微創(chuàng)技術(shù)在困難子宮全切除術(shù)中的臨床應(yīng)用

隨著婦科腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證逐步擴(kuò)大。然而，對(duì)于一些困難、復(fù)雜的子宮切除是否也可用腹腔鏡手術(shù)來完成，仍存在一定爭議。我院對(duì)78例子宮內(nèi)膜異位癥、巨大或困難子宮肌瘤、有腹部手術(shù)史患者行腹腔鏡手術(shù)，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者年齡38～51歲，平均45.7歲。78例患者中， 40例巨大、困難子宮肌瘤，其中宮頸肌瘤2例，巨大闊韌帶內(nèi)肌瘤5例，宮體肌瘤33例（子宮>12孕周）；子宮內(nèi)膜異位癥12例，子宮腺肌癥合并一側(cè)或雙側(cè)巧克力囊腫，其中子宮直腸窩粘連封閉者5例；有腹部手術(shù)史35例。所有病例術(shù)前確診為子宮肌瘤或子宮內(nèi)膜異位癥，均行宮頸刮片及宮腔鏡檢查或診刮排除宮頸及子宮內(nèi)膜惡性病變。

1.2手術(shù)方法 患者全部采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，取膀胱截石位，留置導(dǎo)尿管，根據(jù)子宮的大小，置鏡切口經(jīng)臍下緣、臍上緣或臍上3～5cm，建立氣腹后，插入光學(xué)視管，選擇左下腹兩個(gè)、右下腹一個(gè)為穿刺點(diǎn)，置入相應(yīng)手術(shù)器械，經(jīng)陰道置入舉宮器以擺動(dòng)子宮，先游離、鈦夾夾閉子宮動(dòng)脈，利用電凝或超聲刀將雙側(cè)子宮圓韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶凝固并切斷（如需切除附件則切斷骨盆漏斗韌帶），然后凝固切斷雙側(cè)闊韌帶至膀胱腹膜返折處（子宮血管上方）。打開膀胱腹膜返折，推下膀胱， 靠近子宮壁切斷子宮血管，再鈍性分離子宮直腸窩粘連，減少出血，用超聲刀切斷主韌帶后，利用舉宮器將前穹窿頂起，用超聲刀切開陰道前壁及兩側(cè)壁，最后將子宮頸頂起，用超聲刀貼著宮頸后方將陰道后壁及子宮骶骨韌帶逆行切斷，將宮頸完整切除，自陰道取出子宮。陰道內(nèi)縫合陰道壁斷端，鏡下將兩側(cè)主骶韌帶斷端與盆底腹膜縫合在一起，檢查創(chuàng)面無出血后結(jié)束手術(shù)。腹腔放置引流管，24～48h后取出。

2結(jié)果

78例患者全部行腹腔鏡下子宮全切除術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間（100.5±33.6）min，術(shù)中出血量平均（218.6±65.8）ml，術(shù)后常規(guī)測量體溫為37.8～39.2℃，術(shù)后3～8d恢復(fù)正常，術(shù)后留置尿管24～48h，尿液清亮，拔管后均能自解小便；術(shù)后2～3d肛門排氣，術(shù)后平均住院時(shí)間 （6.1±1.8）d，無輸尿管、膀胱、直腸等臟器損傷的并發(fā)癥。

3討論

腹腔鏡子宮全切除術(shù)因腹部切口小，腹腔干擾小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)深得婦產(chǎn)科醫(yī)師和患者青睞。但如果在手術(shù)過程中遇到宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、腹盆腔嚴(yán)重粘連等患者，要行腹腔鏡子宮全切術(shù)就有一定難度。在腹腔鏡子宮切除術(shù)開展初期，往往因?yàn)榕枨徽尺B致手術(shù)操作困難或引起臟器損傷等術(shù)中并發(fā)癥而中轉(zhuǎn)開腹。隨著手術(shù)操作技術(shù)的熟練及腹腔鏡設(shè)備的改進(jìn)，許多既往不能用腹腔鏡完成的手術(shù)也可進(jìn)行并取得了良好效果。

子宮越大，腹腔鏡手術(shù)時(shí)視野的暴露就越困難，超過孕12w大小的子宮行腹腔鏡術(shù)時(shí)視眼的暴露是手術(shù)的關(guān)鍵。如按常規(guī)在臍部放置腹腔鏡鏡頭和在下腹部放置操作套管，手術(shù)視眼的暴露往往比較困難。這時(shí)應(yīng)選擇在臍上較高的位置放置鏡頭，操作套管亦應(yīng)放置在較平常手術(shù)高的位置，這樣就可充分暴露手術(shù)視眼。巨大子宮肌瘤斷子宮動(dòng)脈后先旋切大部肌瘤，可以大大降低腹腔鏡下處理主、骶韌帶難度，同時(shí)使宮體經(jīng)陰道取出容易，縮短手術(shù)時(shí)間[1]。

術(shù)中出血多是腹腔鏡下困難子宮切除的重要原因，多見于嚴(yán)重盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的患者，子宮后壁下段常與直腸之間致密粘連，我們采用先分離、切斷子宮血管后再分離粘連的方法，減少了子宮后壁創(chuàng)面出血，使術(shù)野清晰，有利于手術(shù)進(jìn)行及避免腸管的損傷[2]。對(duì)于闊韌帶肌瘤及宮頸肌瘤的處理，與開腹手術(shù)一樣[3]，先切斷子宮血管，阻斷血流， 切開包膜應(yīng)避開血管，盡量靠近子宮或?qū)m頸并深達(dá)瘤體，在包膜內(nèi)鈍性分離肌瘤從而減少副損傷及出血的發(fā)生，再行子宮全切除，位于陰道直腸隔的瘤腔一般出血不明顯，只需把腫瘤包膜與陰道壁斷端縫合在一起就可起到止血作用。

副損傷是阻礙腹腔鏡手術(shù)的重要因素之一。我們手術(shù)操作有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①在切斷子宮骶骨韌帶時(shí)采用逆向切斷的方法，在宮頸后方自下向上逆行切斷陰道壁及子宮骶骨韌帶，可避免直腸前壁的損傷。②子宮內(nèi)膜異位癥患者的宮旁組織因炎癥而增厚、攣縮，常使輸尿管變形移位，分離粘連時(shí)要緊靠子宮進(jìn)行，這樣可避免損傷輸尿管。必要時(shí)術(shù)前術(shù)中放置輸尿管導(dǎo)管，避免盲目鉗夾，分清解剖層次，電凝遵循\"小功率、短時(shí)間、輕接觸\"原則[4，5]。③子宮下段剖腹產(chǎn)患者往往因手術(shù)而導(dǎo)致膀胱腹膜返折處解剖不清，如不注意很容易損傷膀胱，造成膀胱穿孔。我們體會(huì)到，曾行子宮下段剖腹產(chǎn)的患者，疤痕形成只在原手術(shù)切口處，膀胱與子宮頸之間并沒有致密粘連形成，如果在手術(shù)時(shí)先將疤痕切開，有可能引起較多出血或因解剖不清而損傷膀胱。因此，分離闊韌帶前后葉腹膜后，在膀胱側(cè)窩處分離膀胱與宮頸旁間隙，進(jìn)而將膀胱與宮頸分開，最后再將腹膜返折處疤痕切斷，可明顯減少出血并避免膀胱損傷。術(shù)時(shí)在膀胱內(nèi)注入生理鹽水使膀胱脹起，有助于判斷膀胱與子宮頸的關(guān)系及識(shí)別分離界限，避免損傷或及時(shí)發(fā)現(xiàn)膀胱損傷穿孔。④闊韌帶肌瘤在生長過程中可引起盆腔血管走行變位，并將輸尿管推向肌瘤外側(cè)與盆壁之間，其血供仍來自與子宮相連的瘤蒂處，在處理闊韌帶肌瘤時(shí)，往往在離斷附件后將闊韌帶前后葉腹膜打開，直達(dá)肌瘤表面，然后緊貼肌瘤表面將包膜分離并推開，與此同時(shí)也將輸尿管推開，避免損傷。⑤消失的陶氏腔分離：陶氏腔的完全消失是重度子宮內(nèi)膜異位癥的主要病變之一。由于復(fù)雜子宮內(nèi)膜異位癥的病灶常侵犯輸尿管、腸管，使用單極電刀分離時(shí)往往難以掌握深淺，容易引起并發(fā)癥。雙極電凝頭在分離陶氏腔時(shí)，具有安全、高效等優(yōu)點(diǎn)，成為手術(shù)的首選方法[6]。操作要點(diǎn)是電凝時(shí)使電凝頭與子宮之間保持一定角度，對(duì)準(zhǔn)子宮后壁方向燒灼，并且邊燒灼邊將直腸向下方推移，多數(shù)情況下會(huì)順利將粘連分開，但分離過程中，雙極電凝頭不可直接對(duì)著壁薄臟器如腸管、膀胱等進(jìn)行燒灼。

總之，一個(gè)復(fù)雜的腹腔鏡子宮全切，必須在術(shù)者良好的操作技能及具備良好的儀器設(shè)備的前提下才能完成，手術(shù)過程要沉著、冷靜，操作準(zhǔn)確無誤，術(shù)者要掌握正確的解剖關(guān)系，手術(shù)過程中密切注意膀胱、輸尿管走行變化，避免損傷。

編輯/丁一