鎖骨近端骨折治療的研究

摘要：鎖骨近端骨折是鎖骨骨折中較為罕見(jiàn)的一種類型，傳統(tǒng)治療多以保守治療為主。目前臨床常見(jiàn)的手術(shù)方案包括有克氏針張力帶鋼絲固定術(shù)、“T”形鎖定鋼板固定術(shù)、鎖骨鉤鋼板固定術(shù)、腓骨解剖型鋼板內(nèi)固定術(shù)以及鎖骨近端切除術(shù)等。

關(guān)鍵詞：鎖骨近端骨折；治療；進(jìn)展

鎖骨骨折是臨床較為常見(jiàn)的一種骨折類型，但鎖骨近端骨折則在鎖骨骨折中較為少見(jiàn)。以往臨床治療鎖骨近端骨折時(shí)，往往主張進(jìn)行保守治療。本文就近年來(lái)臨床治療鎖骨近端骨折進(jìn)行了綜述。

1 鎖骨近端骨折機(jī)制

據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，鎖骨近端骨折約占鎖骨骨折患者的2%～10%，直接暴力或間接暴力均能夠造成鎖骨近端骨折的發(fā)生[1]。近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)鎖骨近端骨折大多是由高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致的，鎖骨前方以及上方的直接性打擊、碰撞以及重物壓砸等均能夠?qū)е骆i骨骨折[2]。另外，摔傷時(shí)手掌著地，外力能夠傳導(dǎo)至肩，然后再傳至鎖骨，同樣也能夠引發(fā)鎖骨近端骨折。鎖骨近端骨折大多為橫形、短斜形或粉碎性骨折[3]。

2 鎖骨近端骨折分型

目前，臨床上對(duì)于鎖骨骨折的分型有很多種，較為常見(jiàn)的有Craig、Edinburgh、Allman、Neer以及Rockwood分型等，其中Craig與Edinburgh分型在臨床上使用較多[4-5]。Craig分型是根據(jù)患者鎖骨骨折的部位進(jìn)行，可以分為A、B、C三種類型。其中，C型即鎖骨近端骨折。此外，A、B、C三種類型的鎖骨骨折又可以進(jìn)一步分為5型[6]。其中，I型為骨折線位于肋鎖韌帶附麗點(diǎn)的內(nèi)側(cè)，韌帶保持相對(duì)完整，骨折無(wú)明顯的移位；II型為肋鎖韌帶發(fā)生損傷，骨折存在明顯的移位；III型為鎖骨內(nèi)端關(guān)節(jié)面發(fā)生骨折；IV型為骨髓發(fā)生分離；V型為粉碎性骨折。Edinburgh分型亦是通過(guò)鎖骨骨折的位置進(jìn)行分型，可以分為I、II、III三種類型。其中，I型即鎖骨近端骨折，并且存在IA與IB兩種不同的亞型。IA型骨折端未發(fā)生移位；IB型骨折端發(fā)生移位。另外，IA1型及IB1型屬于關(guān)節(jié)外骨折，IA2型即IB2型屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[7]。

3 鎖骨近端骨折治療方法

3.1保守治療 由于鎖骨近端骨折在屬于鎖骨骨折較為少見(jiàn)的一種類型，并且其一般不會(huì)導(dǎo)致胸鎖關(guān)節(jié)發(fā)生脫位。在骨折的固定上，一般采用“8”字繃帶或懸吊帶外固定[8]。但是，隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)鎖骨近端骨折由于位置較為特殊，患者著衣時(shí)容易暴露在外，因此保守治療不能夠較好的維持復(fù)位狀態(tài)。此外，患者的舒適度在固定時(shí)間亦起到較為關(guān)鍵的作用，但固定時(shí)間一般主張2～6 w。由于“8”字繃帶外固定時(shí)患者承受的痛苦較大，治療過(guò)程中很多患者往往難以堅(jiān)持。另外，固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)還能夠遺留肩關(guān)節(jié)功能障礙以及肌肉萎縮等問(wèn)題，固定太松骨折斷端則有可能出現(xiàn)移位的風(fēng)險(xiǎn)，而固定太緊則能夠造成患者出現(xiàn)腋窩神經(jīng)、血管壓迫等損傷進(jìn)而引發(fā)較為嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥[9]。在骨折后的4～5個(gè)月內(nèi)避免劇烈的體育活動(dòng)尤為重要。目前認(rèn)為，Edinburgh分型中IA型骨折一般主張進(jìn)行保守治療[10]。

3.2手術(shù)治療

3.2.1手術(shù)指針 當(dāng)鎖骨近端骨折患者出現(xiàn)以下?tīng)顩r時(shí)，應(yīng)首先考慮進(jìn)行手術(shù)治療[11-12]：①發(fā)生神經(jīng)、血管等損傷；②發(fā)生胸鎖關(guān)節(jié)脫位；③伴有同側(cè)肩胛頸骨折，形成浮動(dòng)肩；④外觀畸形較為明顯，同時(shí)存在潛在刺破皮膚等危險(xiǎn)；⑤多發(fā)性損傷，肢體需要進(jìn)行早期功能鍛煉；⑥患者難以忍受“8”字繃帶外固定的保守治療；⑦患者不愿意接受畸形愈合。

3.2.2手術(shù)方法 隨著外科手術(shù)即器械的不斷發(fā)展與更新，臨床上較為常用的手術(shù)方案有克氏針張力帶鋼絲固定術(shù)、“T”形鎖定鋼板固定術(shù)、鎖骨鉤鋼板固定術(shù)、腓骨解剖型鋼板內(nèi)固定術(shù)以及鎖骨近端切除術(shù)等。

克氏針張力帶鋼絲固定術(shù)：該手術(shù)方案在操作上較為簡(jiǎn)便，手術(shù)過(guò)程中只需要進(jìn)行少量的骨膜剝離，因此更有利于患者術(shù)后骨折的愈合[13]。另外，術(shù)后患者在短期內(nèi)就能夠進(jìn)行功能鍛煉，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的影響較小[14]。有研究對(duì)13例接受克氏針張力帶鋼絲固定術(shù)的鎖骨近端骨折患者進(jìn)行了術(shù)后隨訪，10～24個(gè)月的隨訪期內(nèi)，手術(shù)優(yōu)良率達(dá)到92.31%。術(shù)后僅有1例患者由于克氏針?biāo)蓜?dòng)穿破皮膚外，其余12例患者均達(dá)到骨性愈合[15]。但需要注意的是，由于克氏針張力帶鋼絲固定的強(qiáng)度較小，穩(wěn)定性較差，因此容易導(dǎo)致術(shù)后骨折再錯(cuò)位的發(fā)生。另外，克氏針?biāo)蓜?dòng)、退針、游走以及斷裂等情況在術(shù)后也較為常見(jiàn)，其中克氏針游走能夠?qū)е轮匾馨l(fā)生損傷[16]。

“T”形鎖定鋼板固定術(shù)：該方法在治療鎖骨近端骨折時(shí)具有較好的優(yōu)點(diǎn)[17-18]：①胸骨體與鎖骨通過(guò)胸鎖關(guān)節(jié)形成橫T形連接，而T形鋼板的形狀設(shè)計(jì)與解剖關(guān)系較為吻合；②鋼板與螺釘?shù)淖枣i功能使得固定更為牢固；③鎖定鋼板的“內(nèi)固定支架”原理，從而能夠有效避免過(guò)多的剝離骨膜，有利于術(shù)后骨折的愈合；④術(shù)后患者能夠早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，較大程度上恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能。國(guó)內(nèi)有學(xué)者采用切開(kāi)復(fù)位T形鎖定鋼板內(nèi)固定治療鎖骨近端骨折患者13例，6～12 w患者骨折均達(dá)到I期愈合，鎖骨內(nèi)側(cè)端解剖結(jié)構(gòu)均得到恢復(fù)，臨床療效較好[19]。還有學(xué)者對(duì)10例接受該手術(shù)的患者進(jìn)行了平均38個(gè)月臨床隨訪，其中9例患者骨折得到愈合，1例患者由于內(nèi)固定材料松動(dòng)[20]。當(dāng)然，“T”形鎖定鋼板固定術(shù)亦存在一定的缺點(diǎn)。①“T”形鎖定鋼板固定雖然能夠進(jìn)行單皮質(zhì)固定，從而較大程度上降低重要組器官的損傷，但是存在固定不牢固、穩(wěn)定性較差等問(wèn)題；②由于胸鎖關(guān)節(jié)屬于微動(dòng)關(guān)節(jié)，因此術(shù)后患者的早期功能鍛煉可能因?yàn)閼?yīng)力集中，造成鋼板松動(dòng)斷裂或再次發(fā)生骨折，從而影響到肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[21]。但是，總體上而言，“T”形鎖定鋼板固定術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥較少。

鎖骨鉤鋼板固定術(shù)：有研究對(duì)15例鎖骨近端骨折患者進(jìn)行了鎖骨鉤鋼板固定治療，隨后對(duì)患者進(jìn)行平均12個(gè)月的臨床隨訪。結(jié)果15例患者中，療效優(yōu)13例，良1例，可1例[22]。通過(guò)手術(shù)，發(fā)現(xiàn)該手術(shù)對(duì)患者的損傷較小，一般不會(huì)導(dǎo)致胸鎖關(guān)節(jié)軟骨面的損傷，從而保留了胸鎖關(guān)節(jié)的正常生理結(jié)構(gòu)。鋼板鉤部插入胸骨柄，可以形成橋梁式結(jié)構(gòu)，同時(shí)具有杠桿樣作用，因此不再需要在胸骨置克氏針或進(jìn)行其它內(nèi)固定，從而有效避免相關(guān)操作帶來(lái)的損傷。但是，鎖骨鉤鋼板固定同樣存在一定的不足。主要問(wèn)題在于其抗扭曲以及抗旋轉(zhuǎn)能力較差，因此鉤板容易穿破胸骨從而導(dǎo)致內(nèi)固定的失敗。另外，由于鉤板取出較為困難，還容易導(dǎo)致胸鎖關(guān)節(jié)與胸骨的損傷[23]。

腓骨解剖型鋼板內(nèi)固定術(shù)：根據(jù)Craig分型，目前臨床研究認(rèn)為鎖骨內(nèi)側(cè)端II～V型的鎖骨近端骨折患者均可于采用腓骨解剖型鋼板內(nèi)固定，其主要具有以下幾個(gè)方面的優(yōu) 勢(shì)[24-25]：①腓骨解剖型鋼板與鎖骨近端的匹配程度較高，因此固定較為容易；②腓骨解剖型鋼板呈匙狀，鎖骨近端骨折端可以采用數(shù)枚螺釘進(jìn)行固定，因此固定較為牢固；③腓骨解剖型鋼板的塑形更為容易、簡(jiǎn)便，使得接骨板與鎖骨外形更為貼附。但是，臨床上為了使腓骨解剖型鋼板與鎖骨更為貼服，往往需要進(jìn)行反復(fù)的塑性，可能造成鋼板疲勞斷裂。另外，鉆入螺釘時(shí)可能存在穿破縱隔損傷重要血管、神經(jīng)以及臟器的風(fēng)險(xiǎn)[26]。

鎖骨近端切除術(shù)：由于鎖骨近端切除術(shù)需要切除鎖骨近端，因此術(shù)后會(huì)遺留較大的骨缺損，該手術(shù)還需要取自體或異體肌腱，同時(shí)在鎖骨上鉆孔將其綁在第一肋骨的前端，這樣的操作可以使得肋鎖韌帶被切除后，更為穩(wěn)定鎖骨以及第一肋骨。但是，由于力量強(qiáng)度不能與正常相比，因此患者在活動(dòng)時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)疼痛等情況。

4 總結(jié)與展望

由于鎖骨近端骨折的臨床發(fā)病率不高，治療方案眾說(shuō)紛紜。對(duì)于骨折移位不明顯的或手法復(fù)位后較穩(wěn)定的患者，可以進(jìn)行保守治療。對(duì)于手術(shù)治療，需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，慎重考慮術(shù)中以及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

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