老年手術(shù)患者腰硬聯(lián)合麻醉的有關(guān)問(wèn)題

老年患者器官功能差，尤其是肺臟易出現(xiàn)肺不張、肺感染等并發(fā)癥，全麻能增加這種危險(xiǎn)性，與全麻相比椎管內(nèi)麻醉有利于患者器官功能的恢復(fù)[1]。椎管內(nèi)麻醉對(duì)全身生理狀況干憂小，呼吸循環(huán)抑制輕，能改善血液循環(huán)，減少靜脈血栓形成，而且術(shù)后惡心嘔吐幾率低，有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛的實(shí)施[2]。腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）利用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外腔阻滯的雙重優(yōu)點(diǎn)，麻醉效果更加完善，但是同時(shí)增加了操作技術(shù)的難度，并發(fā)癥相對(duì)增多，兩種麻醉技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用為麻醉管理增加了復(fù)雜性、困難性和風(fēng)險(xiǎn)性[3]。

本研究從穿刺技術(shù)、局麻藥、異常的硬膜外間隙廣泛阻滯、術(shù)中麻醉管理等方面的有關(guān)問(wèn)題分析研究，希望能幫助麻醉醫(yī)師更好的應(yīng)用老年腰硬聯(lián)合麻醉技術(shù)。

1 臨床應(yīng)用

1.1適應(yīng)癥 下腹部、下肢及會(huì)陰肛門部的老年手術(shù)患者ASA分級(jí)II或III級(jí)。

1.2穿刺方法

1.2.1正中入路法 進(jìn)針點(diǎn)選在脊柱正中線上，兩棘突間隙的中點(diǎn)。硬膜外穿刺針進(jìn)針?lè)较蚺c棘突平行，穿過(guò)棘上韌帶刺入棘間韌帶，抵達(dá)黃韌帶時(shí)有韌性感。此時(shí)可繼續(xù)慢慢進(jìn)針，反復(fù)推動(dòng)注射器芯試探，一旦突破黃韌帶，即有阻力頓時(shí)消失的“失落感”，表示針尖已進(jìn)入硬膜外間隙。將25G脊麻針經(jīng)導(dǎo)引針針內(nèi)置入，遇有有阻力后再慢慢進(jìn)針少許，會(huì)感到阻力突然消失，即有“第2個(gè)落空感”。拔出脊麻針的針芯，可見(jiàn)腦脊液緩慢流出，說(shuō)明脊麻針已進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。

1.2.2旁正中入路法 于脊柱的正中線上、兩棘突的中點(diǎn)旁0.5～1.0 cm，即在棘上韌帶的邊緣進(jìn)針，避開棘上韌帶和棘間韌帶，垂直于皮膚刺入，遇有韌性感時(shí)，接上注射器，推動(dòng)注射器芯有阻力，且氣泡壓縮陽(yáng)性，說(shuō)明已接近或抵及黃韌帶。再緩慢進(jìn)針即可進(jìn)入硬膜外間隙。如果進(jìn)針時(shí)遇到骨質(zhì)，說(shuō)明穿刺針抵及椎板或上下關(guān)節(jié)突，需退針1 cm，調(diào)整穿刺針向中線和頭側(cè)進(jìn)針，便可進(jìn)入硬膜外間隙，然后，經(jīng)導(dǎo)引針內(nèi)，將脊麻針刺入蛛網(wǎng)膜：下隙。

1.3常用局部麻醉藥 普魯卡因、利多卡因、丁卡因、羅哌卡因等，麻醉藥的臨床應(yīng)用劑量和濃度正確掌握才能產(chǎn)生可靠的麻醉作用。研究表明，其重要決定因素是局麻藥的劑量而不是局麻藥的濃度和容量[4]。

普魯卡因腰麻后惡心和嘔吐的發(fā)生率較高。

利多卡因是腰麻常用的局麻藥。腰麻使用利多卡因與暫時(shí)性神經(jīng)綜合征（transientneurological symptoms，TNS）有著明確的關(guān)聯(lián)，20%的患者出現(xiàn)TNS。臨床目前應(yīng)用較少。

布比卡因是目前腰麻最常用藥物，幾乎無(wú)TNS的發(fā)生。小劑量（≤10 mg）布比卡因就可達(dá)到滿意的臨床麻醉效果，并且不影響膀胱的排尿功能和出院時(shí)間，也可用于門診手術(shù)。

既往臨床研究認(rèn)為羅哌卡因的效能只有布比卡的50%～60%，低效能有利于快速的恢復(fù)，TNS發(fā)生率類似布比卡因。既往研究認(rèn)為，卡因的效能是布比卡因的50%～60%它的低效能可能有利于快速，最新的研究認(rèn)為，等效劑量的羅哌卡因與布比卡因相比較其并無(wú)太大優(yōu)點(diǎn)兩者的恢復(fù)時(shí)間是相同的。

所有的局麻藥都具有潛在的神經(jīng)毒性，在臨床應(yīng)用的局麻藥時(shí)，為避免神經(jīng)毒性的發(fā)生應(yīng)盡量使用最低有效濃度的局麻藥。

2 分析

2.1穿刺技術(shù) 老年患者因其棘上韌帶的鈣化、脊柱彎曲受限，穿刺技術(shù)難度加大，穿刺時(shí)直入法不能成功者改為旁入法：于棘突間隙中點(diǎn)旁開0.5 cm，穿刺針與皮膚成75°角，進(jìn)針?lè)较驅(qū)?zhǔn)棘突間刺入，受阻時(shí)可向頭側(cè)或尾側(cè)調(diào)整進(jìn)針?lè)较?。穿刺技術(shù)非常關(guān)鍵，掌握旁入法穿刺成功率大大提高。

2.2麻醉藥 布比卡因是目前脊麻最常用藥物，幾乎無(wú)DVS的發(fā)生。小劑量（≤10 mg）布比卡因可達(dá)到滿意的麻醉效果，同時(shí)不影響膀胱的排便功能和出院時(shí)間，麻醉藥的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)均受年齡影響，老年人對(duì)局麻藥外周神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯作用的敏感性增強(qiáng)。高齡老年下腹部、下肢手術(shù)患者布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的ED50和ED95分別為6.4和8.4 mg[5]。

2.3異常的硬膜外間隙廣泛阻滯 老年動(dòng)脈硬化患者由于退行性變、椎間孔閉鎖使硬膜外有效容積減少，常用劑量局麻藥引起阻滯平面擴(kuò)大。老年動(dòng)脈硬化患者擴(kuò)大25%～45%。如果沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)此類患者的特點(diǎn)，按正常人使用藥物劑量，會(huì)造成相對(duì)逾量并且出現(xiàn)硬膜外間隙廣泛阻滯。預(yù)防的要點(diǎn)是對(duì)這類患者要相應(yīng)減少局麻藥用量，有時(shí)減至正常人用量的1/3～1/2[6]。

老年患者硬膜外腔追加藥時(shí)一個(gè)小劑量的局麻藥會(huì)發(fā)生異常的硬膜外間隙廣泛阻滯，導(dǎo)致嚴(yán)重麻醉意外和并發(fā)癥，應(yīng)予以關(guān)注。

2.4術(shù)中麻醉管理 常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、心率/心律、呼吸頻率/節(jié)律、體溫。

老年手術(shù)患者心腦血管系統(tǒng)合并癥多，維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定、血壓的穩(wěn)定可確保心腦等重要功能器官的氧供需平衡。老年患者血壓下降多與靜脈容量血管張力的快速喪失有關(guān)，可以給予連續(xù)輸注去氧腎上腺素、甲氧明或者去甲腎上腺素。推薦的常用濃度去氧腎上腺素0.5～5 ug/kg/min，甲氧明1.5～4.0 ug/kg/min或者去甲腎上腺素0.05～0.10 ug/kg/min。

心動(dòng)過(guò)速常與缺氧、電解質(zhì)異常、二氧化碳蓄積、麻醉鎮(zhèn)痛深度過(guò)淺、低血容量、急性大量失血、心肌缺血等有關(guān)，排除上述原因后，可給予艾司洛爾試驗(yàn)性治療。

呼吸系統(tǒng)的功能特別是呼吸儲(chǔ)備和氣體交換功能下降隨年齡的增長(zhǎng)而減退，胸壁僵硬、呼吸肌力變?nèi)?、肺彈性回縮力下降和閉合氣量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的脈搏血氧飽和度、呼吸頻率/節(jié)律，面罩吸氧，必要時(shí)提高吸氧濃度。

低體溫會(huì)導(dǎo)致患者凝血酶原的活力降低以及纖維蛋白原的合成功能抑制，由此增加患者的出血量以及異體紅細(xì)胞的輸注量。同時(shí)還可導(dǎo)致患者術(shù)后傷口感染發(fā)生率增加，傷口愈合延遲，心血管事件增加。術(shù)中實(shí)施實(shí)時(shí)體溫監(jiān)測(cè)，并通過(guò)保溫毛毯、加熱機(jī)、液體加溫儀等投備維持術(shù)中的最低體溫不低于36°C。

總之，提高麻醉安全，把老年腰硬聯(lián)合麻醉技術(shù)更好的應(yīng)用到臨床。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/翟辰萬(wàn)