全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與開放式無張力疝修補(bǔ)治療成人腹股溝疝的對比性研究

摘要：目的 經(jīng)全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)的開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)的比對，探討、總結(jié)全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)及手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥。方法 歸納、總結(jié)、隨訪全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)患者42例，同期、同一手術(shù)者開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)患者40例，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率。結(jié)果 全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥均明顯低于開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)組（P<0.05）；全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療費(fèi)用明顯高于開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)組（P>0.05）。手術(shù)后兩組患者隨訪均值為12個(gè)月（7～24個(gè)月），無復(fù)發(fā)。結(jié)論 與傳統(tǒng)的開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)相比較，全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)具有住院時(shí)間短、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也具有手術(shù)技術(shù)要求高、費(fèi)用高等不足。

關(guān)鍵詞：腹膜外；腹腔鏡；疝修補(bǔ)術(shù)；無張力

疝修補(bǔ)術(shù)是外科經(jīng)典術(shù)式之一，腹股溝疝是常見病和多發(fā)病。手術(shù)醫(yī)生充分認(rèn)識到當(dāng)前補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后的三個(gè)主要問題：感染、慢性疼痛和復(fù)發(fā)。自1993年由美國學(xué)者M(jìn)cKeman和Laws首先報(bào)道了全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)TEP術(shù)式，使腹膜前間隙疝修補(bǔ)成為最完美的修補(bǔ)原理。本文探討了全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)及手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)42例，男性31例，女性11例，平均年齡52歲（33～83歲），單側(cè)39例，雙側(cè)3例，斜疝33例，直疝9例，合并前列腺增生患者6例。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組2012年5月《成人腹股溝疝診療指南》分型：I型疝7例、II型疝30例、III型疝5例。開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)40例，男性35例，女性5例，平均年齡55歲（36～71歲），單側(cè)38例，雙側(cè)2例，斜疝33例，直疝7例，合并前列腺增生患者8例。I型疝5例、II型疝26例、III型疝9例。所有患者均為初發(fā)疝，無腹部手術(shù)、外傷史，無心肺功能障礙，ASA評級均在II級以上。

1.2方法 42例全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)采用全麻，留置尿管。于臍下行15mm直切口，分離腹膜外間隙，置入10mm Trocar，置入腹腔鏡，縫合皮膚防止漏氣，同時(shí)固定Trocar，于臍與恥骨聯(lián)合中上、中下1/3處各穿刺留置5mm Trocar，腹腔鏡直視下分離腹膜外間隙上至弓狀下緣上2cm、下至Cooper韌帶、內(nèi)至恥骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)少許、外至髖前上棘，顯露恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶、腹壁下血管、精索，判斷疝的類型，游離疝囊，充分還納（如疝囊過大，可于疝囊頸部離斷疝囊）。以疝內(nèi)環(huán)處為中心平整、無卷曲放置補(bǔ)片（補(bǔ)片不固定），退出Trocar，3-0可吸收線皮內(nèi)縫合切口。切口部封閉止痛，術(shù)后術(shù)區(qū)壓沙袋6h，無抗生素使用。

40例開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)采用硬膜外麻醉，取腹股溝斜切口，長約3～5cm，顯露疝囊和精索，打開精索內(nèi)筋膜，分離疝囊和精索，游離疝囊至內(nèi)環(huán)口，還納疝囊（較大疝囊可橫斷，遠(yuǎn)端礦置，近端縫閉），修補(bǔ)疝環(huán)處腹橫筋膜，將平片置于聯(lián)合腱與腹股溝韌帶間，精索自補(bǔ)片孔處穿出，縫線固定補(bǔ)片，縫合切口。術(shù)后術(shù)區(qū)壓沙袋6h，無抗生素使用。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 平均術(shù)為t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用χ2檢驗(yàn)處理。

2 結(jié)果

兩組病例經(jīng)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)較開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時(shí)間短、平均住院天數(shù)短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生少，但住院費(fèi)用明顯增加。術(shù)后隨訪均無復(fù)發(fā)病例，見表1。

3 討論

腹股溝疝是腹股溝區(qū)域的腹外疝，唯一可治愈方法是手術(shù)，手術(shù)方式選擇，應(yīng)依患者具體情況及術(shù)者技能以選擇。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組2012年5月完成《成人腹股溝疝診療指南》。發(fā)布成人腹股溝疝治療流程，成為中國醫(yī)療界標(biāo)準(zhǔn)化診療指南。體現(xiàn)國際疝和腹壁外科紐約會(huì)議上提出的Set standards surgery and medical care。

傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)已過百年的歷史，雖術(shù)式不斷演變，但復(fù)發(fā)率、疼痛、陰囊腫脹等并發(fā)癥仍無明顯改變。術(shù)后5年復(fù)發(fā)率10%～15%，而復(fù)發(fā)性疝術(shù)后復(fù)發(fā)率20%～30%。近年來，傳統(tǒng)的有張力縫合術(shù)式（Bassini術(shù)式等）已被無張力修補(bǔ)所替代（Lichtenstein術(shù)式、Rutkow術(shù)式），復(fù)發(fā)率降到1%～2%[1]，成為腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的主流。無張力疝修補(bǔ)術(shù)分為前、后入路兩種。后入路（poster i or approach）修補(bǔ)又稱腹膜前修補(bǔ)（preper i toneal approach repair of inguinal hernias）直接進(jìn)入腹膜前間隙，修補(bǔ)可用單層網(wǎng)片進(jìn)行修補(bǔ)[4]；前入路修補(bǔ)是指通常的疝修補(bǔ)手術(shù)，須打開腹股溝管，髂腹股溝神經(jīng)分布于術(shù)區(qū)，疝囊結(jié)扎處及補(bǔ)片固定處是受力點(diǎn)所在，非無張力，因此出血、神經(jīng)痛等并發(fā)癥會(huì)發(fā)生。我院兩組數(shù)據(jù)對比結(jié)合王樹聲[2]，陳雙[3]等報(bào)道，后入路進(jìn)行腹股溝疝修補(bǔ)比前入路手術(shù)復(fù)發(fā)率更低，疼痛等并發(fā)癥更少。

經(jīng)我院單中心比對研究，綜合文獻(xiàn)資料[7，8]，歸納、總結(jié)全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)優(yōu)點(diǎn)：①不解剖腹股溝管，避免損傷神經(jīng)和輸精管，術(shù)后疼痛、神經(jīng)感覺異常較開放式手術(shù)減輕；②腹膜前間隙修補(bǔ)覆蓋恥骨肌孔，達(dá)到“全腹股溝區(qū)”增強(qiáng)修復(fù)，更加符合力學(xué)原理，腹膜前間隙疝修補(bǔ)本組對比研究均未隨訪到復(fù)發(fā)患者，文獻(xiàn)報(bào)道與開放式無張力手術(shù)復(fù)發(fā)率相近，但低于傳統(tǒng)有張力手術(shù)；③腹膜前修補(bǔ)補(bǔ)片位置深，術(shù)后異物感、牽拉感更少，術(shù)后恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間較開放式手術(shù)縮短；④補(bǔ)片位于腹膜前受腹內(nèi)壓的作用對腹內(nèi)壁起著支撐作用，并快速與穿過補(bǔ)片的結(jié)締組織粘合，加固腹股溝區(qū)后壁。⑤治療雙側(cè)疝無須另加切口；⑥治療復(fù)發(fā)疝時(shí)可避開原手術(shù)徑路；⑦腹膜前入路，無腹腔干擾及腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生；⑧當(dāng)復(fù)發(fā)疝修補(bǔ)材料難以取出時(shí)，可以礦置，同樣可獲滿意效果；⑨直視下操作，手術(shù)安全系數(shù)高，無需縫合補(bǔ)片。

我院本組數(shù)據(jù)中手術(shù)時(shí)間出現(xiàn)初始明顯長于中后期，學(xué)習(xí)曲線近6個(gè)月。TEP手術(shù)的適應(yīng)癥較寬，包括直疝、斜疝、股疝、閉孔疝和復(fù)發(fā)疝。對于復(fù)發(fā)疝，由于第一次修補(bǔ)術(shù)絕大多數(shù)為前入路，再次手術(shù)如果選擇后入路，因?yàn)榻馄是宄菀自S多，并發(fā)癥也會(huì)相應(yīng)較少許多。

全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)禁忌癥有青年未生育男性及生育期男性；特別消瘦的患者；前列腺手術(shù)、闌尾手術(shù)、股血管搭橋手術(shù)及其它下腹部手術(shù)病史患者。

4 結(jié)論

TEP與開放式無張力疝修補(bǔ)治療成人腹股溝疝相對比，全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)最佳條件是術(shù)者對這些手術(shù)有豐富經(jīng)驗(yàn)（2009年EHS指南Grade A），單單考慮慢性疼痛（2009年EHS指南Grade A）、重視術(shù)后快速康復(fù)者（2009年EHS指南Grade A）、就業(yè)者，尤其雙側(cè)疝，社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)（2009年EHS指南Grade A）患者優(yōu)先選擇。TEP術(shù)符合腹股溝疝的解剖特點(diǎn)及個(gè)體化、微創(chuàng)化的手術(shù)原則，創(chuàng)傷小、術(shù)后舒適、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)；但同時(shí)具有有診療費(fèi)用高、器械及學(xué)習(xí)曲線長等不足。

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編輯/趙恒德