淺談乙肝肝硬化的診斷及治療的發(fā)展

摘要：肝硬化是各種臨床肝病發(fā)展到最后階段臨床期末綜合癥，乙肝肝硬化無(wú)疑是最廣泛最重要的因素，本文主要將就乙肝肝硬化治療談?wù)勛罱乃悸钒l(fā)展。

關(guān)鍵詞：抗乙型肝炎病毒；肝硬化；治療

肝硬化，是各種臨床肝病發(fā)展到最后階段臨床期末綜合癥。在我國(guó)，乙肝肝硬化無(wú)疑是最廣泛最重要的因素，每年約有100萬(wàn)死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝癌，因肝硬化病程進(jìn)行性發(fā)展，五年生存率低，多數(shù)因各種并發(fā)癥或肝功能衰竭而死亡?！稖\談乙肝肝硬化的診斷及治療的發(fā)展》（第一版）已于2010年9月中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二次全國(guó)肝纖維化、肝硬化學(xué)術(shù)會(huì)議交流發(fā)表，“乙肝肝硬化的診斷及分期”這里不再累述，近幾年來(lái)，隨著乙肝抗病毒治療廣泛開(kāi)展，面臨的問(wèn)題也層出不窮，本文主要將就乙肝肝硬化治療談?wù)勛罱乃悸钒l(fā)展。

2010年《慢性乙肝防治指南》中明確指出：最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，盡可能的逆轉(zhuǎn)肝硬化的進(jìn)程，阻止肝纖維化的發(fā)展，盡可能的延長(zhǎng)肝功能代償期，預(yù)防并發(fā)癥。

1 對(duì)活動(dòng)性肝硬化肝功能代償期患者，應(yīng)盡早行抗病毒治療及護(hù)肝、抗肝纖維化治療。

延緩疾病進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)及HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，治療目標(biāo)是延緩和降低肝功能夫代償和HCC的發(fā)生，盡可能的逆轉(zhuǎn)肝硬化的進(jìn)程?？共《局委熕幬镆愿蓴_素或核苷類(lèi)似物（如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定）為主。其中，針對(duì)不同個(gè)體選擇不同的藥物，某種程度上能改變患者的預(yù)后。如拉米夫定由于五年耐藥情況較普遍，拉米夫定臨床應(yīng)用日漸減少，如同替比夫定安全性好，不會(huì)致胎兒畸形，適合年輕女性患者懷孕期前、懷孕期中、懷孕期后的抗病毒治療，產(chǎn)后及時(shí)換用（阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定）耐藥率低的藥物抗病毒治療。阿德福韋酯經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的廣泛應(yīng)用，會(huì)導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降及腎臟損害，不適用用于誘發(fā)各種疾病發(fā)展誘發(fā)腎功能衰竭基礎(chǔ)疾病患者，如高血壓、糖尿病、蛋白尿及腎輸尿管結(jié)石患者，以及腫瘤化療誘發(fā)腎臟損害、老年（65歲）患者。由于價(jià)格適中，廣泛適合年輕且不接受干擾素抗病毒治療患者。恩替卡韋、替比夫定由于副作用小，耐藥率低，將會(huì)是未來(lái)抗病毒治療的一線用藥，但價(jià)格高，超越了我國(guó)廣大經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較差廣大乙肝患者經(jīng)濟(jì)承受能力。

對(duì)于廣大活動(dòng)性肝硬化（乙肝、丙肝）代償期、肝纖維化患者：①無(wú)脾功能亢進(jìn)，RBC、WBC、PLT在正常泛圍可行抗病毒患者，盡可能選用干擾素。臨床資料表明：干擾素治療代償期乙型肝炎、丙型肝炎肝硬化患者時(shí)，肝功能失代償?shù)陌l(fā)生率<1%。盡管臨床上很多人認(rèn)為可誘發(fā)肝功能失代償或肝細(xì)胞的損害，但多數(shù)資料表明：干擾素某種程度上逆轉(zhuǎn)肝硬化進(jìn)程，肝組織細(xì)胞學(xué)明顯改善，門(mén)靜脈、脾臟、食道胃底靜脈曲張、脾靜脈、總膽紅素、間接膽紅素部分恢復(fù)正常。患者的生活質(zhì)量明顯提高。我們認(rèn)為干擾素是能短期逆轉(zhuǎn)病程有效的抗病毒治療藥物。因此，對(duì)符合干擾素治療指標(biāo)的應(yīng)盡可能的用干擾素抗病毒治療。對(duì)符合干擾素治療指標(biāo)的但對(duì)干擾素?zé)o應(yīng)答或部分應(yīng)答患者才可選擇口服核苷類(lèi)似物治療。同時(shí)因干擾素治療經(jīng)規(guī)范治療。療程短，治療可達(dá)到病情待續(xù)穩(wěn)定的目的，避免了核苷類(lèi)似物長(zhǎng)期治療過(guò)程中可能出現(xiàn)副反應(yīng)。定期復(fù)查肝功能及彩超、HBV-DNA、HCV-RNA、甲胎球蛋白等。當(dāng)然，在選擇藥物時(shí)，盡可能選擇價(jià)格合理，不易耐藥變異的藥物為主。對(duì)干擾素治療無(wú)應(yīng)答及應(yīng)答后再次病毒復(fù)制的患者也應(yīng)選擇核苷類(lèi)似物治療。干擾素治療的相對(duì)、絕對(duì)禁忌證均需口服核苷類(lèi)似物抗病毒治療。②對(duì)伴有脾功能亢進(jìn)，WBC、RBC、PLT偏低患者長(zhǎng)期口服核苷類(lèi)似物（如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定）治療。藥物的選擇應(yīng)依據(jù)患者病情的基礎(chǔ)情況、身體的基礎(chǔ)情況作出合理及合乎患者經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力的選擇。同時(shí)定期得查肝功能及彩超、HBV-DNA、HCV-RNA、甲胎球蛋白，確保治療有效。脾功能亢進(jìn)者，多伴有食道、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血，及低蛋白血癥、腹腔積液。容易并發(fā)消化道大出血及相關(guān)并發(fā)如肝性腦病而死亡。傳統(tǒng)的脾切除手術(shù)加食道、胃底靜脈僅能避免消化道大出血，不能延緩疾病的進(jìn)程，且脾切除后T細(xì)胞、B細(xì)胞發(fā)育障礙，感染的風(fēng)險(xiǎn)及腫瘤增加的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高。我們不主張行傳統(tǒng)手術(shù)脾切除術(shù)，而由于現(xiàn)代微血管栓塞技術(shù)的進(jìn)步，主張行脾部分栓塞及曲張食道、胃底靜脈栓塞，在此基礎(chǔ)上長(zhǎng)期口服核苷類(lèi)似物（如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定）治療及抗肝纖維化及利尿、輸?shù)鞍椎然A(chǔ)治療。在治療過(guò)程中，不可避免出現(xiàn)病毒耐藥和變異的情況，在選擇抗病毒治療藥物有效的基礎(chǔ)上應(yīng)定期檢測(cè)HBV-DNA，出現(xiàn)耐藥，及時(shí)調(diào)整用藥。定期得查肝臟彩超及甲胎球蛋白，由于對(duì)于原發(fā)性肝癌目前治療手段較多，仍可有效延長(zhǎng)患者生命的可能。核苷類(lèi)似物治療活動(dòng)性肝硬化時(shí)，大部分患者肝炎可趨于靜止，肝功能正常，但肝臟組織細(xì)胞學(xué)改善不直觀，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間改造或重塑，部分組織結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，延長(zhǎng)生命預(yù)期。

2 對(duì)活動(dòng)性肝硬化肝功能失代償期患者，在傳統(tǒng)治療肝硬化的基礎(chǔ)上，可口服核苷類(lèi)似物治療。

肝硬化肝功能失代償期患者，多因肝炎活動(dòng)而誘發(fā)肝衰竭而死亡。短期口服核苷類(lèi)似物，見(jiàn)效較慢，難以達(dá)到控制HBV-DNA的目的，短期內(nèi)不能控制和逆轉(zhuǎn)病程，因此療效較差。因此，早期口服強(qiáng)效核苷類(lèi)似物如（恩替卡韋、替比夫定）若能控制HBV-DNA，讓活動(dòng)性肝硬化肝炎快速趨于靜止，肝硬化可以延緩病程，可明顯延長(zhǎng)生命預(yù)期。當(dāng)然，傳統(tǒng)肝硬化治療是基礎(chǔ)。預(yù)防肝硬化并發(fā)癥是關(guān)鍵。

3 靜止性肝硬化代償期和靜止性肝硬化失代償期，根據(jù)不同情況不同治療。

前者，因目前缺乏明確有效的抗肝纖維化藥物，而抗病毒治療是抗肝纖維化及病情趨于穩(wěn)定的基礎(chǔ)。對(duì)HBV-DNA陽(yáng)性，HBeAg陽(yáng)性仍以抗病毒治療為主；選擇藥物原則如上所述，若HBV-DNA陰性，HBeAg陰性，因ALT AST正常，仍以臨床觀察為主，定期復(fù)查HBV-DNA、B超，ALT AST，出現(xiàn)異常及時(shí)治療。肝硬化代償期、靜止性肝硬化失代償期治療過(guò)程中，應(yīng)定期行肝臟彩超及甲胎球蛋白，時(shí)刻預(yù)防原發(fā)性肝癌的出現(xiàn)，原發(fā)性肝癌出現(xiàn)后依據(jù)病情，彩取多種綜合治療手段，切除腫瘤病灶預(yù)防各種并發(fā)癥。若能有效防止肝炎的反復(fù)活動(dòng)發(fā)生，有效預(yù)防各種并發(fā)癥，就能延長(zhǎng)生命預(yù)期限，提高五年存活率。

總的來(lái)說(shuō)，確保抗病毒治療有效的基礎(chǔ)上綜合治療，盡快的讓AST ALT恢復(fù)正常，盡可能的讓患者早期由活動(dòng)性肝硬化轉(zhuǎn)變?yōu)殪o止性肝硬化，延緩和阻止肝臟失代償、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，盡可能的逆轉(zhuǎn)肝硬化的進(jìn)程，阻止肝纖維化的發(fā)展，盡可能的延長(zhǎng)肝功能代償期，預(yù)防并發(fā)癥及HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生。隨著醫(yī)學(xué)各學(xué)科進(jìn)步及抗病毒治療的持續(xù)廣泛臨床應(yīng)用。

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編輯/倪冰冰