腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥及其對(duì)策

摘要：目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的類(lèi)型、原因、預(yù)防及處理對(duì)策。方法 回顧性分析在本院進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的326 例患者的臨床資料，觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況，并提出具體的防治對(duì)策。結(jié)果 326例患者中3例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，其余患者均成功完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，成功率為99.07%；手術(shù)時(shí)間30～116min，平均（45.32±6.09）min；術(shù)后住院時(shí)間3～15d，平均住院時(shí)間（6.85±1.32）d；326例患者發(fā)生并發(fā)癥12 例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.68%。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥包括膽管損傷、術(shù)中出血、胃腸道損傷、結(jié)石殘留及下肢深靜脈血栓形成等。通過(guò)術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，認(rèn)真處理膽囊三角，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：膽囊切除術(shù)；腹腔鏡；并發(fā)癥

急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉病變等是臨床普外科常見(jiàn)病和多發(fā)病，手術(shù)是治療膽囊疾病的有效方法。隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoseopic cholecystectomy，LC）以其創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)得到臨床醫(yī)生及患者的廣泛選擇[1]。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的廣泛開(kāi)展，臨床關(guān)于LC術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥也不斷見(jiàn)報(bào)。為提高LC治療成功率，本研究回顧性分析326例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年2月～2015年1 月在本院進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的326例患者臨床資料為研究對(duì)象，其中男性179例，女性147 例，年齡36～83 歲，平均（49.27±8.56）歲。患者均因右上腹部絞痛、不適就診，術(shù)前均行超聲檢查，其中慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石116例、急性膽囊炎90例、單純膽囊結(jié)石74例，膽囊息肉樣病變 46例。

1.2方法 所有患者均進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查，做好常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)日晨禁食水。在氣管插管麻醉下建立人工氣腹，保持氣腹壓力在12～14mmHg（1mmHg=0.133kPa），按四孔法建立操作通道，經(jīng)右鎖骨中線肋緣下穿刺孔置入腹腔鏡抓鉗，直視下觀察膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)、松解膽囊周?chē)尺B、分離并用鈦夾夾閉、切斷膽囊管及膽囊動(dòng)脈，剝離膽囊后電凝止血。術(shù)中根據(jù)滲血、滲液情況決定是否放置引流管，再次觀察腹腔有無(wú)臟器損傷及病變后排出CO2氣體結(jié)束手術(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析使用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分比（%）表示。

2 結(jié)果

2.1腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后臨床療效 326例患者中3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角處膽囊與周?chē)M織粘連致密、解剖關(guān)系不清，遂中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，其余323例患者均成功完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），成功率為99.07%。手術(shù)時(shí)間30～116min，平均時(shí)間（45.32±6.09）min。所有患者術(shù)后均給予抗炎、補(bǔ)液處理，術(shù)后6h 指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，術(shù)后次日囑患者飲水、進(jìn)流質(zhì)食物。所有患者均治愈出院，術(shù)后住院時(shí)間3～15d，平均（6.85±1.32）d。

2.2腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況 326例患者術(shù)中及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥12 例，發(fā)生率為3.68%，其中膽管損傷4例、術(shù)中出血2 例、膽漏2例、胃腸道損傷2 例、結(jié)石殘留1 例、下肢深靜脈血栓形成1 例，見(jiàn)表1。

3 討論

腹腔鏡膽囊切術(shù)是目前治療良性膽囊疾病的\"金標(biāo)準(zhǔn)\"[2]，術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)觀察膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)并正確處理局部粘連，能有效地減少或避免LC術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本組326例患者術(shù)中及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥12 例，發(fā)生率為3.68%，其中膽管損傷4例。膽管損傷是LC 常見(jiàn)的嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。由于，術(shù)中容易將膽總管、肝總管或右肝管誤認(rèn)為膽囊管，導(dǎo)致其橫斷傷，加之膽囊三角粘連、解剖結(jié)構(gòu)不清，操作時(shí)易引起醫(yī)源性膽管損傷[3]。所以，在術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格掌握腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證，對(duì)膽囊三角解剖關(guān)系不清的患者及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。熟悉肝膽解剖結(jié)構(gòu)，分離膽囊三角時(shí)多用分離鉗或沖洗管。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)膽管損傷，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，采用膽管修補(bǔ)或膽管端端吻合+T管引流術(shù)治療，以免造成嚴(yán)重的損傷。

本組術(shù)中出血2 例。出血是LC 手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，分離膽囊損傷、鈦夾夾閉膽囊動(dòng)脈不牢固均可導(dǎo)致出血。腹壁戳孔時(shí)損傷大網(wǎng)膜、腸系膜血管也可引起出血[4]。因此LC 術(shù)者操作時(shí)分離膽囊動(dòng)脈時(shí)一定要解剖清楚，游離膽囊管時(shí)應(yīng)明確三管之間的關(guān)系，在明視下用鈦夾牢固夾閉。手術(shù)結(jié)束、關(guān)閉人工氣腹前一定要探查腹腔，進(jìn)一步檢查有無(wú)出血情況。LC術(shù)中一旦發(fā)生膽囊動(dòng)脈出血，應(yīng)立即用吸引器洗凈血液，鈦夾夾閉膽囊動(dòng)脈，出血點(diǎn)用電凝止血，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹止血。

本組術(shù)后發(fā)生膽漏2例、胃腸道損傷2 例。膽漏發(fā)生和膽囊床毛細(xì)膽管損傷有關(guān)，鈦夾脫落也可造成膽囊管漏，術(shù)中電刀灼傷可損傷大膽管致膽漏發(fā)生。術(shù)者應(yīng)提高腹腔鏡膽囊切除術(shù)技能，規(guī)避發(fā)生膽漏的原因。對(duì)確診膽漏者需放置腹腔引流管，保持膽汁引流通暢[5]。LC術(shù)中胃腸道損傷與氣腹針穿刺時(shí)、穿刺錐用力過(guò)猛有關(guān)，急性膽囊炎滲出較多，造成膽囊與周?chē)M織嚴(yán)重粘連，分離粘連組織時(shí)可造成腸管損傷。因此應(yīng)在直視下置入Trocar建立氣腹，并在腹腔鏡引導(dǎo)下置入操作Trocar ，操作中術(shù)野應(yīng)放在顯示器的中心，避免分離膽囊與周?chē)M織粘連時(shí)損傷腸管。術(shù)中如有腸管損傷，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行腸管修補(bǔ)術(shù)。

LC術(shù)后膽總管殘留結(jié)石和下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率均較低。本組發(fā)生結(jié)石殘留和下肢深靜脈血栓形成各1 例。術(shù)前檢查遺漏膽總管結(jié)石、術(shù)中牽拉使膽囊中小結(jié)石滑入膽總管是術(shù)后膽總管殘留結(jié)石的主要原因。術(shù)前應(yīng)行腹部B超聯(lián)合CT檢查，確定膽囊、膽總管中有無(wú)結(jié)石，游離膽囊管時(shí)將膽囊壺腹部向外下?tīng)坷揽恐亓ψ饔檬菇Y(jié)石墜入膽囊腔[6]。術(shù)后膽總管殘留結(jié)石者應(yīng)根據(jù)結(jié)石直徑大小決定治療方案。下肢深靜脈血栓形成和靜脈內(nèi)皮損傷、血液的高凝狀態(tài)致血流緩慢有關(guān)，所以，子啊LC術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈血液回流。對(duì)確診下肢深靜脈血栓形成患者早期給予阿司匹林腸溶片等抗凝、溶栓藥物，囑其絕對(duì)臥床休息，下肢制動(dòng)，避免血栓栓子脫落堵塞造成腦梗死或肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

總之，對(duì)采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者一定要密切觀察、定期檢查，做好并發(fā)癥的全面預(yù)防工作，對(duì)出現(xiàn)的并發(fā)癥及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療，才能減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高LC 手術(shù)臨床療效。

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編輯/哈濤