìn)行下肢深靜脈血栓預(yù)防治療：手術(shù)當(dāng)天使用1/2常規(guī)劑量手術(shù)后每天使用常規(guī)劑量手術(shù)7 d后改用80 mg/d阿司匹林連續(xù)用藥2～3個(gè)月。陳紅[15]應(yīng)用低分子肝素鈉3000u加入0.9%氯化鈉注射液500ml中緩慢靜點(diǎn)，1次/d，連續(xù)3d，并監(jiān)測(cè)患者凝血功能，注意皮膚、粘膜有無出血傾向，觀察患肢腫脹情況與健肢對(duì)比，如腫脹明顯，應(yīng)停止按摩患肢，給予地塞米松等消腫藥物。

2.7功能鍛煉 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在手術(shù)后無正常肢體功能，故而人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練尤為重要，正確的指導(dǎo)、護(hù)理亦是重中之重[20]。制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，必須遵循個(gè)體化、漸進(jìn)性、全面性三大原則。宋如[21]認(rèn)為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后第1w左右組織愈合過程中關(guān)節(jié)內(nèi)的少量積液尚未機(jī)化，髕韌帶、股四頭肌內(nèi)側(cè)副韌帶尚處于寬松的狀態(tài)，膝關(guān)節(jié)的屈曲度容易鍛煉到理想的角度。術(shù)后第1d指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢肌肉等長(zhǎng)或等張收縮訓(xùn)練。股四頭肌訓(xùn)練：讓患者大腿肌肉收縮，膝部下壓，膝關(guān)節(jié)保持伸直位5s，再放松5s。腘繩肌訓(xùn)練：患者下肢呈中立位，足后跟往下壓，膝關(guān)節(jié)不能彎曲，保持5s，放松5s。動(dòng)作完成20次/組。并協(xié)助患者進(jìn)行患膝屈曲3～4次。術(shù)后第2d，繼續(xù)第1d的訓(xùn)練，在鎮(zhèn)痛泵下，使患者在無痛狀態(tài)下CPM機(jī)被動(dòng)下肢運(yùn)動(dòng)，CPM機(jī)第1d：上午0～40°，每15分增加5°，達(dá)到60°，下午0～50°，每15分增加5°，達(dá)到60°。第2d：上午0～55°，每15分增加5°，直到接近90°，下午5～70°，每15分增加l5°，直到90°。第3d：上午5～80°，每15分增加5°，達(dá)到90～100°。下午5～80°，每15分增加15°，達(dá)到90～100°[22]。術(shù)后第3d開始允許患者下地站立，在助行器或拐杖輔助下作行走練習(xí)?；颊呖梢灾鲃?dòng)活動(dòng)后，主動(dòng)伸膝訓(xùn)練：把腿平放，足跟墊起，膝部用力下壓，可加強(qiáng)股四頭肌的力量；直腿抬高訓(xùn)練；膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)；坐位屈膝練習(xí)；臥位伸屈練習(xí)等。術(shù)后第4d，患者無不適，可在床邊行站立練習(xí)，如患者在床邊持續(xù)站立30min無不適感，可指導(dǎo)正確使用助行器進(jìn)行行走鍛煉。術(shù)后1w坐床邊使小腿下垂，緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)，訓(xùn)練胖腸肌牽拉功能時(shí)，將足跟置矮凳上，單腿支撐坐立，緩慢彎腰至腓腸肌受牽拉后放松，此時(shí)重心在健肢，患肢不負(fù)重，慢慢重心過渡，使用助行器進(jìn)行行走和上下樓梯的康復(fù)鍛煉。術(shù)后指導(dǎo)患者避免危險(xiǎn)活動(dòng)，如跑步、跳躍等劇烈運(yùn)動(dòng)。

3出院指導(dǎo)

患者出院前2w應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)，囑家屬確保家里過道寬敞明亮，移走多余的雜物。注意膝關(guān)節(jié)保暖，夜間抬高下肢，避免寒冷刺激。囑患者出院后繼續(xù)主動(dòng)直腿抬高鍛煉以鞏固訓(xùn)練效果，利用拐杖練習(xí)行走，并逐漸棄拐行走，直至關(guān)節(jié)的疼痛消失，下肢行走如常，生活自理。指導(dǎo)患者避免任何增加膝關(guān)節(jié)負(fù)荷的活動(dòng)如跑步、跳躍及抬舉重物、長(zhǎng)時(shí)間步行及上下樓梯等運(yùn)動(dòng)。出院后1、3、6個(gè)月定期到門診復(fù)查，以后每年復(fù)查。防止感冒，防治局部和全身感染病灶?？祻?fù)訓(xùn)練是一項(xiàng)艱苦而漫長(zhǎng)的工作，必須告知患者要有堅(jiān)韌的毅力，同時(shí)也需要家屬的鼓勵(lì)和監(jiān)督。使術(shù)后達(dá)到預(yù)期效果，從而提高患者的生活質(zhì)量。

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編輯/王海靜